小儿急性肾小球肾炎水肿护理查房

小儿急性肾小球肾炎水肿护理查房一、前言小儿急性肾小球肾炎（以下简称“急性肾炎”）是儿科泌尿系统最常见的原发性肾小球疾病，多由A组β溶血性链球菌感染后引发免疫复合物沉积所致。临床以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为典型表现，其中水肿是患儿就诊的首要诱因，也是护理干预的核心难点——水肿不仅会导致患儿身体不适（如眼睑肿胀影响视物、下肢胀痒），还可能引发皮肤感染、循环充血等并发症，直接影响预后。在临床工作中，我们发现：约80%的急性肾炎患儿因水肿就诊，而水肿护理的质量直接决定了患儿的恢复速度与并发症发生率。然而，部分护理人员对水肿的评估不够全面（如仅关注下肢水肿，忽略眼睑、阴囊等部位），对家长的健康指导不够具体（如“低盐饮食”未明确“具体量”），导致水肿消退缓慢或反复。基于此，本次护理查房以“小儿急性肾炎水肿”为主题，通过典型病例分析、规范化护理流程梳理，为临床护理人员提供可复制的实践参考，最终实现“减轻水肿、预防并发症、促进康复”的目标。二、病例介绍（一）基本信息患儿姓名：小宇（化名）；性别：男；年龄：5岁；民族：汉族；入院时间：xx月xx日；诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎（水肿期）。（二）发病与就诊经过小宇两周前因“扁桃体炎”在社区医院输注青霉素3天（具体剂量不详），症状缓解后未遵医嘱继续治疗。xx月xx日晨起，家长发现小宇眼睑“肿得像桃子”，以为是“没睡好”；次日水肿蔓延至面部、双下肢，尿色加深如“浓茶”，尿量较前减少（每日约300ml，平时约500ml），且诉“腿胀得难受”。xx月xx日，家长带其至我院儿科就诊，查尿常规示尿蛋白（++）、红细胞（+++）；血压135/85mmHg（高于5岁儿童正常上限115/75mmHg）；血生化示补体C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L），肾功能指标（血肌酐、尿素氮）正常。门诊以“急性肾炎”收入院。（三）入院时病情入院时小宇精神萎靡，哭闹不止，诉“眼睛睁不开”“腿痒”。体格检查：体温36.8℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg；眼睑、面部重度水肿（皮肤发亮），双下肢凹陷性水肿（+++）（踝部按压后3秒恢复），阴囊轻度水肿；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大（无脓性分泌物）；心肺听诊无异常，腹软，肝脾未触及。（四）治疗进展入院后予以下治疗：①抗感染（青霉素钠静滴，清除残留链球菌）；②利尿（呋塞米片口服，每日2次）；③降压（硝苯地平缓释片口服，每日1次）；④对症支持（限制水钠摄入、卧床休息）。经3天治疗后，小宇尿量增至600ml/日，眼睑水肿消退50%，双下肢水肿降至（++），血压稳定在120/75mmHg，但仍诉“活动后腿酸”，家长因担心预后而焦虑。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，我们从生理、心理、社会三个维度展开：（一）生理评估水肿情况：入院时为全身性水肿（眼睑、面部、双下肢、阴囊），眼睑呈“非凹陷性”（晨起明显），双下肢为“凹陷性”（下午加重）；踝部皮肤张力高，因瘙痒有抓痕（未破损）。治疗3天后，眼睑水肿减轻（能睁开眼睛），双下肢水肿范围缩小至膝以下，阴囊水肿消失。

生命体征：入院时血压偏高、心率偏快，治疗后血压降至正常，心率稳定在90-100次/分，体温、呼吸正常。

实验室指标：尿常规仍有蛋白（+）、红细胞（++）；补体C3升至0.6g/L（仍低于正常）；肾功能无异常；尿量从300ml/日增至600ml/日（接近5岁儿童尿量下限）。

用药反应：服用呋塞米后尿量明显增加，但家长反映患儿“总说肚子饿”（考虑利尿剂导致电解质流失，查血钾正常）；硝苯地平无明显不良反应；青霉素输液时无过敏反应。（二）心理评估患儿心理：因水肿导致身体不适（眼睑肿胀影响视物、下肢胀痒），情绪烦躁，入院前2天频繁哭闹，拒绝测血压、量体重；治疗后水肿减轻，开始愿意玩护士提供的拼图，但仍抗拒静脉输液。

