扁桃体炎患者术后出血预防护理查房

扁桃体炎患者术后出血预防护理查房一、前言扁桃体炎是耳鼻喉科最常见的疾病之一，反复发作的慢性扁桃体炎或并发扁桃体周围脓肿时，扁桃体切除术是首选治疗方案。尽管手术技术已相当成熟，但术后出血仍是最具危险性的并发症——数据显示，其发生率约为1%~8%，其中活动性出血可导致失血性休克，甚至危及生命。对患者而言，术后的每一口带血唾液、每一次咽部胀痛，都是对“安全”的考验；对护理人员来说，如何精准预防出血、及时识别征兆、规范处理突发情况，是专业能力的“试金石”。本次护理查房以“扁桃体炎患者术后出血预防”为核心，结合具体病例的护理实践，从“风险评估-措施落实-并发症应对”全流程梳理关键环节。我们希望通过这次查房，让护理人员不仅“会做护理”，更“懂为什么做”——毕竟，预防出血不是机械执行医嘱，而是要“看得到症状、猜得到风险、帮得到患者”，用专业与温度守护患者的术后安全。二、病例介绍患者张某，男性，28岁，某互联网公司运营人员，因“反复咽痛伴发热3年，加重1周”入院。（一）病史摘要患者3年来每遇感冒、劳累或进食辛辣食物后，即出现咽痛，伴发热（体温最高38.8℃），每年发作5~6次，曾多次予“头孢类抗生素”治疗后缓解，但易复发。1周前因加班熬夜后再次出现咽痛，吞咽时加重，伴发热（体温38.2℃），自行服用“阿莫西林”3天无效，遂来我院就诊。（二）入院检查门诊查体：双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面可见散在脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生；血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比率79%；凝血功能、肝肾功能均正常。诊断为“慢性扁桃体炎急性发作”，拟行“双侧扁桃体剥离术”。（三）手术及术后即时情况患者于入院第3天在局部麻醉下行“双侧扁桃体剥离术”，手术历时40分钟，术中出血约15ml，创面止血彻底。术后返回病房时，神志清楚，生命体征平稳（血压125/75mmHg，心率76次/分，呼吸18次/分，体温36.7℃），咽部放置“无菌棉球”压迫创面（术后2小时取出）。术后6小时，患者诉“咽部胀痛，像有东西卡在喉咙里”，吐出口水呈淡红色（约5ml），无明显血凝块；护理人员检查发现双侧扁桃体窝有少量渗血，假膜（术后创面的保护性膜状物）开始形成，无活动性出血。三、护理评估护理评估是预防出血的“第一步”——只有全面了解患者的生理、心理状态，才能精准识别风险。我们从生理、心理、社会三个维度对张某进行了评估：（一）生理评估生命体征：术后6小时血压128/78mmHg（基础血压120/70mmHg），心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃；术后12小时血压130/79mmHg，心率80次/分，体温36.9℃，无明显波动。

咽部情况：术后6小时，双侧扁桃体窝可见灰白色假膜覆盖（正常术后反应），边缘有淡红色渗血，无血凝块；咽部黏膜轻度充血，疼痛数字评分法（NRS）评分为4分（中度疼痛）；术后12小时，渗血减少，假膜完整，疼痛评分降至3分。

吞咽与咳嗽：术后6小时尝试饮用冰牛奶，吞咽时诉“咽痛加重”，但能缓慢咽下；患者因咽部干燥、痒感，偶有咳嗽冲动，能自行克制（未用力咳嗽）。

其他：无头晕、乏力，无恶心呕吐，小便正常，血红蛋白132g/L（术前135g/L），凝血功能正常。（二）心理评估患者为年轻职场人，因担心术后出血影响工作进度（项目即将上线），且对“咽部渗血”存在恐惧，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。表现为：频繁触摸颈部、反复询问“我的伤口会不会破”“要不要紧”，夜间睡眠浅（每2小时醒一次），对护理操作过度敏感（如漱口时紧张得手抖）。（三）社会评估患者妻子全程陪护，对患者照顾细致，但缺乏术后护理知识——曾试图给患者喂“温水”（被护理人员及时制止），表示“想帮忙但不知道怎么做”；患者父母远在外地，通过视频了解病情，但无法现场协助。四、护理诊断基于护理评估结果，结合患者病情，我们提出以下4项核心护理诊断（按优先级排序）：（一）有出血的风险相关因素：手术创面未愈合、咽部黏膜充血、咳嗽/用力吞咽等诱发因素。

