脊髓损伤截瘫患者的护理查房

脊髓损伤截瘫患者的护理查房一、前言脊髓损伤所致的截瘫是临床常见的严重致残性疾病，患者常因脊髓神经传导中断，出现肢体运动障碍、感觉丧失及二便功能紊乱。这类患者不仅要面对长期卧床的躯体痛苦，还要承受心理崩溃、社会角色丧失的双重打击。护理工作的核心不仅是预防压疮、尿路感染等并发症，更要帮助患者重建生活信心、回归社会。护理查房作为连接理论与实践的桥梁，能集中梳理患者的护理问题、优化护理措施，同时传递人文关怀的温度——让“护理”不仅是“操作”，更是“陪伴”与“支持”。今天我们围绕一位胸12脊髓损伤截瘫患者的护理展开查房，结合临床实际探讨护理重点：如何通过精准的功能训练维持肢体活动度？如何通过间歇导尿替代留置尿管减少感染？如何用心理疏导帮患者走出“废人”的认知误区？希望通过这次查房，为临床护理人员提供可复制的经验，也为截瘫患者的长期护理指明方向。二、病例介绍患者张某，男性，45岁，农民，因“车祸致胸背部疼痛伴双下肢无力2小时”急诊入院。（一）受伤经过患者入院前2小时骑电动车与货车相撞，腰部被撞击后倒地，当即感胸背部剧烈刺痛，双下肢无法站立，伴小便失禁。路人拨打120送医，急诊行胸椎CT提示：胸12椎体压缩性骨折（压缩程度约1/2），骨折块向椎管内移位约5mm，压迫脊髓。（二）入院情况生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。专科检查：双下肢肌力0级（完全瘫痪），感觉平面位于胸10（胸10以下痛觉、温觉、触觉消失），肛门括约肌松弛，球海绵体反射阴性（提示脊髓休克期）。留置导尿引流出淡黄色澄清尿液约400ml，大便未解。（三）诊疗经过入院后第3天在全麻下行“胸12椎体骨折切开复位内固定+脊髓减压术”，术中去除压迫脊髓的骨折块，植入椎弓根螺钉固定椎体。术后予脱水（甘露醇）、营养神经（甲钴胺）、预防感染等治疗。目前术后10天，患者生命体征平稳，伤口愈合良好（无渗血渗液），感觉平面下降至胸11，肛门括约肌张力略有恢复，但双下肢肌力仍为0级，仍需留置导尿，情绪极度低落。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，需从生理、心理、社会三个维度全面梳理患者的状态，避免“重躯体、轻心理”的片面性。（一）生理评估肢体功能：双下肢无自主活动，踝关节下垂（足背屈不能），膝关节可被动屈曲至90°，髋关节被动活动时患者诉轻度疼痛（考虑手术切口牵拉）。

二便功能：留置导尿，尿量约1800ml/天，尿液澄清；术后未自主排便，3天前用开塞露排出干硬大便1次，目前仍有腹胀（腹部触诊有粪块）。

皮肤状况：骶尾部皮肤淡红（指压褪色），足跟部皮肤轻度干燥，无破损；全身皮肤弹性可，无水肿。

营养状况：术后禁食2天，现进半流质饮食（粥、鸡蛋羹），每天摄入约1200kcal，体重较入院时下降2kg（65kg→63kg），血清白蛋白35g/L（略低于正常）。（二）心理评估患者性格内向，术后常沉默不语，眼神空洞。护士查房时曾听到他自言自语：“我连尿都管不住，活着还有什么用？”夜间睡眠差（每晚醒3-4次），对康复训练极度抵触——当护士协助被动运动时，他会说：“别碰我，练了也没用。”家属反映：患者拒绝接听儿子的电话，说“不想让他看到我现在的样子”。（三）社会评估患者家庭经济困难（妻子务农，儿子打零工，月收入3000元），住院费用靠农村合作医疗报销（报销比例约60%），目前已花费5万余元，家属担心后续康复费用。妻子文化程度低（小学毕业），对截瘫护理完全陌生：不会轴线翻身，曾因用力牵拉患者下肢导致切口疼痛；不会护理尿管，曾将尿袋挂在床栏上（高于膀胱水平）导致尿液反流。四、护理诊断结合评估结果，依据NANDA护理诊断标准，提炼7项核心护理诊断（按优先级排序）：