家长心理：小宇妈妈（全职妈妈，初中文化）因“未及时治疗扁桃体炎”自责，反复询问“会不会肾衰”“能不能根治”；爸爸（货车司机）担心治疗费用（已预交5000元），曾问“能不能提前出院”。（三）社会评估家庭支持：小宇为独生子女，父母均在本地工作，奶奶偶尔帮忙照顾，但对疾病知识一无所知（曾给患儿喝绿豆汤“消肿”）。

知识掌握：家长仅知道“水肿是肾有问题”，但不清楚“低盐饮食的具体量”“利尿剂的服用时间”；爸爸认为“孩子要补营养”，偷偷给患儿吃过量鸡蛋羹（每日2个，远超推荐量1个）。四、护理诊断结合护理评估结果，依据《儿科护理学》诊断标准，提出以下优先护理诊断（按需求层次排序）：（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关依据：患儿全身水肿，尿量减少（入院时300ml/日），尿常规示蛋白（++），补体C3降低。（二）活动无耐力与水肿导致体力下降、电解质紊乱有关依据：患儿诉“活动后腿酸”，拒绝下床行走，稍事活动即哭闹。（三）有感染的危险与机体免疫力下降（链球菌感染后）、皮肤水肿易破损有关依据：患儿有扁桃体炎病史，水肿部位有抓痕，住院期间接触人群复杂。（四）焦虑（家长）与担心患儿预后、缺乏疾病知识有关依据：家长反复询问预后，妈妈自责，爸爸担心费用。（五）知识缺乏（家长）与缺乏急性肾炎水肿护理及预防复发知识有关依据：家长给患儿喝绿豆汤、过量吃鸡蛋羹，不清楚低盐饮食的重要性。五、护理目标与措施护理目标需具体、可测量，护理措施需针对性强、可操作，以下是对应每个诊断的干预方案：（一）体液过多：水肿消退，尿量恢复正常护理目标：

1.72小时内：双下肢水肿降至（+），尿量增至600-800ml/日；

2.1周内：眼睑水肿完全消退，双下肢水肿消失；

3.2周内：尿常规蛋白转阴，补体C3升至正常范围。护理措施

1.休息与体位护理

-急性期（水肿、血压高时）严格卧床休息，避免下床活动——向家长解释：“卧床能减少肾脏血液灌注，减轻肾负担，帮助消肿”；

-水肿部位抬高：双下肢用软枕垫高15-20cm（高于心脏水平），促进静脉回流；眼睑水肿时取半坐卧位（床头抬高30°），减轻眼部压迫。饮食护理（核心干预）低盐饮食：每日盐摄入量≤2g（约1啤酒瓶盖），避免腌制品（咸菜、火腿）、酱油（10ml酱油≈1g盐）、零食（薯片、话梅）；指导家长“炒菜时最后放盐，用醋、糖提味代替盐”；

限水护理：每日入量=前一日尿量+500ml（包括饮水、粥、汤、水果）；教会家长用带刻度的杯子测量饮水量，记录每一次进食量；

蛋白质摄入：急性期给予“优质低蛋白饮食”（每日1g/kg体重，小宇5kg即5g/日），选择牛奶、鸡蛋、瘦肉等易吸收的蛋白；向家长强调“不是不能吃蛋白，而是要适量，过量会加重肾负担”；

钾调整：服用利尿剂期间，鼓励吃含钾高的食物（香蕉、土豆），但需监测血钾（避免高血钾）。水肿观察与记录每日测体重：晨起空腹、排空大小便后，穿相同内衣裤，用同一体重计测量——体重是判断水肿消长的“金标准”，若每日下降0.2-0.5kg，说明水肿消退；若体重增加，提示水钠潴留加重；

