石家庄市基本医疗保险特药使用备案表_第1页
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文档简介

附件4姓名性别年龄身份证号人员类别城镇职工□城镇居民□联系电话参保属地市县（区）申请使用特药名称申请人（或家属）签字以下内容由责任医师填写(所在医疗机构医保科盖章）确诊时间特药责任医师签字疾病诊断诊断疾病相关检查、治疗方案特药名称及用法用量①此备案仅用于使用特药：②用法用量：评定医疗机构医保科意见意见：盖章：年月日变更医疗机构医保科盖章盖章：年月日盖章：年月日盖章：年月日石家庄市基本医疗保险特药使用备案表注：①本表一式二份，参保患者、医疗机构各一份（“双通道”医院三份，第三份留存“双通道”药店）；就诊时携带本表；②需上传的病历资料：明确诊断的病历资料；基因检测、骨髓像检查、免疫组织化学检查、病理检查等诊断报告；影像报告等原件或复印件；治疗记录或用药记录等资料。③每半年评估一次（个别药品按照特药目录限制要求），评估指标由责任医师确定。④变更医疗机构需由医疗机构医保科填写意见并盖章，评估备案有效期第2次年月日至年月日，医保科盖章：责任医师签名：第3次年月日至年月日，医保科盖章：责任医师签名：第4次年月日至年月日，医保科盖章：责任医师签名：第5次年月日至年月日，医保科盖章：责任医师签名：第6次年月日至年月日，医保科盖章：责任医师签名：第7次年月日至年月日，医保科盖章：责任医师签名：第8次年月日至年月日，医保科盖章：责任医师签名：第9次年月日至年月日，医保科盖章：责任医师签名：第10次年

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