1.躯体移动障碍：与胸12脊髓损伤致双下肢肌力0级有关；

2.尿潴留：与脊髓损伤致膀胱逼尿肌功能障碍、留置导尿有关；

3.便秘：与长期卧床肠蠕动减慢、饮食纤维素摄入不足有关；

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床局部受压（骶尾部、足跟）有关；

5.焦虑：与担心预后、家庭经济压力有关；

6.知识缺乏（家属）：与缺乏截瘫护理知识（翻身、尿管护理、康复训练）有关；

7.营养失调：低于机体需要量：与术后进食减少、代谢率升高有关。五、护理目标与措施护理措施需“精准对应诊断、兼顾短期与长期”，既要解决当前的“尿潴留、便秘”，也要为患者的长期康复（如轮椅使用、家庭护理）打基础。（一）躯体移动障碍：维持功能位，预防关节挛缩护理目标：术后2周内家属掌握轴线翻身法；术后1个月患者能借助轮椅完成床-椅转移；3个月内双下肢被动运动依从性达100%。护理措施：

1.功能位摆放：患者平卧时，双足底垫高度15cm的软枕（防止足下垂），膝关节下垫薄枕（微屈15°，避免髋关节挛缩），双上肢自然放置（可戴手功能位矫形器）。每天检查体位3次，避免家属为“舒服”随意调整。

2.轴线翻身训练：术后第1天开始，护士手把手教患者妻子翻身技巧——两人协作：一人扶患者头颈部，一人托腰臀部，保持头-颈-躯干成直线，缓慢翻向健侧（30°-45°），翻身后用软枕支撑背部、腿部，避免下滑。每天监督2次，直到家属能独立完成（动作规范、无脊髓扭曲）。

3.被动运动训练：术后第2天开始，康复护士指导被动活动双下肢——髋关节：屈伸（0°-90°）、内收外展（0°-45°）；膝关节：屈伸（0°-120°）；踝关节：背伸（脚尖向上，尽量到90°）、跖屈（脚尖向下，45°）。每天2次，每次30分钟，动作轻柔（避免暴力牵拉），并询问患者感受（如“疼吗？能忍吗？”）。

4.轮椅转移训练：术后2周（伤口愈合良好），指导患者用“滑动转移法”：将轮椅推至床旁（与床成30°角），刹住车；患者坐起（护士扶肩部），身体向健侧倾斜，双手支撑床面，缓慢滑至轮椅；系好安全带，双脚放在脚踏板上。每天训练2次，每次15分钟，直到患者能在家属协助下完成。（二）尿潴留：间歇导尿替代留置导尿，恢复膀胱功能护理目标：术后2周拔除导尿管，建立间歇导尿制度；1个月内患者能自主触发膀胱反射（如轻敲耻骨上区排尿）。护理措施：

1.夹管训练：术后第7天开始夹闭导尿管，每2-3小时开放1次（记录尿量，若单次尿量＞400ml，缩短夹闭时间），训练膀胱逼尿肌功能。

2.间歇导尿操作：术后10天拔除导尿管，指导患者及家属间歇导尿——

-物品准备：无菌导尿管（12-14号）、碘伏棉球、生理盐水；

-操作步骤：患者仰卧，屈膝分开双腿；家属洗手后，用碘伏顺时针消毒尿道口3次（从内到外）；缓慢插入导尿管（男性20cm，女性4cm），见尿后再进1cm，排尽尿液后缓慢拔出；

