经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中国专家共识（2024版）

2026/06/16经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中国专家共识（2024版）汇报人：心血管内科目录TAVR适应证更新要点术前评估与影像学检查手术操作规范并发症预防与处理术后管理与随访0102030405TAVR适应证更新要点01重度主动脉瓣狭窄诊断标准主动脉瓣口面积≤1.0cm²平均跨瓣压差≥40mmHg主动脉瓣口面积指数<0.6cm²/m²多巴酚丁胺负荷试验低流速低梯度患者需结合该试验辅助诊断运动负荷超声心动图评估症状与血流动力学的相关性CT钙化评分影像学辅助诊断手段外科手术风险评估分层≥8%STS评分高危4-8%STS评分中危<4%STS评分低危STS评分评估外科手术死亡率风险，是心脏手术风险评估的核心工具EuroSCOREII欧洲心脏手术风险评分，广泛应用于欧洲及全球心脏外科术前评估虚弱指数评估综合评估患者生理储备功能，识别手术耐受性差的脆弱人群TAVR适应证更新经典重度主动脉瓣狭窄伴外科手术禁忌或高危症状性重度AS患者，外科手术中危2024新增外科手术低危的老年患者（≥75岁）主动脉瓣反流患者（需严格筛选解剖条件）主动脉瓣狭窄合并冠状动脉疾病患者扩展外科手术低危的老年患者（≥75岁）主动脉瓣反流患者（需严格筛选解剖条件）适应证决策流程多学科团队（MDT）讨论多学科协作心血管内科、心脏外科、影像科、麻醉科共同参与综合评估评估患者解剖条件、合并症、预期寿命决策路径1确诊重度主动脉瓣狭窄→2评估外科手术风险→3解剖学可行性评估→4MDT讨论确定治疗方案术前评估与影像学检查02术前临床评估心血管病史既往心脏手术史、冠心病、心律失常等心血管系统疾病史合并症评估冠心病、肾功能不全、脑血管疾病等系统性疾病筛查用药史采集抗凝药物、抗血小板药物等影响手术出血风险的药物使用史心脏听诊收缩期喷射样杂音，评估主动脉瓣狭窄程度及血流动力学改变心功能评估NYHA心功能分级，判断患者活动耐量及手术耐受能力外周血管评估股动脉穿刺条件，评估入路血管钙化、狭窄及通畅程度超声心动图评估核心评估内容测量类型形态学评估测量类型血流动力学测量类型心功能评估测量类型综合评估主动脉瓣环直径人工瓣膜选型关键参数，决定瓣膜尺寸匹配主动脉窦部及升主动脉直径评估主动脉根部解剖，排除夹层或瘤样扩张左心室流出道测量预测经导管瓣膜植入后的血流动力学效果多排螺旋CT评估瓣环直径短径、长径、平均径瓣环周长及面积精确测量瓣环周长与面积参数瓣环角度评估三维角度与空间方位分析入路血管评估股动脉直径、钙化程度髂动脉走行及狭窄情况替代入路锁骨下、颈动脉、心尖CT评估关键参数瓣环直径选择瓣膜型号的首要依据钙化程度调整尺寸的关键修正因素植入深度预判并规划释放位置钙化程度调整尺寸重度钙化需适当放大瓣膜型号避免瓣周漏风险冠状动脉造影评估冠心病筛查术前常规行冠状动脉造影评估冠状动脉狭窄程度必要时先行经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉开口评估测量冠状动脉开口距瓣环距离评估TAVR术后冠状动脉闭塞风险制定冠状动脉保护策略冠心病筛查意义术前常规行冠状动脉造影是TAVR术前评估的核心环节，通过影像学手段直观评估冠状动脉狭窄程度，明确是否存在需优先处理的冠脉病变。对于合并严重冠脉狭窄的患者，必要时先行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可有效降低围术期心肌缺血事件风险，为后续瓣膜介入手术创造安全条件。冠状动脉开口评估要点精确测量冠状动脉开口距瓣环的解剖距离是预防TAVR术后冠状动脉闭塞的关键步骤。通过CT或造影评估开口高度、瓣叶长度及钙化分布，综合判断冠脉阻塞风险，并据此制定个体化冠状动脉保护策略，包括chimney支架预留、冠脉通路预置等技术方案，确保术中可随时进行冠脉介入抢救。