中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南2025一、食管癌流行病学与病因学（一）流行病学食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，在中国其发病率和死亡率在恶性肿瘤中位居前列。从地域分布来看，我国部分地区如太行山区、潮汕地区等是食管癌的高发区域。男性发病率一般高于女性，且随着年龄的增长，食管癌的发病率逐渐升高。近年来，虽然食管癌的总体发病率和死亡率有一定程度的下降趋势，但由于人口基数大，新发和死亡病例数仍然较多。（二）病因学1.饮食习惯：长期食用过热、过粗、过硬的食物，以及大量饮酒、吸烟等不良习惯与食管癌的发生密切相关。热饮热食会对食管黏膜造成反复损伤，增加细胞癌变的风险；酒精和烟草中的有害物质会直接刺激食管黏膜，引发慢性炎症，进而导致细胞异常增生。2.营养因素：缺乏维生素（如维生素A、C、E等）、微量元素（如钼、硒等）可能影响食管黏膜的正常代谢和修复功能，使得食管黏膜对致癌物质的敏感性增加。3.遗传因素：食管癌具有一定的遗传易感性，家族聚集现象较为明显。某些基因的突变或多态性可能增加个体患食管癌的风险。4.其他因素：人乳头瘤病毒（HPV）感染、胃食管反流病等也可能与食管癌的发生发展有关。胃食管反流产生的胃酸和胆汁反流至食管，长期刺激食管黏膜，可引起食管黏膜的化生和不典型增生，最终发展为食管癌。二、食管癌的诊断（一）临床表现1.早期症状：早期食管癌症状多不典型，部分患者可能出现吞咽食物时的哽噎感、胸骨后疼痛或闷胀不适、食管内异物感等。这些症状通常较为轻微，且时轻时重，容易被患者忽视。2.中晚期症状：随着病情进展，患者会出现进行性吞咽困难，这是食管癌最典型的症状。起初可能是吞咽固体食物困难，逐渐发展为吞咽半流质、流质食物也困难。此外，患者还可能出现消瘦、乏力、贫血等全身症状，以及声音嘶哑、呛咳、呕血、黑便等并发症相关症状。（二）影像学检查1.食管钡餐造影：是一种常用的检查方法，可观察食管的形态、黏膜情况及蠕动功能。早期食管癌表现为食管黏膜增粗、中断、紊乱，小的充盈缺损或龛影；中晚期食管癌则可见明显的充盈缺损、管腔狭窄等。2.胸部CT：能够清晰显示食管与周围组织的关系，判断肿瘤的位置、大小、外侵程度以及有无纵隔淋巴结转移等情况。对于制定治疗方案具有重要的指导意义。3.PET-CT：对于判断食管癌的分期和远处转移情况有较高的价值。它可以发现全身其他部位的转移病灶，有助于准确评估病情，为治疗方案的选择提供更全面的信息。（三）内镜检查1.普通胃镜检查：是诊断食管癌的金标准。通过胃镜可以直接观察食管黏膜的病变情况，并可取组织进行病理检查，明确肿瘤的病理类型。同时，还可以观察食管的蠕动情况、有无狭窄等。2.内镜超声检查（EUS）：不仅可以观察食管黏膜表面的病变，还能清晰显示食管壁的各层结构以及周围淋巴结的情况。对于判断肿瘤的浸润深度和区域淋巴结转移具有重要价值，有助于准确进行临床分期。（四）病理诊断食管癌的病理类型主要包括鳞状细胞癌和腺癌，其中鳞状细胞癌在中国更为常见。病理诊断对于指导治疗方案的选择至关重要，不同的病理类型在治疗方法和预后上可能存在差异。除了常规的病理检查外，还可进行分子病理检测，如检测人表皮生长因子受体2（HER-2）、程序性死亡配体1（PD-L1）等表达情况，为靶向治疗和免疫治疗提供依据。三、食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）制定的TNM分期系统，结合我国的临床实践进行修订和补充。（一）T分期（原发肿瘤）1.Tis：原位癌，肿瘤局限于上皮内，未侵犯黏膜固有层。2.T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层。其中，T1a指肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b指肿瘤侵犯黏膜下层。3.T2：肿瘤侵犯肌层。4.T3：肿瘤侵犯食管纤维膜。5.T4：肿瘤侵犯周围结构。T4a指肿瘤侵犯胸膜、心包、膈肌等；T4b指肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体等。（二）N分期（区域淋巴结）1.N0：无区域淋巴结转移。2.N1：1-2枚区域淋巴结转移。3.N2：3-6枚区域淋巴结转移。4.N3：≥7枚区域淋巴结转移。（三）M分期（远处转移）1.M0：无远处转移。2.M1：有远处转移。