-频率：每4-6小时1次，每天不超过6次，记录尿量（若尿量＜100ml，可延长间隔）。

3.膀胱反射训练：教患者轻敲耻骨上区（膀胱位置），每天3次，每次10分钟，刺激膀胱收缩；或用温水冲洗会阴部，诱发排尿反射。（三）便秘：促进肠蠕动，建立规律排便护理目标：术后3天内自主排便；1周内建立“早餐后30分钟排便”的规律。护理措施：

1.饮食调整：指导患者多吃高纤维食物——每天1根香蕉（100g）、100g芹菜（清炒）、50g燕麦（煮粥），多饮水（2000ml/天，分多次喝）。避免辛辣、油腻（如辣椒、油炸食品）。

2.腹部按摩：早餐后30分钟，家属用手掌顺时针按摩患者腹部（右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次15-20分钟，力度适中（以患者能耐受为宜）。

3.排便训练：每天早餐后30分钟，让患者坐在便椅上（或床上用便盆），模拟正常排便姿势（膝盖高于臀部），每次10-15分钟，培养反射。若3天未排便，用开塞露（20ml）肛门注入（避免用力排便，防止腹压升高影响伤口）。（四）有皮肤完整性受损的危险：预防压疮，守护皮肤屏障护理目标：住院期间无压疮发生；1周内家属能识别压疮早期症状（如皮肤发红、硬结）。护理措施：

1.压力管理：使用交替充气气垫床（压力调至20-30mmHg），每天检查气垫床充气情况（避免漏气）。

2.重点部位护理：骶尾部贴泡沫减压贴，足跟部用软枕垫高（避免直接接触床面），肩胛骨处垫小棉垫。每天检查皮肤3次（早、中、晚），若发现骶尾部发红（指压不褪色），立即解除压力，涂抹赛肤润（促进血液循环）。

3.皮肤清洁：每天用温水擦拭皮肤2次（早、晚），保持干燥；若患者出汗多，及时更换衣物、床单（避免汗液刺激）。（五）焦虑：心理疏导+家庭支持，重建生活信心护理目标：术后1周患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下；2周内主动配合康复训练。护理措施：

1.共情沟通：护士每天花15分钟与患者聊天，从他感兴趣的话题切入（如“听说你喜欢听豫剧？我帮你放一段《朝阳沟》吧？”），逐渐引导他表达情绪。当患者说“我是废人”时，护士回应：“我理解你的害怕，但你知道吗？我们科之前有个胸12损伤的患者，现在能自己坐轮椅去菜市场，还能帮家里择菜。你比他年轻，恢复空间更大。”

2.家庭支持：跟患者妻子沟通：“你每天跟他说‘你今天被动运动做得比昨天好’‘儿子打电话说想你’，他会觉得自己还是家里的一员。”让妻子多陪他聊家里的事（如“地里的玉米该浇水了”“邻居送了点青菜”），减少他的“隔离感”。

3.放松训练：教患者深呼吸放松法——坐直，闭眼，用鼻子吸气4秒→屏息2秒→用嘴呼气6秒，重复10次，每天3次。或听放松音乐（如流水声、鸟鸣声），缓解焦虑。（六）知识缺乏（家属）：个性化培训，让家属成为“护理助手”护理目标：1周内家属掌握翻身、间歇导尿、被动运动；2周内能识别尿路感染（尿液浑浊、尿频）、压疮（皮肤红肿）的早期症状。护理措施：

1.一对一培训：用“通俗语言+操作示范”替代专业术语——讲“轴线翻身”时说“翻的时候别扭腰，不然会伤到脊髓”；讲“间歇导尿”时说“导尿管只用一次，用完就扔，别省钱”。

2.发放护理手册：制作图文并茂的手册（漫画+简单文字），内容包括“翻身步骤”“尿管护理”“便秘处理”，并留护士电话（方便家属咨询）。

3.操作考核：1周后考核家属——让她演示翻身、被动运动，回答“如果患者尿液浑浊怎么办？”“如果骶尾部发红怎么办？”，确保掌握。（七）营养失调：增加摄入，促进伤口愈合护理目标：术后2周体重恢复至65kg；1个月内血清白蛋白升至40g/L（正常范围）。护理措施：

