围手术期安全管理流程

2026/06/15围手术期安全管理流程目录围手术期安全管理体系概述术前安全管理术中安全管理术后安全管理不良事件与持续改进0102030405围手术期安全管理体系概述01围手术期安全管理的定义与范围术前术中术后核心定义围手术期安全管理：通过制度化的流程、标准化的操作和系统化的核查，最大限度降低手术全过程中的可预防性风险围手术期是指从患者决定手术治疗起，到术后康复出院的完整周期，涵盖术前、术中、术后三大阶段管理范围涉及外科、麻醉、护理、手术室管理、院内感染控制等多学科协作管理目标确保正确的患者、正确的部位、正确的手术减少手术并发症和可避免的不良事件保障患者围手术期生命安全与功能恢复围手术期安全核心制度框架手术分级管理制度根据手术难度和风险等级实施分级准入，确保术者资质与手术级别匹配术前讨论制度重大及疑难手术必须进行多学科术前讨论手术安全核查制度WHO三步核查法，麻醉前、手术切皮前、患者离室前三次强制核查第一步麻醉前核查第二步手术切皮前核查第三步患者离室前核查手术部位标识制度涉及左右侧、多部位手术必须术前标识交接班制度病房-手术室-ICU之间的标准化交接流程制度不是形式，每一步核查都是对生命的守护围手术期安全关键指标与数据指标类别具体指标管控标准过程指标手术安全核查执行率100%过程指标术前部位标识执行率100%过程指标术前讨论完成率100%（重大手术）结果指标术后非计划再手术率逐年下降结果指标手术部位感染率低于国家基准值结果指标术后48小时内死亡率逐年下降100%核心过程指标达标率数据驱动改进每月统计分析，异常数据立即启动根因分析术前安全管理02术前评估与风险分级ASA麻醉风险分级分布77%低风险患者18%中风险患者5%高风险患者全身状况评估ASA分级、营养状态、水电解质平衡重要脏器功能评估心肺功能、肝肾功能、凝血功能合并症评估高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病控制情况用药史评估抗凝药、抗血小板药、激素等特殊用药及停药方案过敏史评估药物过敏、食物过敏、乳胶过敏等术前讨论与手术方案制定术前讨论是确保手术方案科学合理的关键环节，重大及疑难手术必须执行讨论范围必须讨论：重大手术、新开展手术、高龄患者手术、疑难危重手术、再次手术参与人员：主刀医师、麻醉医师、手术护士、相关科室会诊医师讨论要求讨论记录完整归档，参与人员签字确认，讨论结论纳入手术方案手术指征确认与手术方式选择手术难点与风险预判术中可能出现的意外及应对预案麻醉方式选择与麻醉风险评估术后监护与支持方案知情同意与患者准备知情同意要点告知内容诊断、手术方式、替代方案、风险与并发症、预期效果告知时机手术前至少24小时完成，紧急手术除外签署要求患者本人签署，特殊情况由授权委托人签署特殊同意输血同意、植入物使用同意等需单独签署患者术前准备禁食管理清饮料2h母乳4h固体6h清饮料禁饮2小时，母乳禁4小时，固体食物禁6小时皮肤准备术前清洁，避免使用剃刀刮毛，推荐剪毛方式肠道准备根据手术类型遵医嘱执行物品去除假牙、首饰、义眼等术前移除身份确认腕带信息核对，手术部位标识确认手术部位标识规范→→→1患者参与确认标识时患者亲自确认手术部位2病房护士核查转运前核对标识与手术通知单一致3手术室护士核查入室后再次确认标识4主刀医师核查切皮前最终确认标识严禁事项严禁在麻醉后标识严禁由非手术医师标识严禁无标识手术术前安全核查清单核查项目核查内容责任人身份确认姓名、住院号、腕带信息病房护士手术信息手术名称、部位、方式手术医师知情同意手术同意书签署完整手术医师术前准备禁食、备皮、肠道准备病房护士检验检查血型、凝血、感染标志物病房护士备血情况交叉配血完成、血液备好输血科特殊用药抗凝药停药、预防性抗生素麻醉医师部位标识标识清晰、与手术单一致手术医师假牙首饰已全部移除病房护士核查要求：逐项确认打勾，未完成项不得进入手术室术中安全管理03WHO手术安全核查三步法步骤一麻醉实施前

