【1070】脑损伤的诊治

颅脑损伤craniocerebralinjury外科学医学生文献学习第四节|脑损伤一、总体概述脑损伤是颅脑损伤中最严重的类型。按损伤发生时序与机制划分原发性脑损伤：外力作用头部即刻发生，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤（DAI）。继发性脑损伤：受伤一段时间后继发出现，包括脑水肿、脑肿胀、颅内血肿。按脑组织是否与外界相通划分闭合性脑损伤：脑组织未和外界相通。开放性脑损伤：脑组织与外界相通。二、发生机制三大基本致伤因素颅骨内陷、回弹或骨折，直接损伤脑组织，损伤多位于着力点。头部受力后脑与颅骨产生相对运动，可造成着力点损伤及对冲伤。脑组织自身受压、变形、扭曲引发损伤。不同损伤类型的机制特点加速性损伤：以第一种因素为主。减速性损伤：三种因素共同作用，脑与颅骨相对运动造成的损伤更常见、更严重。损伤好发部位颅前窝、颅中窝底骨面凹凸不平，枕骨内面、小脑幕表面相对光滑。减速性损伤无论着力点在枕部或额部，损伤多集中于额叶、颞叶前部及底面。三、分类总结12原发性脑损伤：受伤瞬间即刻出现。继发性脑损伤：伤后一段时间逐渐出现。按发生时间&机制闭合性脑损伤：脑组织无外界交通。开放性脑损伤：脑组织与外界相通。按是否与外界相通脑震荡概述脑震荡属于轻型脑损伤，核心特点：伤后即刻出现短暂意识障碍、逆行性遗忘。脑震荡发生机制与病理意识障碍主因：脑干网状结构受损。诱发因素：脑脊液骤然移动、颅内压瞬间改变、脑血管功能紊乱、脑干受牵拉/扭曲。病理改变：神经元线粒体、轴突肿胀，脑组织间质水肿；脑脊液乙酰胆碱、钾离子浓度升高，影响神经传导与脑代谢。辅助检查提示：部分患者脑干听觉诱发电位可见器质性损伤，目前认为脑震荡可能是程度最轻的弥漫性轴索损伤。脑震荡3.临床表现与诊断意识障碍伤后立即发作，持续数秒至数分钟，一般不超过30分钟。轻者仅短暂意识恍惚，可无明显昏迷。伴随表现：面色苍白、瞳孔异常、出冷汗、血压下降、脉搏细弱、呼吸浅慢等自主神经及脑干功能紊乱症状。特征性表现：意识恢复后出现逆行性遗忘：无法回忆受伤当时及伤前近期事情。后遗症状：头痛、头晕、乏力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退，多数短时间缓解，少数迁延较久。辅助检查神经系统查体：无阳性体征。腰椎穿刺：颅内压、脑脊液生化均正常。头颅CT：颅内无异常改变。脑震荡4.治疗原则无特殊针对性治疗，以对症休养为主。卧床休息5～7天，酌情使用镇静、镇痛药物。心理疏导，缓解患者恐惧情绪。预后：多数患者2周内恢复正常，整体预后良好。脑挫裂伤1.概述属于原发性脑器质性损伤。损伤部位：既可出现在头部受力着力点，也可发生于对冲部位。脑挫裂伤2.病理改变轻度：软脑膜下脑皮质见散在点片状出血。中度：损伤范围扩大，软脑膜撕裂，累及深部白质。重度：脑皮质、白质广泛挫碎、坏死，伴局部出血、水肿，可形成脑内血肿。镜下表现：脑组织出血，脑皮质正常分层结构模糊或消失。脑挫裂伤3.临床表现（1）意识障碍为本病最突出症状，伤后即刻出现。持续时间不等，数分钟、数小时、数日，甚至长期昏迷，时长与损伤严重程度正相关。脑挫裂伤3.临床表现（2）头痛、恶心、呕吐（最常见症状）头痛：可局部或全头痛，间歇/持续存在；伤后1～2周症状最重，之后逐步缓解；多与蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑血管功能异常有关。早期呕吐：脑脊液冲击脑干呕吐中枢、蛛网膜下腔出血刺激脑膜、前庭系统受损所致。晚期呕吐：多由颅内压进行性升高引发。脑挫裂伤3.临床表现（3）生命体征轻、中度损伤：血压、脉搏、呼吸多无明显异常。重度损伤：因出血、水肿致颅内压升高，出现血压升高、脉搏徐缓、呼吸深慢；病情危重可出现病理呼吸。脑挫裂伤3.临床表现（4）局灶性神经体征损伤对应功能区，即刻出现相关障碍：运动区损伤→对侧肢体瘫痪；语言中枢损伤→失语。额极、颞极受损：可无明显神经功能缺损表现。脑挫裂伤4.诊断临床诊断依据典型表现：伤后即刻意识障碍、头痛、恶心呕吐、局灶神经功能缺损，结合外伤史可初步诊断。特殊情况：损伤位于额极、颞极、额颞叶脑底面时，可无局灶体征，需依靠辅助检查确诊。影像学检查头颅CT（首选，急性期常用）：典型表现为脑组织高低密度混杂影；高密度为出血灶，低密度为水肿区；同时可评估脑室受压、中线结构移位。MRI：检查耗时久，不用于急性损伤；对轻微脑挫伤灶检出效果优于CT。腰椎穿刺作用：判断脑脊液是否含血、测量颅内压、引流血性脑脊液缓解症状。禁忌/注意：颅内压明显增高者慎用或禁用，避免诱发脑疝。脑挫裂伤5.治疗（1）病情监测专人看护，重症患者收入NICU。密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体活动；必要时行颅内压监测、复查头颅CT。脑挫裂伤5.治疗（2）一般处理①体位常规抬高床头15°～30°，促进颅内静脉回流。昏迷患者取侧卧位/侧俯卧位，头偏向一侧，防止误吸。脑挫裂伤5.治疗（2）一般处理②保持呼吸道通畅及时清除气道分泌物；短期无法清醒者尽早气管切开。呼吸减弱、潮气量不足者，予以呼吸机辅助通气。气道梗阻会加重脑水肿、升高颅内压。脑挫裂伤5.治疗（2）一般处理③