1.饮食计划：与营养师共同制定——术后第3天进流质（米汤、藕粉），第5天半流质（粥、鸡蛋羹），第10天普通饮食（清淡、易消化）。

2.蛋白质补充：每天1个鸡蛋（6g蛋白）、100g瘦肉（20g蛋白）、100g豆腐（8g蛋白）、200ml牛奶（6g蛋白），保证每天蛋白摄入70-80g。若患者食欲差，将瘦肉打成肉沫放在粥里。

3.食欲刺激：根据患者口味调整饮食——他喜欢吃咸菜，可少量加一点（每天＜10g）；喜欢喝小米粥，加红枣或桂圆增加甜味。让家属带家里做的馒头（他习惯的味道），增加进食量。六、并发症的观察及护理截瘫患者的并发症是“隐形杀手”，需重点观察压疮、尿路感染、肺部感染、深静脉血栓（DVT），做到“早发现、早处理”。（一）压疮：观察皮肤颜色、硬度观察要点：每天检查骶尾部、足跟、肩胛骨——若皮肤发红（指压不褪色），是Ⅰ期压疮；若出现硬结或水疱，是Ⅱ期；若皮肤破损、渗液，是Ⅲ期。

护理措施：

-Ⅰ期：解除压力，涂赛肤润（每天2次），避免按摩（防止加重损伤）；

-Ⅱ期：用无菌注射器抽出水疱液（保留水疱皮），碘伏消毒后覆盖无菌纱布；

-Ⅲ期：请伤口专科护士会诊，用银离子敷料覆盖（促进肉芽生长），定期清创。（二）尿路感染：观察尿液、体温观察要点：尿液浑浊、有恶臭味，或患者有尿频、尿急、尿痛；体温＞38℃，提示感染。

护理措施：

-留取尿常规+尿培养，根据药敏用抗生素（如左氧氟沙星）；

-增加饮水量（2500ml/天），冲刷尿道；

-间歇导尿时严格无菌操作（导尿管一次性使用）。（三）肺部感染：观察咳嗽、痰液、呼吸观察要点：咳嗽、咳痰（黄色黏稠），呼吸＞20次/分，体温＞38.5℃，肺部有湿啰音。

护理措施：

-定时拍背（每2小时1次，空心掌，从下往上）；

-雾化吸入（盐酸氨溴索，每天2次），稀释痰液；

-有效咳嗽训练：坐直，吸气4秒→屏息2秒→用力咳嗽，每天3次。（四）深静脉血栓（DVT）：观察下肢肿胀、疼痛观察要点：一侧下肢比另一侧粗2cm以上，皮温升高，疼痛（站立时加重）。

护理措施：

-立即制动（避免血栓脱落导致肺栓塞），抬高患肢（高于心脏20cm）；

-遵医嘱用低分子肝素（皮下注射），监测凝血功能（INR保持2-3）；

-预防：术后第1天开始踝泵运动（脚尖上下勾，每天3次，每次20次），穿梯度压力弹力袜。七、健康教育健康教育是“出院后的护理保障”，需让患者及家属掌握居家环境改造、日常护理、心理调适、定期复查的知识。（一）居家环境改造：方便患者自理卧室：床高50-60cm（与轮椅同高），床边装扶手（帮助坐起）；地面无障碍物（电线、鞋子），避免滑倒；

卫生间：安装坐便器（高度40-45cm），旁边装扶手；地面铺防滑垫，墙上装淋浴椅；

其他：常用物品放在伸手可及的地方（如床头桌、轮椅口袋）；用带轮的餐车，方便吃饭、看书。（二）日常护理：坚持康复与护理肢体护理：每天被动运动2次（30分钟/次），定期检查关节（如髋关节是否挛缩）；

二便护理：坚持间歇导尿（每4-6小时1次），每天清洗会阴部；便秘时按揉腹部、多吃纤维食物；

皮肤护理：每2小时翻身1次，用气垫床；若出现