医疗机构病历电子归档操作规范

医疗机构病历电子归档操作规范第一章总则第一条目的与依据为规范医疗机构病历电子归档工作，保障电子病历的真实、完整、安全与有效利用，提升医疗质量管理水平，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门关于病历管理、电子病历应用的规定，结合本机构实际，制定本规范。第二条适用范围本规范适用于本机构内所有电子病历的创建、流转、审核、归档、保管、利用等相关活动。各级各类医务人员、医疗管理人员、信息技术人员及其他相关人员均应遵守本规范。第三条基本原则病历电子归档工作应遵循以下原则：*真实性原则：电子病历的内容必须真实反映患者的诊疗过程，记录应及时、准确、完整，严禁虚构、篡改。*完整性原则：归档的电子病历应包含患者诊疗活动中形成的所有重要医疗记录，确保医疗信息的连续性和完整性。*规范性原则：电子病历的创建、书写、修改、审核、提交等环节应符合相关医疗规范和数据标准。*安全性原则：应采取有效措施保障电子病历数据的安全，防止信息泄露、丢失和被非法篡改，确保数据的可追溯性。*便捷性原则：在确保安全和质量的前提下，归档流程应设计科学、操作便捷，便于医务人员高效完成工作，并为后续的查询、统计、科研等提供支持。第四条定义*病历电子归档：指将患者在诊疗过程中形成的电子病历，按照规定的要求和流程，经审核确认后，由系统自动或人工方式整理、存储，形成规范化电子档案的过程。*电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。*归档责任人：指对特定患者病历的完整性、规范性负有最终审核责任，并发起归档流程的医务人员，通常为经治医师或科室指定人员。第二章组织与职责第五条管理部门医疗机构应明确病历电子归档工作的主管部门（通常为医务管理部门或质量管理部门），负责统筹规划、制度制定、组织协调、监督检查和持续改进。第六条信息技术部门职责信息技术部门负责提供稳定、安全的电子病历系统及归档存储平台，保障系统正常运行；负责数据备份与恢复；协助进行权限配置与管理；提供必要的技术支持和维护。第七条临床科室职责各临床科室主任是本科室病历电子归档工作的第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行本规范；指定专人（通常为科室质控员或护士长）协助进行本科室病历归档的日常督促与初步核查。第八条医务人员职责各级医务人员应严格按照本规范及相关医疗文书书写要求，及时、准确、完整地完成电子病历的记录与提交；经治医师是所管患者病历电子归档的直接责任人，负责在规定时限内完成病历的整理、自查、提交审核与归档。第三章操作流程与要求第九条电子病历的创建与书写1.医务人员应在患者就诊时，及时在电子病历系统中创建患者病历。2.病历书写应遵循《病历书写基本规范》及本机构相关规定，内容真实、准确、完整、规范，字迹清晰可辨（针对电子录入，应确保信息准确无误），语句通顺，标点正确。3.各项记录应在规定时间内完成，如入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等的完成时限。4.电子签名应符合国家相关法律法规要求，确保签署的真实性和不可否认性。第十条病历的提交与预归档1.患者出院（或门诊诊疗结束，根据机构实际情况确定）后，经治医师应在规定时限内（如出院后48小时内）完成全部病历资料的整理、补充和完善工作。2.经治医师完成自查，确认病历资料完整、书写规范后，通过电子病历系统将病历提交至本科室质控员（或指定负责人）进行初步核查。3.科室质控员（或指定负责人）对提交的病历进行初步核查，重点检查病历的完整性、核心制度落实记录（如三级查房、疑难病例讨论等）的规范性。对不符合要求的病历，退回经治医师修改。4.初步核查通过后，由经治医师或科室质控员将病历提交至医务管理部门（或指定的病案管理部门）进行最终审核与归档。此环节可称为“预归档”。第十一条病历的审核1.医务管理部门（或病案管理部门）收到预归档病历后，应在规定时限内组织专业人员（病案质控人员）进行审核。2.审核内容包括但不限于：病历完整性（各项记录是否齐全）、规范性（书写格式、内容要素、时限要求等）、逻辑性、医疗术语使用准确性、签名完整性等。3.审核中发现问题的病历，通过系统退回科室，由经治医师在规定时限内修改后重新提交审核。4.对于多次退回仍未达标或严重不符合要求的病历，应及时反馈给相关科室主任，并按机构相关规定处理。5.审核通过的病历，方可进入正式归档流程。第十二条病历的正式归档1.审核通过的电子病历，由系统自动或由病案管理部门工作人员手动触发正式归档程序。2.正式归档后，电子病历系统应生成唯一的归档标识，并对病历内容进行锁定，一般情况下不允许再进行修改。确需修改的，应严格按照《病历修改规定》执行，并保留修改痕迹。3.归档完成后，系统应向相关人员（如经治医师、科室主任）发送归档完成的通知。第十三条档案的管理1.正式归档的电子病历应存储于符合安全标准的专用存储设备中，确保数据的长期保存和可读。2.电子病历档案应按照统一的规则进行分类、编码和索引，便于检索和利用。3.严格执行档案保管期限规定，对于超过保管期限的电子病历档案，应按照国家相关规定进行鉴定和处理。第十四条档案的利用与借阅1.电子病历档案的查阅和复制应严格遵守国家及本机构的保密制度和档案管理规定。2.因医疗、教学、科研等正当需要查阅电子病历档案时，应履行相应的审批手续，获得授权后方可进行。3.查阅者应爱护档案，不得擅自涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案内容。4.电子病历档案原则上应在指定的终端查阅，确需拷贝或打印的，需经相关负责人批准，并做好登记备案。第四章技术保障与安全管理第十五条系统平台要求电子病历系统及归档存储平台应具备稳定可靠的运行环境，满足《电子病历应用管理规范》等国家相关标准对系统功能、性能、安全性的要求。第十六条数据安全与保密1.严格遵守国家信息安全等级保护制度要求，对电子病历数据采取严格的安全保密措施，包括数据加密、访问控制、安全审计等。2.建立健全用户权限管理制度，根据不同岗位和职责分配相应的系统操作权限，做到“最小权限”原则。3.严禁未经授权泄露、篡改、毁损、丢失电子病历数据。医务人员对其电子签名行为负责。第十七条数据备份与恢复信息技术部门应建立完善的电子病历数据备份机制，定期进行数据备份，并对备份数据进行妥善保管。制定数据恢复预案，并定期进行演练，确保在发生数据损坏或丢失时能够及时恢复。第十八条系统日志管理电子病历系统应具备完善的日志管理功能，详细记录用户的登录、操作（如查看、修改、删除、打印等）行为，确保所有操作可追溯。日志应长期保存。第五章质量控制与监督第十九条归档时限监控医务管理部门应通过系统对病历提交、审核、归档的时限进行实时监控，对超时限未归档的病历进行预警和通报。第二十条质量检查与反馈1.定期或不定期组织对已归档电子病历的质量进行抽查，评估归档病历的合格率。2.建立病历质量问题反馈机制，将检查发现的问题及时反馈给相关科室和个人，并督促整改。第二十一条考核与奖惩将病历电子归档工作的完成情况（如归档及时率、病历合格率等）纳入科室和医务人员的日常绩效考核体系，并与评优评先、职称晋升等挂钩。对在病历电子归档工作中表现突出的科室和个人给予表彰；对未按规定完成归档任务或病历质量不合格的，按相关规定予以处理。第二十二条培训与持续改进定期组织医务人员进行病历电子归档相关知识和技能的培训，确保其熟悉本规范要求。根据实际运行情况、上级检查反馈及新技术发展，