NIHSS量表评估方法及应用指导

NIHSS量表评估方法及应用指导引言在脑卒中，尤其是急性缺血性脑卒中的临床诊疗体系中，快速、准确地评估神经功能缺损程度至关重要。美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）作为目前国际上应用最为广泛的神经功能评估工具之一，以其标准化的评分体系、良好的信效度及对治疗决策和预后判断的重要指导价值，成为卒中领域临床实践与科研工作中不可或缺的组成部分。本文旨在系统阐述NIHSS量表的评估方法、各项目的具体评分细则、临床应用要点及注意事项，以期为临床工作者提供一份实用且严谨的操作指南。NIHSS量表的构成与评分细则NIHSS量表包含11个主要项目，共计13个评分条目，涵盖了脑卒中后常见的神经功能缺损症状，如意识水平、眼球运动、肌力、感觉、语言、共济运动等。每个条目根据症状的严重程度赋予0至特定最高值的分数，总分范围为0至42分。分数越高，提示神经功能缺损越严重。1.意识水平（LevelofConsciousness,LOC）此项目包含三个子项：*意识水平（1a）：评估患者的总体觉醒状态。0分表示清醒，反应敏锐；1分表示嗜睡，轻微刺激即可唤醒，能完成指令、回答问题或做出反应；2分表示昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能短暂觉醒，意识模糊，不能完全配合检查；3分表示昏迷，对任何刺激均无反应。*意识水平提问（1b）：评估患者对时间和地点的定向力，通常询问“现在是几月（或星期几）？”和“你现在在哪里？”。0分表示两项均正确；1分表示一项正确；2分表示两项均不正确或不能回答。*意识水平指令（1c）：评估患者理解并执行简单指令的能力，如“睁开眼睛，然后闭上眼睛”和“握紧拳头，然后松开”。0分表示两项均正确执行；1分表示一项正确；2分表示两项均不能正确执行。2.凝视（BestGaze）评估眼球的水平同向运动。让患者正视前方，然后跟随检查者的手指向左右两侧移动。0分表示正常；1分表示部分凝视麻痹，单眼或双眼凝视异常，但无完全凝视麻痹；2分表示完全凝视麻痹，眼球固定于正中位或严重偏斜，不能被头眼反射克服。3.视野（VisualFields）采用手动法或confrontation视野检查法评估双眼视野。0分表示无视野缺损；1分表示部分偏盲；2分表示完全偏盲；3分表示双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）。4.面瘫（FacialPalsy）让患者做示齿、微笑、闭眼、抬眉等动作，观察面部表情肌的运动。0分表示正常；1分表示轻微面瘫，鼻唇沟变浅或微笑时不对称；2分表示部分面瘫，下面部肌力减弱（如口角下垂）；3分表示完全面瘫，一侧面部无运动（上下面部均无运动）。5.上肢运动（MotorArm）分别评估左右上肢。让患者仰卧，双上肢伸直置于床面，掌心向上，指令其抬臂至90度（坐位时抬至45度）并保持。观察肢体抬高的幅度及维持时间（至少10秒）。0分表示上肢能抬至90度（或45度）并保持10秒；1分表示上肢能抬至90度（或45度），但不能维持10秒，下落时不撞击床面或其他支持物；2分表示上肢能抬离床面但未达到90度（或45度）；3分表示上肢不能抬离床面，仅可见肌肉收缩；4分表示无运动。评分以患侧中较重的一侧为准。6.下肢运动（MotorLeg）分别评估左右下肢。让患者仰卧，双下肢伸直，指令其抬高下肢至30度并保持。观察肢体抬高的幅度及维持时间（至少5秒）。0分表示下肢能抬至30度并保持5秒；1分表示下肢能抬至30度，但不能维持5秒，下落时不撞击床面；2分表示下肢能抬离床面但未达到30度；3分表示下肢不能抬离床面，仅可见肌肉收缩；4分表示无运动。评分以患侧中较重的一侧为准。7.肢体共济失调（Ataxia）此项仅在一侧肢体存在小脑功能障碍时评分。让患者做指鼻试验、跟膝胫试验。0分表示无共济失调；1分表示一侧肢体存在共济失调（如上肢）；2分表示双侧肢体存在共济失调。若仅因无力导致的动作笨拙，则不评分共济失调。8.感觉（Sensation）用针尖轻刺患者面部、上肢、躯干、下肢，比较双侧及近端与远端的感觉，也可同时用棉签轻触检查轻触觉。0分表示双侧感觉正常；1分表示轻触觉或针刺觉减退，或仅对针刺觉有反应（感觉迟钝）；2分表示严重或完全感觉缺失，患者无任何感觉。9.语言（Language）通过让患者命名、阅读、理解书面和口头指令、复述等方式评估语言功能。0分表示正常；1分表示轻度失语，流利度和理解能力轻度受损，但交流无明显困难；2分表示中度失语，语言不流利或理解困难，交流需频繁重复或解释；3分表示严重失语，患者仅能说出或理解少量单词或短句；4分表示完全失语，无有意义的言语或听觉理解能力。10.