肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南重点总结2026

肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南重点总结2026《肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南（2025版）》由多学会联合制定，旨在规范肝切除术围手术期（术前、术中、术后）多学科协作管理，降低手术死亡率（目前已降至5%以下）和并发症发生率（15%~50%），提升手术安全性与疗效。指南涵盖术前评估（体能、营养、心理、基础肝病等）、术中管理（麻醉监测、血流控制、损伤感染控制等）、术后康复（监护、并发症处理、ERAS措施应用）三大核心模块，采用GRADE分级标准给出推荐意见，适用于外科、麻醉、影像等相关临床专业人员，同时融入加速康复（ERAS）理念，强调个体化与精细化管理。概述指南定位：由国际肝胆胰协会中国分会等联合制定，基于循证医学证据与临床实践，替代2017版专家共识，为肝切除术围手术期多学科管理提供规范。核心数据：目前肝切除术手术死亡率<5%，但并发症发生率15%~50%，指南聚焦降低并发症、提升安全性与疗效。适用范围：使用者：外科、麻醉、临床药师、影像诊断等相关专业人员适用人群：接受肝切除术的患者术前管理（一）全身状况评估体能状态：采用ECOG-PS评分，≥2分时手术需慎重（1A）；心肺运动试验可评估手术风险（2B）。营养评估：首选NRS-2002评分表，≥3分需营养支持（1A）；高风险人群（评分>5分等）需推迟手术1~2周干预。心理评估：对不稳定患者筛查（状态-特质焦虑问卷等），焦虑/抑郁患者需干预（2B）；严重精神疾病为手术禁忌。（二）基础肝病与肝癌评估基础肝病：检测HBV-DNA/HCV-RNA，评估肝纤维化（APRI评分>0.5或TE>7.0kPa）、肝硬化（APRI>1.0或TE>12.5kPa）（1A）。肝癌分期：优先推荐CNLC分期（更贴合中国人群），可结合BCLC/TNM分期（1C）。可切除性评估：肝功能：Child-PughC级为禁忌；ALBI评分、MELD评分辅助评估（1A）。储备功能：ICGR15为核心指标，Child-PughA级肝硬化患者ICGR15<10%时，剩余肝体积≥40%（1B）。剩余肝体积：推荐直接/半自动/全自动测量法（2B）；三维可视化技术辅助术前规划（2B）。（三）术前准备要点生活方式干预：戒烟戒酒4~8周，高危人群行呼吸功能锻炼（1A）。基础病处理：HBsAg阳性患者需术前启动并长期抗病毒治疗（1A）；梗阻性黄疸患者必要时术前行胆道引流（PBD）（1B）。液体与饮食：术前6h禁食、2h禁饮，术前1晚及术前2~4h补充碳水化合物饮料（1A/1B）。药物管理：预防性抗菌药物术前0.5~1h静脉给药，手术>3h需追加（1B）；抗血栓药物根据缺血风险调整停药/桥接方案（2B）。（四）多学科协作复杂肝切除术前需组织MDT讨论，覆盖外科、影像、麻醉等专科，明确手术指征与并发症防治方案（1C）。术中管理（一）麻醉管理监测：常规监测+有创动脉压、中心静脉压、体温监测，必要时麻醉深度/肌松监测（1A）。循环与呼吸：目标导向液体治疗（1A）；低中心静脉压（0~5cmH₂O）减少出血（1A）；肺保护性通气（潮气量6~8ml/kg+PEEP6~10cmH₂O）（1B）。特殊保护：维持核心体温≥36℃（1A）；老年患者行脑保护策略（BIS监测等）（1B）。（二）手术操作与损伤控制切除原则：达到R₀切除标准，尽量保留剩余肝血流完整性（1A）；推荐术中超声/荧光引导精准定位（1A）。血流阻断：常规预置阻断带，方法结合切除范围、肝功能等确定（1B）。肝实质离断：根据肝脏质地、手术方式选择高效器械（超声刀、双极电凝等）（1B）。引流管：常规放置腹腔引流管，监测出血与胆漏（1B）。术后管理（一）早期监护与基础处理血流动力学：维持平均动脉压>80mmHg，优先使用去甲肾上腺素（2C）。镇痛止吐：多模式镇痛（药物+神经阻滞等）（1B）；术前评估PONV风险，联合用药预防（1A）。黏膜保护：术前1d起应用PPI预防应激性病变，优先选择泮托拉唑（2B）。（二）并发症处理与纤维蛋白原应用（专项重点）术后需定期监测凝血功能，当纤维蛋白原<1.5g/L时，推荐输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀，联合血小板（PLT<50×10⁹/L时输注）、新鲜冰冻血浆（PT/APTT/INR>正常上限1.5倍时输注），降低出血风险（2B）。感染：早期抗感染+引流，初始选用广谱抗菌药物（2B）；真菌感染需治疗10~14d。血栓栓塞：术后采用机械+药物预防（1B）；确诊门静脉血栓后快速抗凝（低分子肝素）（2B）。（三）ERAS措施应用早期活动：术后清醒床上活动，第1天可下床（1A）。营养支持：早期经口进食，营养不良者优先肠内营养，不足时补充肠外营养（1A）。引流管管理：腹腔引流管术后3~4d拔除，胃管/尿管早期拔除（1B）。（四）长期管理抗病毒治疗：HBV相关性肝癌术后尽早启动核苷（酸）类似物治疗（1A）；HCV相关性肝癌术后4~6个月启动