诊断依据：患者行扁桃体剥离术，术后6小时创面有渗血；存在咳嗽冲动（咽部痒感）；凝血功能正常但创面未完全修复。（二）急性疼痛相关因素：手术切口创伤、咽部黏膜充血。

诊断依据：术后6小时NRS评分为4分，吞咽时疼痛加重；患者诉“喉咙像被针扎一样，不敢咽口水”。（三）焦虑相关因素：担心术后出血、疼痛及恢复进度。

诊断依据：SAS评分58分，频繁询问病情，睡眠浅，对护理操作过度敏感。（四）知识缺乏相关因素：缺乏扁桃体术后护理及出血预防知识。

诊断依据：家属曾试图喂温水（热刺激会扩张血管，加重出血）；患者不清楚“如何缓解咽部痒感”“哪些食物不能吃”。五、护理目标与措施护理目标是“方向”，护理措施是“路径”——我们针对每个诊断制定了可量化、可操作的目标，并结合张某的具体情况落实措施：（一）有出血风险的护理目标与措施护理目标：术后72小时内无活动性出血，创面渗血逐渐减少至停止。

护理措施（核心是“减少创面充血+避免诱发因素”）：体位护理：术后6小时内去枕平卧位（防止呕吐物误吸）；6小时后改为半坐卧位（床头抬高30°~45°）。——此体位可减轻膈肌对咽部的压迫，减少咽部静脉回流，从而减轻创面充血（就像“站着比躺着更舒服”，喉咙的血不会“淤积”）。护理人员每2小时协助张某调整体位，并用通俗的语言解释：“半坐卧位不仅能让你呼吸更顺，还能让喉咙的伤口少充血，不容易出血。”饮食护理：术后6小时起给予冷流质饮食（冰牛奶、冷藕粉、冰果汁），温度控制在4℃10℃。——冷食可收缩创面血管，减少渗血，同时缓解疼痛（就像“手被划破了，用冰敷能止血止痛”）。告知张某及家属：“热的东西会让伤口的血管‘张开’，像刚受伤的手不能用热水敷一样，喉咙的伤口也不能碰热的。”术后24小时（创面无出血），改为温流质（20℃30℃，如温牛奶）；术后48小时，改为半流质（如稀粥、软面条）；术后1周，改为软食（如鸡蛋羹、馒头泡汤）。全程避免辛辣、坚硬、粗糙食物（如坚果、油炸食品），防止摩擦创面。口腔护理：术后24小时起，指导张某用复方硼砂溶液（朵贝尔氏液）漱口，每天3次（早、中、晚），每次含漱1~2分钟。——该溶液具有抗菌、收敛作用，可保持口腔清洁，防止细菌滋生引发创面感染（感染会延迟创面愈合，增加出血风险）。护理人员示范漱口方法：“先含一口溶液，头轻轻后仰，让溶液碰到喉咙的伤口，然后鼓腮（像漱口一样），再慢慢吐出来，别太用力，不然会碰到伤口。”张某练习3次后掌握。避免诱发因素：禁止用力咳嗽/打喷嚏：张某诉咽部痒感时，指导其用“舌尖轻顶腭部（上牙膛）”或“做深呼吸”缓解（就像“想打喷嚏时捏鼻子”，转移注意力）；若需咳嗽，用“手轻压颈部”（相当于给创面“加压”），避免用力震动创面。

禁止用力吞咽：告知张某“咽口水时慢一点，别用力咽，不然会拉扯伤口”；若有痰液，轻轻咳出（别用力咯痰）。

避免剧烈活动：术后72小时内卧床休息，避免起身过猛、弯腰、低头（防止头部充血）；术后1周内避免跑步、跳绳等剧烈运动。密切观察出血征兆：每1小时询问张某“喉咙有没有觉得发咸（血液的味道）”“有没有觉得喉咙里有东西堵着（血凝块堆积）”；每2小时检查唾液/呕吐物颜色（若由淡红转为鲜红，或有血凝块，提示活动性出血）；每4小时监测血压、心率（若血压下降≥20mmHg、心率≥100次/分，可能是失血性休克的早期表现）。（二）急性疼痛的护理目标与措施护理目标：术后24小时内疼痛评分降至≤3分（轻度疼痛），不影响饮食及睡眠。

