本科五年级临床医学专业（儿科学方向）《儿科学》第十四章第2节 儿童糖尿病 教学设计

本科五年级临床医学专业（儿科学方向）《儿科学》第十四章第2节儿童糖尿病教学设计一、课程基本信息【课程名称】儿童糖尿病【授课对象】本科五年级临床医学专业（含儿科方向）学生【课程性质】专业课必修章节【学时安排】2学时（90分钟）【教学资源】教材《儿科学》（第10版，王卫平主编）、多媒体PPT、标准化病人（SP）脚本、胰岛素注射模拟道具、血糖监测模型、动态血糖图谱、中国儿童青少年T1DM诊治指南（2024版）摘要、在线互动平台（如雨课堂）。二、教材与学情分析（一）教材分析本节课内容选自《儿科学》内分泌系统疾病章节。儿童糖尿病与成人糖尿病在病因分型、病理生理、临床表现及治疗管理上存在显著差异，尤其是1型糖尿病（T1DM）占据绝对主导地位，且患儿处于生长发育阶段，使得治疗不仅关乎血糖控制，更涉及营养需求、心理行为发育及家庭社会支持等多个维度。教材以T1DM为重点，详细阐述了其病因（自身免疫）、临床表现（典型“三多一少”及不典型症状）、诊断标准、治疗原则（胰岛素替代治疗、饮食管理、运动治疗、血糖监测及健康教育“五架马车”）及急性并发症（糖尿病酮症酸中毒，DKA）的救治。本章节是连接基础免疫学、病理生理学与临床儿科实践的桥梁，也是未来执业医师考试及儿科住院医师规范化培训的核心内容【重要】【高频考点】。（二）学情分析1.知识储备：学生已完成内科学内分泌章节的学习，对成人糖尿病（主要为T2DM）的病理生理和口服降糖药治疗有初步了解。但儿童糖尿病以T1DM为主，其发病机制、治疗理念（依赖胰岛素而非口服药）和管理目标（保证生长发育）与成人T2DM截然不同。学生可能存在先入为主的“糖尿病=二甲双胍”的思维定势【难点】。2.能力基础：本科五年级学生具备了一定的临床思维能力和文献检索能力，正在进行临床实习轮转，对临床工作有直观感受，但对儿科特殊人群的诊疗特点把握不足，尤其是如何与患儿及家长进行有效沟通、如何制定个体化的综合管理方案，尚缺乏经验。3.学习动机：学生即将面临住院医师规范化培训或研究生入学考试，对临床实战性强、考点集中的内容有强烈的求知欲。儿童糖尿病的急危重症（DKA）处理和长期管理挑战，能激发其探究兴趣。三、教学目标依据布鲁姆教学目标分类法，结合国家执业医师考试大纲及儿科住院医师培养要求，确立以下教学目标：（一）素质目标（思政与文化浸润）1.通过讲述胰岛素发现的历史（如班廷与贝斯特的故事），感悟医学科学家献身人类健康事业的伟大精神，培养医学生的科学精神与人文情怀。2.在讨论患儿长期管理时，引导学生关注患儿及其家庭的心理负担，树立“以患者为中心”、关注生命全周期、健康全过程的服务理念【非常重要】。3.强化循证医学意识，理解指南在规范诊疗行为中的核心作用，培养严谨求实的科学态度。（二）知识目标1.识记：准确复述儿童糖尿病的定义、分型（T1DM、T2DM、特殊类型糖尿病如MODY、新生儿糖尿病）及流行病学特点【基础】。熟记儿童T1DM的典型临床表现及DKA的诊断标准【高频考点】。2.理解：阐释T1DM与T2DM在病因（自身免疫vs.胰岛素抵抗）、病理生理（β细胞破坏vs.相对不足）及治疗原则（必须胰岛素vs.生活方式干预±口服药）上的本质区别【核心】。解释“黎明现象”与“苏木杰效应”的发生机制【难点】。3.应用：能根据血糖数据和临床表现，初步制定T1DM患儿的胰岛素剂量调整方案。能正确解读胰岛素泵及动态血糖监测（CGM）的临床报告【热点】。能模拟开具DKA患儿的液体复苏及胰岛素治疗医嘱。（三）能力目标1.临床思维：通过案例教学，培养学生从临床表现、实验室检查到诊断、鉴别诊断的临床推理能力。2.操作技能：掌握胰岛素笔的正确使用、注射部位轮换规划及末梢血糖监测技术。3.