SignIn患者身份确认（姓名、年龄、住院号）手术部位确认（与标识、影像一致）手术方式确认知情同意书签署确认麻醉安全检查（设备、药品、气道管理）过敏史确认气道困难评估及准备步骤二核心节点手术切皮前

TimeOut全体人员暂停，由巡回护士主持再次确认患者身份、手术部位、手术方式主刀、麻醉、护理团队自我介绍预计手术时间、失血量评估抗生素预防使用确认特殊设备或植入物确认步骤三患者离开手术室前

SignOut手术方式确认与记录标本信息核对与登记手术物品清点确认（器械、纱布、缝针）术后注意事项交接手术物品清点制度清点时机清点范围清点规则手术开始前第一次全面清点关闭体腔前第二次清点，与第一次核对关闭皮肤前第三次清点，确认无误后方可缝合器械类手术器械、缝针、刀片等敷料类纱布、纱垫、棉片等特殊物品引流管、植入物、导丝等清点由洗手护士与巡回护士共同完成，双人核对清点时大声读出，逐项记录清点不符时，立即停止关闭体腔，查找至确认严禁凭记忆清点，严禁估计数量异常处理：清点不符时启动X光排查，确认无异物遗留后方可关闭术中低体温防控低体温定义核心体温<36°C◆危险因素麻醉抑制体温调节中枢受抑制体腔暴露体腔暴露与冷液体输入大量输液大量输液输血未加温手术时间长手术时间长、体表暴露面积大主要危害：凝血障碍·感染风险增加·苏醒延迟监测频率每15-30分钟记录一次体温◆防控措施主动保温充气式加温毯、循环水加温垫液体加温输液输血使用加温器，温度控制在37°C环境温度手术室温度维持在21-25°C体温监测持续监测核心体温（鼻咽温/食管温/膀胱温）减少暴露非手术区域覆盖保温术中出血与输血安全管理双人核对外观检查15分钟观察完整记录出血分级失血量临床表现处理原则I级<500ml无明显症状补充晶体液II级500-1000ml心率增快补充胶体液，备血III级1000-2000ml血压下降