手术操作规范03术前准备患者准备术前严格禁食禁水，规范抗血小板药物管理方案，按预防性抗生素使用指南执行，确保患者生理状态达到手术安全标准器械准备术前确认瓣膜型号匹配患者解剖结构，检查输送系统完整性及功能状态，备齐备用瓣膜及全套抢救器械以应对突发情况术前禁食禁水按麻醉要求执行禁食禁水时间，降低术中误吸风险抗血小板药物管理评估出血与血栓风险，制定个体化用药调整方案预防性抗生素使用术前规范给药，预防感染性心内膜炎等并发症瓣膜型号确认核对影像测量数据，确认人工瓣膜规格匹配输送系统检查检测鞘管、导丝及释放装置功能完整性备用瓣膜及抢救器械备齐不同型号瓣膜及急救设备，确保应急置换能力麻醉与监护局部麻醉+镇静适用于简单病例，创伤小、恢复快，患者术中保持清醒配合全身麻醉适用于复杂病例或需心尖入路，确保患者无痛、肌肉松弛有创动脉血压监测实时精准监测血流动力学变化，及时发现血压波动TEE引导经食管超声心动图实时成像，精准引导器械定位与释放麻醉方式选择依据根据病例复杂程度与入路方式个体化选择：简单病例优先采用局部麻醉联合镇静，减少全身麻醉相关风险，加速术后康复；复杂病例或经心尖入路则需全身麻醉，确保气道安全与术中制动，为精细操作创造条件术中监护核心要点有创动脉血压监测——连续动态监测，捕捉细微血流动力学变化心电图实时监测——全程心电监护，及时发现心律失常与心肌缺血经食管超声心动图（TEE）引导——实时二维/三维成像，精准评估瓣膜解剖、引导器械输送与释放定位穿刺入路选择股动脉入路首选创伤最小超声引导穿刺，减少血管并发症预置缝合器锁骨下动脉入路替代股动脉条件不佳时适用颈动脉/经心尖替代双侧股动脉病变外周血管严重病变瓣膜植入技术要点瓣环平面定位主动脉瓣环平面定位冠状动脉保护冠状动脉开口保护传导系统保护传导系统损伤预防快速起搏释放快速右心室起搏下释放术中并发症识别与处理术中并发症识别与处理瓣膜移位即刻介入处理或外科手术冠状动脉闭塞紧急冠状动脉介入或外科手术心包填塞心包穿刺引流体外循环准备确保体外循环设备随时可用外科手术团队待命心外科团队全程现场备岗抢救药物及器械就位急救药品与器械预先配置完毕并发症预防与处理04血管并发症CT评估术前CT评估入路血管，明确血管走行、管径及钙化程度，规避高风险入路输送鞘管选择合适尺寸输送鞘管，匹配血管直径，减少血管损伤及夹层风险超声引导超声引导穿刺技术，实时可视化定位，提高穿刺精准度与安全性缝合器止血血管缝合器止血技术，实现快速可靠闭合，降低术后出血并发症预防措施术前CT评估入路血管通过CT血管造影全面评估入路血管条件，包括血管直径、走行曲度、钙化斑块分布及狭窄程度，筛选最优穿刺位点，提前识别高风险解剖变异选择合适尺寸输送鞘管根据目标血管直径精确匹配输送鞘管规格，鞘管-血管直径比控制在0.9-1.1区间，避免oversized导致血管壁损伤或undersized致输送困难超声引导穿刺采用实时超声引导技术动态监测穿刺针轨迹，避开血管分叉及斑块区域，实现一次穿刺成功率提升，显著降低医源性血管损伤概率处理策略血管缝合器止血对于穿刺点出血，优先采用血管缝合器闭合，通过预置缝线机制实现快速可靠止血，适用于股动脉等标准入路，止血成功率可达95%以上球囊扩张或覆膜支架植入针对血管夹层或破裂，先行球囊阻断控制出血，根据病变长度选择自膨式或球扩式覆膜支架，实现腔内隔绝修复，保留原有血管通路外科血管修复当腔内修复失败或损伤范围广泛时，启动外科血管修复预案，包括血管修补、人工血管置换或血管旁路移植，确保血运重建安全传导阻滞发生机制瓣膜压迫室间隔膜部房室结及希氏束损伤预防措施控制瓣膜植入深度避免选择过大型号瓣膜处理策略术后心电监护必要时植入永久起搏器脑卒中风险因素主动脉弓及升主动脉粥样硬化操作过程中血栓或斑块脱落预防措施术前评估主动脉粥样硬化程度操作轻柔，减少导管交换脑保护装置应用处理策略术后神经功能评估急性期溶栓或取栓治疗瓣周漏4级分级标准微量·轻度·中度·重度2类处理策略轻度随访·中重度干预评估标准术中造影及超声评估分级：微量、轻度、中度、重度预防措施精准瓣膜尺寸选择充分预扩张瓣环钙化评估处理策略轻度瓣周漏：随访观察中重度瓣周漏：球囊后扩张或瓣中瓣植入冠状动脉闭塞高危因素冠状动脉开口高度低主动脉窦部狭窄瓣叶冗长预防措施术前CT精确测量冠状动脉保护技术烟囱支架技术处理策略即刻冠状动脉介入外科手术治疗术后管理与随访05术后早期管理血压、心率监测观察瓣膜功能评估心功能改善情况并发症监测3项血流动力学监测穿刺点出血或血肿心律失常监测肾功能监测抗栓治疗策略长期单药抗血小板阿司匹林或氯吡格雷一般患者基础方案3-6个月双联抗血小板高危患者合并冠心病长期抗凝治疗合并房颤患者预防血栓形成单药抗血小板阿司匹林或氯吡格雷任选其一适用于一般风险患者需长期服用维持疗效双联抗血小板高危患者需强化抗栓合并冠心病时推荐疗程3-6个月后评估抗凝治疗专用于合并房颤患者预防心源性血栓栓塞需长期抗凝监测INR随访计划随访时间节点1术后1个月→2术后3个月→3术后6个月→4术后12个月→∞此后每年临床症状评估超声心动图检查心电图监测生活质量评估长期预后评估4项核心疗效指标症状改善