健康教育能力：能运用沟通技巧，模拟向患儿及家长解释糖尿病管理“五架马车”的核心要点，强调家庭管理与心理支持的重要性。四、教学重点与难点（一）教学重点1.儿童1型糖尿病的诊断标准、胰岛素治疗方案（剂量计算、方案选择）及“五架马车”综合管理内容【非常重要】。2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的病理生理、识别、急救处理原则（补液、胰岛素应用、纠正电解质紊乱）【高频考点】【热点】。（二）教学难点1.鉴别诊断：清晰鉴别儿童T1DM、T2DM及单基因糖尿病（如MODY）的临床特征及诊断思路【难点】。强调仅凭临床特征有时难以区分，需引入胰岛自身抗体及基因检测的指征。2.胰岛素剂量调整：如何根据血糖监测结果、饮食、运动及生长发育需求，精细化调整胰岛素剂量，避免低血糖和血糖剧烈波动。3.身心并重管理：理解青春期糖尿病管理的特殊性（激素变化、心理叛逆、体重形象焦虑等），掌握支持患儿平稳过渡到成年期的管理策略。五、教学方法与策略采用BOPPPS教学模型（Bridgein引入，Objective目标，Preassessment前测，ParticipatoryLearning参与式学习，Postassessment后测，Summary总结）与CBL（案例教学法）相结合的方式，辅以翻转课堂理念，实现“以学生为中心”的教学【非常重要】。1.CBL主线：以一例新发T1DM患儿从入院到出院的完整故事为线索，串联所有知识点。选取典型但又有鉴别意义的案例（如：一个看似“胖”的T1DM患儿，以引入T2DM的鉴别）。2.模拟教学：利用胰岛素注射模型和血糖仪，让学生动手实践，将理论知识转化为操作技能。3.小组讨论：将学生分为若干“诊疗小组”，针对案例中的问题（如如何调整夜间胰岛素剂量）进行讨论，并选派代表发言，模拟会诊场景。4.信息技术融合：使用动态血糖图谱（AGP）报告，引导学生解读数据，培养数据驱动的临床决策能力。六、教学实施过程（90分钟）【非常重要】本部分为核心环节，将详细展开每一步骤的教学内容、师生活动及设计意图。（一）导入（Bridgein）与前测（Preassessment）（约8分钟）1.情境创设与导入：⠀⠀播放一段经过剪辑的短视频：一位母亲焦急地抱着一个精神萎靡、呼吸深大的孩子冲入急诊室，孩子已经数日多饮多尿，近两天出现呕吐、腹痛。视频定格在急诊分诊台。⠀⠀教师提问：“如果你是今天值班的儿科医生，你的第一反应是什么？你需要询问哪些关键信息？初步考虑哪些急症？”通过这种高冲击力的急诊场景，迅速抓住学生注意力，激发其对危重症的警觉性，自然引入“儿童糖尿病”最凶险的急性并发症——糖尿病酮症酸中毒（DKA）。2.前测：⠀⠀利用在线互动平台发布3道选择题，快速检测学生已有知识基础。（1）关于儿童糖尿病，最常见的类型是？A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.特殊类型糖尿病D.妊娠期糖尿病（2）下列哪项不是DKA的典型临床表现？A.深大呼吸B.皮肤潮红、干燥C.恶心呕吐D.血压升高（3）确诊糖尿病，随机血糖应大于多少？A.7.0mmol/LB.11.1mmol/LC.6.1mmol/LD.5.6mmol/L⠀⠀通过即时反馈，教师了解学生知识盲区（如常误认为儿童多为T2DM，混淆DKA的脱水体征等），后续讲解可更有针对性。（二）明确目标（Objective）（约2分钟）教师基于前测结果，结合PPT，清晰阐述本节课的学习目标：“通过今天的学习，大家将能够：第一，像侦探一样，根据线索准确识别并诊断儿童T1DM及DKA；第二，像指挥官一样，制定DKA的急救方案；第三，像营养师和心理医生一样，为患儿家庭绘制一幅‘五架马车’并行的长期管理蓝图。”（三）参与式学习（ParticipatoryLearning）（约65分钟）1.