预防压疮的护理规范及措施

预防压疮护理规范及办法点击添加内容第1页010203压疮预防压疮护理伤口护理目录/contents第2页一、压疮预防（一）评定和观察关键点。1.评定发生压疮危险原因（附录1至附录3），包含患者病情、意识状态、营养情况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。2.评定患者压疮易患部位。（二）操作关键点。1.依据病情使用压疮危险原因评定表评定患者。2.对活动能力受限或长久卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压办法。3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁、干燥、无褶皱。第3页4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5.高危人群骨突出皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6.病情需要限制体位患者，采取可行压疮预防办法。7.每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。（三）指导关键点。1.通知患者及家眷发生压疮危险原因和预防办法。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。3.指导患者功效锻炼。第4页（四）注意事项。1.感觉障碍患者防止使用热水袋或冰袋，预防烫伤或冻伤。2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。第5页二、压疮护理（一）评定和观察关键点。1.评定患者病情、意识、活动能力及合作程度。2.评定患者营养及皮肤情况，有没有大小便失禁。3.区分压疮分期（附录4），观察压疮部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4.了解患者接收治疗和护理办法及效果。（二）操作关键点。1.防止压疮局部受压。2.长久卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压办法，定时变换体位，防止压疮加重或出现新压疮。3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。第6页4.压疮Ⅱ期患者采取针对性治疗和护理办法，定时换药，去除坏死组织，选择适当敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。5.对无法判断压疮和怀疑深层组织损伤压疮需深入全方面评定，采取必要清创办法，依据组织损伤程度选择对应护理方法。6.依据患者情况加强营养。（三）指导关键点。1.通知患者及家眷发生压疮相关原因、预防办法和处理方法。2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。（四）注意事项。1.压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2.病情严重者，依据病情变换体位，确保护理安全。第7页三、伤口护理（一）评定和观察关键点。1.评定患者病情、意识自理能力、合作程度。2.了解伤口形成原因及连续时间。3.了解患者曾经接收治疗护理情况。4.观察伤口部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织情况。（二）操作关键点。1.帮助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。2.依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后迟缓取下。3.选择适当伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。4.依据伤口类型选择适当伤口敷料。5.胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。第8页（三）指导关键点。1.通知患者及家眷保持伤口敷料及周围皮肤清洁方法。2.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口方法。（四）注意事项。1.定时对伤口进行观察、测量和统计。2.依据伤口渗出情况确定伤口换药频率。3.伤口清洗普通选取生理盐水或对人体组织没有毒性消毒液。4.如有多处伤口需要换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药