紧急输血，止血

IV级>2000ml休克表现

大量输血，抢救

大量输血方案成分血按比例输注：红细胞:血浆:血小板注意凝血功能监测，防止稀释性凝血障碍术中意外情况的识别与应急处理大出血立即压迫止血，通知血库备血，启动大量输血方案恶性高热立即停用触发药物，静脉注射丹曲林，物理降温过敏性休克停用可疑药物，肾上腺素肌注，扩容抗休克心脏骤停立即心肺复苏，除颤，肾上腺素静脉推注手术器械故障备用器械立即启用，不得延误手术进程第一时间报告发现异常立即口头报告主刀医师和麻醉医师团队协作明确分工，一人指挥，各司其职记录完整意外发生时间、处理措施、患者反应全程记录术后上报按不良事件流程上报，启动根因分析术中团队沟通与协作沟通原则闭环沟通信息发送→接收确认→复述核实，确保信息准确传递标准化交接使用SBAR模式（现状-背景-评估-建议）等级扁平化任何团队成员发现安全隐患都有权叫停关键沟通节点高频场景手术开始前术中转折点标本离体时手术结束前团队简报，确认手术方案与分工术式变更、意外发现时团队即时沟通标本信息双人核对确认清点确认、术后注意事项沟通沟通障碍与对策防止信息遗漏使用标准化核查清单防止理解偏差关键信息复述确认防止沉默文化鼓励团队成员主动报告异常术后安全管理04术后交接与转运安全S现状B背景A评估R建议床旁逐项交接，双方签字确认，交接记录归档S现状·手术名称、麻醉方式、术中情况B背景·患者基础疾病、过敏史、术前特殊情况A评估·生命体征、引流管路、皮肤完整性R建议·术后医嘱、监测重点、注意事项转运前评估患者生命体征稳定携带急救药品和设备（简易呼吸器、氧气）保持静脉通路通畅，引流管固定妥当全麻未苏醒患者由麻醉医师陪同转运转运途中持续监测血氧饱和度术后早期监测与评估发现预警信号立即报告，启动早期干预流程监测频率要求时间段监测频率重点监测内容术后0-2小时每15-30分钟意识、呼吸、血压、心率、血氧术后2-6小时每30-60分钟生命体征、引流量、疼痛评分术后6-24小时每1-2小时生命体征、出入量、伤口情况术后24-72小时每4小时体温、感染征象、脏器功能早期预警信号出血征象引流液突然增多、心率增快、血压下降、血红蛋白持续降低感染征象体温升高、伤口红肿渗液、白细胞升高血栓征象肢体肿胀疼痛、胸痛呼吸困难脏器功能障碍尿量减少、意识改变、呼吸窘迫术后疼痛管理0-10分NRS数字评分法评估工具2类静息痛+活动痛评估时机4小时术后常规评估评估频率非药物干预体位调整、冷热敷、放松训练非阿片类药物NSAIDs、对乙酰氨基酚为基础用药阿片类药物中重度疼痛时联合使用，注意不良反应区域阻滞硬膜外镇痛、神经阻滞，减少全身用药镇痛目标34静息痛NRS≤分，活动痛NRS≤分，保障患者早期活动与咳嗽排痰恶心呕吐呼吸抑制尿潴留瘙痒术后并发症预防与早期识别术后出血预防术中彻底止血术后密切监测引流识别心率增快、血压下降引流液增多手术部位感染预防预防性抗生素规范使用无菌操作、血糖控制识别术后3-5天发热伤口红肿压痛深静脉血栓预防早期活动、梯度压力袜药物预防识别肢体肿胀Homans征阳性术后肺炎预防早期下床、呼吸训练疼痛控制识别发热、咳嗽咳痰肺部啰音术后肠梗阻预防早期进食减少阿片类药物使用识别腹胀、呕吐停止排气排便术后早期康复与出院评估早期进食术后6小时内评估口服耐受，逐步恢复饮食早期活动术后当天床上活动，术后1天下床行走导管管理尽早拔除不必要的引流管和尿管液体管理限制性补液策略，避免液体过负荷出院评估标准生命体征平稳，疼痛可控能自主进食，肠道功能恢复伤口无感染征象，引流管已拔除或管理良好患者及家属掌握出院后注意事项出院指导内容伤口护理与感染识别用药指导与复诊安排饮食与活动建议紧急情况就诊指征不良事件与持续改进05围手术期常见不良事件分类级别定义示例I级事件已发生，未造成伤害核查发现及时纠正II级造成轻度伤害，需观察处理轻度药物不良反应III级造成中度伤害，需治疗干预术中非计划损伤，需修补IV级造成重度伤害，致残或危及生命术后大出血需再次手术险肇事件未发生但存在隐患近差错，如部位标识错误被及时发现围手术期高发不良事件错误手术（部位、患者、术式）手术异物遗留术中非计划损伤术后非计划再手术手术部位感染术中/术后大出血不良事件上报流程上报渠道：医院不良事件管理系统、电话直报、匿名信箱非惩罚性鼓励主动上报，不以处罚为目的及时性事件发生后24小时内完成上报真实性客观描述事件经过，不隐瞒不夸大完整性包含时间、地点、人员、经过、后果、初步原因1发现与报告当事人或发现者立即报告科室负责人→2初步处理优先保障患者安全，采取补救措施→3系统上报通过不良事件管理系统在线填报→4科室讨论72小时内完成科室内部讨论→5职能部门审核医务部/护理部审核分级→6根因分析III级及以上事件启动RCA分析根因分析与改进措施1事件还原时间线梳理，还原事件完整经过2原因分析使用鱼骨图从人、机、料、法、环五维度分析3根因确认通过"5个为什么"逐层追问，锁定根本原因4改进措施制定针对根因制定可执行的改进方案5效果验证PDCA循环验证改进效果系统因素流程缺陷、制度缺失、信息系统不完善人为因素培训不足、疲劳操作、沟通不畅设备因素器械故障、设备维护不到位环境因素手术室温湿度异常、照明不足效果验证要点建立可量化的改进目标与评价指标通过PDCA循环持续追踪改进成效改进原则优先改进系统层面问题而非仅追究个人责任安全文化建设与持