第一幕：急诊室的诊断与鉴别（约20分钟）【基础】【高频考点】（1）案例展开1（CBL）：展示导入环节患儿的详细病史和体格检查结果。1.患儿，女，7岁。主诉“多饮、多尿、消瘦1周，呕吐伴精神萎靡1天”。查体：T36.8℃，P130次/分，R35次/分，BP85/50mmHg。体重20kg。神志模糊，皮肤黏膜干燥，眼窝凹陷，口唇樱红，呼吸深大，有烂苹果味。腹部软，无压痛。（2）小组讨论：教师引导学生结合病史和体征，列出初步诊断及鉴别诊断。2.引导性问题：“患儿最可能的诊断是什么？需要与哪些疾病鉴别？”学生可能回答糖尿病，但需进一步引导：是T1DM还是T2DM？或者是其他急腹症（因为患儿有呕吐）？（3）教师精讲与知识点整合：3.诊断标准：结合患儿血糖结果（假设急查血糖为28mmol/L，尿酮体+++），再次强化糖尿病诊断标准（任意时间血糖≥11.1mmol/L，或空腹≥7.0mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L）。4.DKA诊断：详细解析DKA的诊断三联征（高血糖、酮症、酸中毒）。结合本例，讲解酸中毒的代偿性呼吸（Kussmaul呼吸）机制及临床意义。5.鉴别诊断（突破难点）：通过对比表格形式，精讲T1DM与T2DM、MODY的鉴别要点【难点】。1.6.T1DMvsT2DM：强调T1DM多消瘦、起病急、有自发酮症倾向、胰岛自身抗体（ICA、GAD等）阳性、C肽极低；T2DM多肥胖、起病隐匿、家族史明显、黑棘皮体征、C肽正常或升高。2.7.引入特殊类型：简要介绍MODY（青少年的成人起病型糖尿病）的临床特征（三代内常染色体显性遗传，非肥胖，非胰岛素依赖，如MODY2、MODY3的临床特点），并指出基因检测是金标准【热点】。抛出问题：“对于这个消瘦、起病急的7岁女孩，虽然T1DM可能性最大，但什么时候需要考虑做基因检测？”（如有新生儿期糖尿病史、有特殊综合征表现、或有极强家族史时），培养学生的鉴别诊断意识。8.急症处理原则（初步）：基于DKA诊断，引出核心急救原则：补液、胰岛素、纠正电解质紊乱、寻找诱因。2.第二幕：DKA的精细化救治（约20分钟）【非常重要】【高频考点】（1）模拟医嘱：基于患儿的体重（20kg）和脱水程度（估算中度脱水，约7%），教师引导学生分组计算并开出初始补液医嘱。1.计算题：患儿20kg，估算累计损失量=20kg×0.07=1.4L。补液原则：先快后慢、见尿补钾。第一个24小时总液量=累计损失量+生理维持量。前810小时输入半量加生理维持量的1/3。（2）角色扮演与纠错：教师扮演上级医师，审阅学生开出的医嘱，并故意设置常见陷阱。2.陷阱1：“立即静脉推注胰岛素”。教师追问：“这样处理对不对？为什么？”引导学生回顾病理生理：DKA时胰岛素绝对缺乏，但快速降糖会导致血浆渗透压急剧变化，诱发脑水肿。正确的做法是：小剂量胰岛素静脉持续滴注，0.1U/kg/h。3.陷阱2：“等血钾报告出来再补钾”。教师指出严重性：DKA患儿尽管总体钾丢失，但酸中毒时血钾可能正常甚至偏高。然而随着补液和胰岛素治疗，血钾会迅速下降。因此，在确认患儿有尿后，即使血钾报告未出，也应在液体中加入钾盐（通常为40mmol/L），预防低钾血症【难点】。（3）升华讲解：教师结合最新的ISPAD指南或中国指南，讲解DKA治疗中最重要的并发症——脑水肿的早期识别（头痛、心率减慢、血压升高、意识状态恶化）和处理（甘露醇或高渗盐水），将知识点提升至危重症救治的高级层面。3.第三幕：稳定期的“五架马车”长期管理（约15分钟）【核心】【基础】（1）情景转换：PPT画面从急诊室切换到温馨的糖尿病教育室。患儿经过3天抢救，病情稳定，转入普通病房。下一步的核心任务从救治转为教育。