观察水肿部位：每日按压踝部、小腿前侧，记录凹陷深度（如“1秒恢复”为轻度，3秒为中度）；观察皮肤有无发红、破损（若有，及时涂碘伏消毒，避免感染）；

记录出入量：教会家长用“量杯法”测量尿量（如尿在纸尿裤中，称纸尿裤重量减去干纸尿裤重量即为尿量），护士每日汇总；若入量>出量，及时调整利尿剂剂量。用药护理利尿剂（呋塞米）：指导家长“晨起或上午服药，避免晚上尿多影响睡眠”；观察患儿尿量变化（如服药后2小时内尿量增加）、有无脱水（口唇干燥、哭时无泪）；若出现乏力、腹胀，及时查血钾；

降压药（硝苯地平）：告知家长“药要整片吞，不能嚼碎”，每日早、晚各测1次血压，若低于100/60mmHg，及时告知医生；

抗生素（青霉素）：观察有无过敏反应（皮疹、瘙痒），输液速度控制在每分钟20-30滴（避免加重心脏负担）。（二）活动无耐力：患儿能耐受日常活动，无疲劳感护理目标：

1.3天内：能下床坐10分钟，无哭闹；

2.1周内：能在病房内走5步，活动后心率不超过110次/分；

3.2周内：能自己吃饭、玩拼图，活动后无腿酸。护理措施

1.循序渐进增加活动量：

-急性期（水肿、血压高时）：绝对卧床，可在床上玩拼图、听故事；

-水肿减轻后（双下肢水肿降至++）：协助患儿坐于床边，双脚着地，每次10分钟，每日2次；

-水肿消退后：鼓励患儿在病房内行走，每次5步，每日3次；避免跑跳、爬楼梯。

2.活动观察：活动前测心率、血压，活动后3分钟再测；若心率增加超过20次/分、血压升高超过10mmHg，立即停止活动；观察有无呼吸急促、面色苍白（若有，立即休息）。

3.减少体力消耗：将玩具、水杯放在患儿伸手可及处，避免弯腰、踮脚；喂饭时让患儿坐起，避免躺着吃（防止呛咳）；协助穿衣、脱裤（水肿部位轻轻推，不要扯）。（三）有感染的危险：住院期间无感染发生护理目标：

1.住院期间：体温正常，皮肤无破损、感染；

2.出院前：家长掌握预防感染的方法。护理措施

1.病室管理：每日通风2次，每次30分钟；限制探视（每次不超过2人），避免接触感冒患者；病室地面、床头柜用含氯消毒液（500mg/L）擦拭。

2.皮肤护理：用温水洗澡（37℃左右），避免肥皂刺激；穿棉质宽松衣物，避免摩擦水肿部位；定期翻身（每2小时1次），用软枕垫背部、臀部，预防压疮。

3.口腔护理：饭后用温水漱口，若有口腔溃疡，涂儿童专用西瓜霜喷剂。

4.感染观察：每日测体温4次，若超过37.5℃，查血常规；观察扁桃体有无脓性分泌物、尿液有无絮状物（提示尿路感染）。（四）焦虑（家长）：家长焦虑减轻，能配合护理护理目标：

1.24小时内：家长能说出3个缓解焦虑的方法；

2.3天内：不再反复问“会不会肾衰”；

3.1周内：能主动记录出入量。护理措施

1.主动沟通：每天早交班后，护士主动找家长聊天（如“小宇今天水肿又消了一点，能玩拼图了”），用通俗语言解释病情（如“补体C3像肾的卫兵，现在卫兵在回来，说明肾在好转”）。

2.心理支持：举成功案例（如“上个月有个4岁患儿，和小宇情况一样，现在已出院”）；教会家长深呼吸（吸4秒、呼6秒）、听轻音乐缓解焦虑；鼓励家长表达情绪（如“你是不是很自责？其实扁桃体炎很常见，不是你的错”）。

3.参与护理：教会家长测体重、记录出入量、观察水肿，让家长觉得“能帮上忙”（如“今天你给小宇测体重，我来汇总”）。（五）知识缺乏（家长）：家长掌握急性肾炎水肿护理知识护理目标：