护理措施（止痛的同时，避免影响凝血功能）：药物止痛：术后6小时，张某NRS评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（1粒，口服）——该药物为非甾体类抗炎药，兼具止痛和抗炎作用，对扁桃体术后疼痛效果好，且不影响凝血功能（避免使用阿司匹林，因其会抑制血小板聚集，增加出血风险）。用药30分钟后，疼痛评分降至3分，张某表示“好多了，能慢慢咽冰牛奶了”。非药物止痛：冷敷：术后6小时内，用冰袋（外包毛巾）敷于颈部两侧，每次15~20分钟，每天3次。——冷敷可收缩局部血管，减轻创面充血，从而缓解疼痛（就像“扭伤脚后冰敷”）。

分散注意力：与张某聊他感兴趣的话题（如项目进展、喜欢的电影），或让他听轻音乐（节奏舒缓的钢琴曲），转移对疼痛的注意力。张某说：“听音乐的时候，好像没那么疼了。”（三）焦虑的护理目标与措施护理目标：术后48小时内SAS评分降至≤50分（无焦虑），患者能主动配合护理。

护理措施（共情比说教更有效）：心理支持：每天至少2次与张某沟通，用“共情式语言”缓解其焦虑：“我知道你担心出血影响工作，其实我们每小时都会来看你，有任何情况都会及时处理，你不用怕。”“你的伤口现在恢复得很好，渗血是正常的，就像手上擦破皮会渗点血一样，很快就会好的。”家属参与：向张某妻子讲解焦虑的原因，指导她“多陪他聊开心的事，别老问‘疼不疼’‘有没有出血’，不然他会更紧张”。妻子按照指导，术后第二天陪张某看搞笑视频，张某笑了好几次，情绪明显好转。放松训练：指导张某做“深呼吸放松法”：“慢慢吸气（数1、2、3），吸到肚子鼓起来，然后慢慢呼气（数1、2、3、4），呼的时候想象喉咙的伤口在慢慢愈合。”每天练习3次，每次5分钟——该方法可降低交感神经兴奋度，缓解焦虑。（四）知识缺乏的护理目标与措施护理目标：术后24小时内，张某及家属能掌握80%以上的术后护理知识。

护理措施（用“通俗语言+演示”代替“专业术语”）：一对一指导：用通俗的语言讲解关键知识：“术后前3天要吃冷的、稀的东西，比如冰牛奶、冷藕粉，第4天可以吃温的稀粥，第7天才能吃软面条，千万不能吃热的、硬的、辣的，不然伤口会出血。”

“6小时后要半坐着，别躺着，躺着会让喉咙的血往头上涌，伤口容易充血。”

“如果吐出来的口水是鲜红色的，或者喉咙里有东西堵着，赶紧按呼叫器，我们马上来。”演示与回示：护理人员示范“漱口方法”“咳嗽时的压迫技巧”，让张某及家属模仿，直到掌握为止。比如，张某妻子一开始漱口用力过猛，护理人员纠正：“别太用力，像含着一口水漱口一样，轻轻的，不然会碰到伤口。”妻子练习3次后掌握。发放健康手册：给张某及家属发放《扁桃体术后护理手册》（图文并茂，用漫画展示“冷牛奶打勾、热牛奶打叉”“半坐卧位的姿势”），方便他们随时查看。六、并发症的观察及护理扁桃体术后并发症以出血最常见，可分为即时出血（术后24小时内）和延迟出血（术后2~7天）。我们重点讲解“出血的识别与应急处理”——这是护理人员的“核心技能”。（一）出血的早期识别出血不是“突然发生”的，而是有“预警信号”——护理人员要学会“看症状、观体征”：主观症状：患者诉“咽部发咸”（血液的咸味）、“咽部有异物感”（血凝块堆积）、“吞咽困难加重”（血凝块阻塞咽部）；若出血量较大，会出现“头晕、乏力、心悸”（失血性休克的早期表现）。客观体征：局部：唾液呈鲜红色、有血凝块；扁桃体窝创面可见“活动性渗血”（血液从创面持续流出）；假膜脱落处有新鲜出血点。