四、食管癌的治疗（一）手术治疗1.手术适应证：早期食管癌（Tis、T1a、T1b），身体状况能够耐受手术者；部分局部进展期食管癌（T2-T3，N0-1，M0），经过多学科评估认为可以切除者。2.手术方式-根治性手术：是食管癌治疗的主要手术方式，包括食管切除和淋巴结清扫。常用的手术入路有经胸食管癌切除术（Ivor-Lewis手术、McKeown手术等）和经裂孔食管癌切除术。手术切除范围应包括足够的食管长度和区域淋巴结，以降低局部复发率。-姑息性手术：对于无法进行根治性手术的患者，如肿瘤侵犯周围重要结构、存在远处转移等，可考虑进行姑息性手术，如食管-胃转流术、食管腔内支架置入术等，以缓解吞咽困难症状，提高患者的生活质量。3.术后并发症：手术治疗可能会出现一些并发症，如吻合口漏、肺部感染、乳糜胸等。术后需要密切观察患者的生命体征和病情变化，及时发现并处理并发症。（二）放射治疗1.根治性放疗：适用于因身体原因不能耐受手术的早期食管癌患者，以及局部进展期食管癌患者的综合治疗。放疗剂量一般为60-70Gy，分30-35次进行。2.术前放疗：对于局部进展期食管癌，术前放疗可以使肿瘤缩小，降低肿瘤分期，提高手术切除率和患者的生存率。术前放疗剂量一般为40-50Gy，放疗结束后4-6周进行手术。3.术后放疗：对于手术后病理提示有淋巴结转移、切缘阳性等高危因素的患者，术后放疗可以降低局部复发率。术后放疗剂量根据具体情况而定，一般为50-60Gy。4.姑息性放疗：对于无法进行手术或放疗的晚期食管癌患者，姑息性放疗可以缓解吞咽困难、疼痛等症状，提高患者的生活质量。（三）化学治疗1.新辅助化疗：在手术前进行化疗，可使肿瘤缩小，提高手术切除率，同时消灭微小转移灶。常用的化疗方案有顺铂+氟尿嘧啶（PF方案）、紫杉醇+顺铂（TP方案）等。新辅助化疗一般进行2-3个周期。2.辅助化疗：手术后进行辅助化疗可以降低复发风险，提高患者的生存率。辅助化疗方案与新辅助化疗相似，一般进行4-6个周期。3.姑息性化疗：对于无法进行手术或放疗的晚期食管癌患者，姑息性化疗可以控制肿瘤生长，缓解症状，延长患者的生存期。常用的化疗药物有顺铂、氟尿嘧啶、紫杉醇、奥沙利铂等，可根据患者的具体情况选择单药或联合化疗方案。（四）靶向治疗1.抗HER-2治疗：对于HER-2阳性的食管癌患者，曲妥珠单抗联合化疗可以提高患者的疗效。在使用曲妥珠单抗前，需要进行严格的HER-2检测，以确保患者能够从治疗中获益。2.抗血管生成治疗：如雷莫西尤单抗等药物，可通过抑制肿瘤血管生成来抑制肿瘤生长和转移。在晚期食管癌的治疗中，抗血管生成治疗可作为二线治疗方案。（五）免疫治疗1.PD-1/PD-L1抑制剂：对于PD-L1表达阳性的食管癌患者，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等PD-1抑制剂单药或联合化疗显示出较好的疗效。免疫治疗可以激活患者自身的免疫系统，增强机体对肿瘤细胞的杀伤作用。2.免疫治疗的不良反应：免疫治疗可能会引起一些不良反应，如免疫相关的肺炎、肝炎、肠炎等。在治疗过程中需要密切监测患者的不良反应，及时进行处理。（六）综合治疗对于大多数食管癌患者，采用多学科综合治疗模式可以提高治疗效果。例如，对于局部进展期食管癌，可采用术前新辅助化疗+手术+术后辅助化疗或放疗的综合治疗方案；对于晚期食管癌，可采用化疗+靶向治疗或免疫治疗的联合治疗方案。多学科团队应包括外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、病理科医生等，共同制定个体化的治疗方案。五、食管癌的随访（一）随访时间治疗结束后的第1年，每3个月随访1次；第2-3年，每6个月随访1次；3年以后，每年随访1次。（二）随访内容1.症状评估：了解患者有无吞咽困难、疼痛、咳嗽等症状，以及症状的变化情况。2.体格检查：包括全身浅表淋巴结触诊、胸部和腹部查体等，检查有无转移灶和复发迹象。3.影像学检查：定期进行食管钡餐造影、胸部CT等检查，观察食管病变的变化情况以及有无远处转移。4.实验室检查：检测肿瘤标志物（如癌胚抗原、鳞状细胞癌抗原等）、血常规、肝肾功能等指标，评估患者的病情和身体状况。六、食管癌的预防（一）改善饮食习惯避免食用过热、过粗、过硬的食物，减少饮酒和吸烟，多吃新鲜蔬菜和水果，保证营养均衡。（二）定期体检对于食管癌高发地区的人群、有食管癌家族史的人群等高危人群，应定期进行体检，以便早期发现病变，及时进行治疗。（三）治疗相关疾病积极治疗胃食管反流病、Barr