1.24小时内：能说出低盐饮食定义、利尿剂服用时间；

2.3天内：能正确计算每日入量；

3.出院前：能说出5个预防复发的方法。护理措施

1.个性化指导：用实物演示（如拿1啤酒瓶盖展示2g盐）、图片讲解（水肿部位图片、量杯图片），让家长理解“低盐饮食不是不吃盐，而是少吃”。

2.发放手册：手册内容包括“急性肾炎水肿原因”“饮食注意事项”“用药方法”“复查时间”，用图片+文字，便于家长记忆。

3.考核反馈：每日提问（如“小宇昨日尿量600ml，今日入量应是多少？——600+500=1100ml”）；若回答错误，耐心纠正（如“入量是前一日尿量+500ml，再想想？”）。六、并发症的观察及护理急性肾炎水肿患儿若护理不当，可能引发高血压脑病、急性肾功能衰竭、严重循环充血等严重并发症，需重点观察与防控：（一）高血压脑病发生机制：血压急剧升高（>150/100mmHg），导致脑血管痉挛、脑水肿，出现头痛、呕吐、惊厥、意识障碍。观察要点：患儿诉头痛、头晕、恶心，烦躁不安；出现喷射性呕吐、惊厥（四肢抽搐）、意识模糊（叫名字不答应）；血压超过140/90mmHg时，每30分钟测1次。护理措施：

1.立即取头高脚低位（床头抬高30°），头偏向一侧（避免呕吐物窒息）；

2.遵医嘱用硝普钠静脉滴注（避光，每分钟1-5μg/kg），每5分钟测1次血压，降至130/80mmHg后减慢速度；

3.用安定止惊（静脉推注，每分钟0.2-0.3mg/kg），观察抽搐停止时间；

4.用甘露醇快速静滴（30分钟内滴完），降低颅内压，观察有无脱水（口唇干燥）。（二）急性肾功能衰竭发生机制：肾小球滤过率急剧下降，导致尿少、无尿，血肌酐、尿素氮升高，高血钾。观察要点：尿量<100ml/日（无尿）或<400ml/日（少尿）持续2天以上；患儿诉恶心、呕吐、腹痛，呼吸深长（酸中毒）；血肌酐>176μmol/L，血钾>5.5mmol/L。护理措施：

1.严格限水（入量=前一日尿量+300ml）；

2.避免肾毒性药物（庆大霉素、布洛芬）；

3.高血钾护理：避免吃含钾高的食物（香蕉、橘子），禁用库存血；若血钾>6.5mmol/L，用葡萄糖酸钙静脉推注（对抗心脏毒性）、胰岛素+葡萄糖静滴（促进钾进入细胞内）；

4.透析准备：若保守治疗无效，准备血液透析（向家长解释“透析是暂时的，肾恢复后就不用了”）。（三）严重循环充血发生机制：水钠潴留导致循环血量增加，心脏负担加重，出现呼吸急促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。观察要点：患儿诉胸闷、气短，心率>120次/分；咳嗽（粉红色泡沫痰）、呼吸>30次/分，双肺闻及湿啰音；肝脏肿大（肋下3cm以上）、颈静脉怒张。护理措施：

1.取半坐卧位（床头抬高45°），减少回心血量；

2.面罩吸氧（4-6L/分），改善缺氧；

3.遵医嘱用呋塞米静脉推注（剂量加倍），快速利尿；

4.用西地兰强心（静脉推注），观察有无中毒（心率减慢、恶心）；

5.限制液体入量（每日<500ml）。七、健康教育健康教育是预防复发、促进康复的关键，需针对家长和患儿分别进行：（一）针对家长的健康教育饮食：出院后继续低盐饮食2-3个月（直到补体C3正常）；避免零食（薯片、话梅）；蛋白质适量（每日1g/kg体重），避免过度进补。

休息与活动：出院后卧床休息1个月，避免跑跳、爬楼梯；1个月后可上幼儿园，但不能参加体育课；3个月后若尿常规正常，逐渐恢复正常活动。

预防感染：少去人多的地方（超市、游乐场）；天气变化及时增减衣服；若有扁桃体炎、咽炎，及时用青霉素治疗10-14天（彻底清除链球菌）；勤洗手（肥皂洗20秒）。

用药与复查：坚持吃青霉素10天（彻底清除链球菌）；利尿剂按医嘱减量（不能突然停药）；出院后每周查1次尿常规（连续3次正常后改为每月1次），每月查1次补体C3；若出现水肿加重、尿少、头痛，立即就医。（二）针对患儿的健康