全身：血压下降（较基础血压下降20mmHg以上）、心率加快（≥100次/分）、面色苍白、出冷汗。（二）出血的应急处理一旦发现出血，需分秒必争——时间就是生命！我们将出血分为“少量渗血”和“活动性出血”，分别处理：1.少量渗血（唾液淡红色，无血凝块）立即处理：让患者取半坐卧位（头偏向一侧，避免血液误吸），给予冰盐水含漱（50ml冰盐水，含漱3~5分钟）——冰盐水可收缩血管，减少渗血。

安抚情绪：“别紧张，这是伤口的正常渗血，含点冰盐水就会好的。”

观察30分钟：若渗血减少，继续观察；若渗血加重（转为鲜红色），立即通知医生。2.活动性出血（唾液鲜红色，有血凝块，或吐出鲜血）立即通知医生，同时启动急救流程：体位：平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅（防止血液误吸引起窒息）。

吸氧：鼻导管吸氧，流量2~3L/min（改善组织缺氧）。

建立静脉通路：用18G静脉留置针建立两条静脉通路（一条输止血药，一条补容量）。

局部止血：医生到场后，用“1%肾上腺素棉球”压迫出血点（肾上腺素可强烈收缩血管）；若出血点较深，用“碘仿纱条”填塞扁桃体窝（压迫止血）。

监测生命体征：每5分钟测量血压、心率、呼吸，记录出血量（如“吐出鲜血100ml”）。

准备手术：若压迫止血无效，需立即行“二次手术止血”，护理人员需快速准备手术用物（如扁桃体止血钳、电凝器），通知手术室。（三）延迟出血的预防与处理延迟出血（术后27天）多因“假膜脱落”引起（术后57天，假膜开始脱落，创面血管暴露），需重点预防：

-饮食控制：术后5天起，避免硬食、粗糙食物（如坚果、油炸食品），防止摩擦创面。

-活动限制：术后1周内避免剧烈活动（如跑步、跳绳），防止假膜提前脱落。

-观察症状：告知患者“如果觉得喉咙里有东西掉下来（假膜脱落），别害怕，轻轻吐出来，别用力咳”；若假膜脱落时出现出血，处理方法同“活动性出血”。（四）案例链接张某术后第5天（假膜开始脱落），诉“喉咙里有东西掉下来”，吐出口水呈淡红色（约3ml）。护理人员检查发现假膜部分脱落，创面有少量渗血，立即给予冰盐水含漱，30分钟后渗血停止。张某说：“原来假膜脱落是这样的，我之前还担心是不是伤口破了。”七、健康教育健康教育是“预防出血的最后一道防线”——只有患者及家属掌握了护理知识，才能在出院后继续守护安全。我们将健康教育分为术后即时、恢复期、出院三个阶段：（一）术后即时健康教育（术后6小时内）饮食：“术后6小时才能吃冷流质，比如冰牛奶、冷藕粉，别因为疼就不吃饭，不吃东西会让身体没力气，伤口也不容易愈合。”

体位：“6小时后要半坐着，别躺着，躺着会让喉咙的血往头上涌，伤口容易充血。”

避免诱发因素：“别用力咳嗽、打喷嚏，别用力咽口水，别弯腰、低头，不然会拉扯伤口。”（二）术后恢复期健康教育（术后24小时至出院）饮食过渡：术后24小时（创面无出血），改为温流质；术后48小时，改为半流质；术后1周，改为软食；术后2周，恢复正常饮食（避免辛辣、坚硬食物）。

口腔护理：“每天用朵贝尔氏液漱口3次，早上起床后、吃完东西后、晚上睡觉前，一定要漱口，不然嘴里的细菌会跑到伤口上，引起感染，感染了就容易出血。”

活动指导：术后72小时内卧床休息；术后1周内可以散步（慢走）；术后2周内避免剧烈运动（如跑步、跳绳）。（三）出院健康教育（术后7~10天）出血观察：“术后1周内是假膜脱落期，要特别注意出血——如果吐出来的口水是鲜红色的，或者喉咙里有东西堵着，赶紧来医院，别在家里等。”“如果