构音障碍（Dysarthria）让患者重复发“啊”、“波”、“吗”等音，或阅读一段文字，评估其发音清晰度。0分表示正常；1分表示轻度构音障碍，发音不清但可理解；2分表示严重构音障碍，发音难以理解，或无声。气管插管或其他物理障碍导致无法评估时，可记9分，但需注明。11.忽视症（ExtinctionandInattention）通过双侧同时刺激（如同时轻触双侧上肢）、视空间忽视（如画钟试验、平分线段）等方法评估。0分表示无忽视；1分表示存在部分忽视，表现为对双侧同时刺激的一种刺激消失（extinction），或对一侧空间的注意力减退；2分表示严重忽视，患者对一侧身体或空间完全忽视，或巴林特综合征（Balintsyndrome）。NIHSS量表的评估注意事项与操作要点1.评估环境与准备：应在安静、光线充足的环境下进行，确保患者舒适且能配合。评估前简要向患者解释评估目的和过程，以取得合作。2.评估者资质与培训：NIHSS评估需要经过专门培训，熟悉各条目定义和评分标准，以减少评估者间的变异。建议定期进行一致性检验。3.评估顺序：通常按照量表条目顺序进行，但可根据患者当时的状态灵活调整，优先评估易于配合的项目。4.评分原则：*“最佳努力”原则：尽量鼓励患者完成指令，记录其能够达到的最佳状态，而非最差状态。*“首次评分”原则：对于一些动态变化的项目（如肌力），应以首次尝试的最佳表现为准，避免反复多次尝试后评分升高。*“特定评分”优先：当患者表现符合某一条目下的特定评分描述时，即使同时存在其他较轻症状，也应按较重的评分记录。例如，患者同时存在面瘫和视野缺损，应分别记录各自的评分。*避免猜测：对不确定的情况，应反复检查或结合其他信息综合判断，避免主观臆断。5.特殊情况处理：*昏迷患者：昏迷患者（1a=3）时，许多项目无法评估，此时应根据其生理反射（如头眼反射判断凝视）或假定情况进行评分，并在记录中注明。*失语或构音障碍患者：对于失语患者，在评估“意识水平提问/指令”和“语言”条目时应仔细鉴别是意识障碍还是语言障碍导致的不能配合。构音障碍不影响语言理解和表达的内容评分。*既往功能障碍：评估的是本次卒中导致的新发神经功能缺损，应排除患者既往存在的功能障碍（如陈旧性面瘫、截肢）。6.动态评估：NIHSS评分不是一次性的，应根据患者病情变化动态监测，如入院时、治疗前后、病情加重或好转时，以评估病情演变和治疗效果。7.记录与解读：详细记录各条目评分及总分，并注明评估时间和评估者。解读时应结合患者的整体临床表现，而非孤立看待分数。例如，相同的总分可能由不同的条目组合而成，其临床意义和预后可能不同。8.局限性：NIHSS并非完美无缺，它对后循环卒中、认知功能、情感障碍、微小神经功能缺损等的评估敏感性不足，临床应用中需结合其他评估工具和临床判断。NIHSS量表的临床应用1.快速识别与分诊：急诊接诊疑似脑卒中患者时，NIHSS可快速评估神经功能缺损程度，帮助判断卒中的严重程度，为优先分诊和启动卒中绿色通道提供依据。2.指导治疗决策：*静脉溶栓：多项研究表明，NIHSS评分是预测静脉溶栓疗效和出血风险的重要因素之一。通常，对于NIHSS评分过低（如<4分，提示小卒中）或过高（如>25分，提示大面积脑梗死）的患者，溶栓获益与风险比需仔细权衡。*血管内治疗：对于大血管闭塞性缺血性卒中，NIHSS评分是筛选适合血管内治疗患者的重要参考指标之一（通常结合影像学评估）。3.病情监测与疗效评价：动态监测NIHSS评分变化，可及时发现病情恶化（如早期神经功能恶化）或评估治疗（如溶栓、取栓、药物治疗）后的效果。4.预后判断：NIHSS基线评分与脑卒中患者的短期和长期预后（如死亡率、致残率、功能恢复程度）密切相关。一般而言，评分越高，预后越差。5.临床研究：NIHSS是脑卒中临床试验中最常用的基线评估和结局指标之一，用于统一入组标准、评估干预措施的有效性。6.交流与教学：NIHSS提供了一种标准化的“语言”，便于不同科室、不同级别医务人员之间准确交流患者病情，也是卒中教学和培训的重要内容。NIHSS评分结果的解读与意义NIHSS总分反映了脑卒中后神经功能缺损的总体严重程度：*0分：无明显神经功能缺损症状。*1-4分：轻度卒中（minorstroke）或小卒中（TIA样卒中，但影像学有梗死灶）。此类患者通常预后较好，但仍需积极二级预防。*5-15分：中度卒中。*16-20分：中重度卒中。*21-42分：重度卒中。此类患者往往病情危重，并发症多，预后较差。需要强调的是，这只是一个大致的参考范围，个体差异显著。临床解读时必须结合患者的年龄、基础疾病、卒中类型（缺血性/出血性）、梗死/出血部位与大小、治疗是否及时有效以及并发症等多种因素综合判断。总结与展望NIHSS量表作为急性脑卒中神经功能评估的“金标准”，以其简便、快速、标准化的特点，在脑卒中的诊断、治疗决策、病情监测、预后判断及临床研究中发挥着不可替代的