（2）案例展开2（延续性）：患儿血糖平稳，但仍需胰岛素治疗。教师提出：“现在，患儿及家长最需要的是什么？”引导出“教育”的重要性。（3）系统梳理“五架马车”：教师不是照本宣科，而是将“五架马车”置于儿童生长发育的背景下进行阐述。1.胰岛素治疗：讲解儿童常用的胰岛素方案（基础餐时方案，即“三短一长”），并结合CGM图谱（AGP报告）讲解如何解读血糖波动趋势，如何根据餐前血糖和进食量调整餐时胰岛素剂量【热点】。展示胰岛素注射部位轮换图，强调避免脂肪增生的重要性。2.饮食管理：区别于成人“控制饮食”，儿童强调的是“营养均衡、保证生长”。讲解碳水化合物计数法的基本原理，让家长和孩子学会灵活配餐，而不是机械地禁食。3.运动治疗：强调运动的益处（增加胰岛素敏感性），但也需警惕运动后迟发性低血糖的风险，教育学生如何指导家长进行运动前后的血糖监测和加餐。4.血糖监测：对比传统指尖血糖与CGM的优劣，介绍目标范围内时间（TIR，TimeinRange）这一新指标，引导学生在临床中更关注TIR而非单纯看几个点的血糖值。5.健康教育（心理支持）：这是儿童糖尿病的灵魂【非常重要】。教师通过分享真实的临床故事（如患儿因担心被同学嘲笑而拒绝在学校注射胰岛素，导致血糖飙升），引导学生关注患儿的心理状态，讨论如何通过同伴支持、设立“糖尿病夏令营”等方式，帮助患儿树立信心，实现正常的校园生活和社交。4.第四幕：特殊时期的挑战——出院准备与青春期过渡（约10分钟）【热点】（1）案例展开3（进阶）：时间快进到5年后，患儿进入青春期，因血糖控制不佳再次就诊。HbA1c高达9.5%。家长抱怨孩子不听话，偷吃零食，偷偷减少胰岛素注射。（2）分组辩论/研讨：将学生分为“家长支持组”和“患儿理解组”，分别从不同视角探讨青春期血糖失控的原因。1.家长组观点：孩子叛逆、不懂事、不爱惜身体。2.患儿组观点：学业压力大、不想和别人不一样、害怕体重增加、对未来的迷茫。（3）教师总结与升华：教师引导双方看到问题的本质：青春期生理上（生长激素、性激素分泌增加，导致胰岛素抵抗加重）和心理上（寻求独立、自我认同、同伴压力）的巨大变化，共同导致管理困难。提出“过渡期管理”的概念，强调医疗团队的角色应从“指令者”转变为“支持者和伙伴”，帮助患儿逐步从家长管理过渡到自我管理，建立与成人医疗体系的衔接【非常重要】。介绍国际上倡导的“结构化教育”和“同伴支持”项目在此阶段的应用价值。（四）后测（Postassessment）（约3分钟）发布一道综合性案例题：描述一个8岁肥胖儿童，近期出现多饮多尿，无酮症酸中毒，有T2DM家族史，GAD抗体阴性，C肽偏高。要求学生给出初步诊断及下一步处理原则。通过后测，检验学生是否真正掌握了T1DM与T2DM的鉴别诊断，并能制定初步管理方案。（五）总结与拓展（Summary）（约2分钟）教师用思维导图的方式，快速回顾本节课核心知识点：从急诊DKA的识别与救治，到稳定期“五架马车”的综合管理，再到青春期过渡的特殊挑战。强调儿童糖尿病管理是一个漫长、动态、且充满人文关怀的过程。最后，推荐学生课后查阅最新的《儿童青少年1型糖尿病自我管理教育与支持专家共识（2026版）》5及相关学术资源9，关注学科前沿，如免疫疗法（teplizumab）在延缓T1DM发病中的应用前景39，激发学生持续探究的兴趣。七、板书设计采用左侧系统性提纲、右侧动态补充的布局。左侧（固定）：1.一、儿童糖尿病概述2.1.3.分型：T1DM（主要）、T2DM、MODY等4.1.5.诊断标准6.二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）7.1.8.诊断：高血糖+酮症+酸中毒9.1.10.治疗原则：补液、小剂量胰岛素、纠正电解质（K+）、防脑水肿11.三、长期管理：“五架马车”12.1.13