躁动与癫痫处理躁动：先排查疼痛、尿潴留、颅内压增高、缺氧等诱因，警惕躁动为脑疝前兆。癫痫：及时使用抗癫痫药物控制；癫痫持续状态按急症处理，避免加重脑缺氧。脑挫裂伤5.治疗（2）一般处理④

高热处理高热会升高脑代谢、加重脑缺氧与脑水肿，需积极降温。中枢性高热：采用亚低温冬眠疗法；感染所致高热对症抗感染治疗。脑挫裂伤5.治疗（2）一般处理⑤

镇静、镇痛选用对应药物，降低脑代谢、脑氧耗，减轻应激与神经炎症，起到神经保护作用。脑挫裂伤5.治疗（3）防治脑水肿、脑肿胀继发性脑水肿、脑肿胀、脑内血肿是本病早期主要死因。为本病核心治疗环节，方案参照颅内压增高相关治疗。脑挫裂伤5.治疗（4）手术指征及术式手术适应证继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情进行性加重。清除颅内血肿后，颅内压仍居高不下，脑组织持续水肿。挫裂伤灶+血肿清除后病情好转，继而再度恶化、出现脑疝。常用手术方式挫裂伤灶清除、额极/颞极切除、颞肌下减压术、去骨瓣减压术。弥漫性轴索损伤（DAI）1.概述致伤机制：头部受旋转外力，剪应力导致脑内神经轴索肿胀、断裂。占比：在重型颅脑损伤中占28%～50%。特点：治疗难度大，整体预后较差。弥漫性轴索损伤（DAI）2.病理特点好发部位：轴索聚集区，包括胼胝体、脑干、灰白质交界、小脑、内囊、基底节。大体观：组织间隙裂隙、血管撕裂性小出血灶，多无明显脑挫裂伤、大血肿。特征性病理标志：轴缩球形成原因：轴索断裂，断端轴浆外溢膨大。形态：圆形/卵圆形小体，直径5～20μm。出现时间：伤后12小时开始出现，2周内增多，可持续约2个月。病理分级I级：仅镜下见轴缩球，以胼胝体旁白质为主。II级：具备Ⅰ级表现，肉眼可见胼胝体撕裂、出血灶。III级：具备Ⅱ级表现，外加脑干上端背外侧撕裂、出血灶。弥漫性轴索损伤（DAI）3.临床表现意识障碍（核心典型表现）伤后即刻出现长时间、重度意识障碍，无清醒期。损伤分级越高，昏迷越重；极重者数小时内死亡，存活者常遗留长期昏迷。有无神志好转期，取决于原发、继发损伤严重程度。瞳孔与眼球运动异常单侧或双侧瞳孔散大。广泛损伤可出现双眼同向偏斜、下视、眼球分离等。弥漫性轴索损伤（DAI）4.诊断临床依据：伤后即刻持续性意识障碍。影像学表现CT：中线区（胼胝体、脑干上端、内囊、基底节、白质）见小灶高密度出血影，多无明显周围水肿；无出血的轴索损伤易漏诊。MRI：检出率优于CT；出血灶T₁WI高信号，非出血性撕裂T₁WI低信号、T₂WI高信号。SWI（磁敏感加权成像）：对微小损伤灵敏度最高，联合临床可提升诊断准确率。弥漫性轴索损伤（DAI）4.诊断

公认诊断标准伤后昏迷＞6小时；CT可见脑组织撕裂出血，或CT表现正常；颅内压正常，