痔诊疗指南（2024版）

2026/06/16痔诊疗指南（2024版）汇报人：肛肠外科目录指南概述与更新背景痔的定义、分类与分度诊断标准与鉴别诊断阶梯化治疗方案并发症预防与处理预防、随访与基层管理010203040506指南概述与更新背景01指南制定背景与更新必要性制定主体中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠分会中国中西医结合学会肛肠分会联合制定时间跨度距2006版指南已14年，原指南缺乏循证分级体系技术革新诊疗技术革新：TST选择性痔上黏膜吻合术等微创术式涌现证据积累中西医结合证据积累，需系统整合新证据50.28%我国成人痔患病率87.25%占肛肠疾病比例80.63%湿热下注证与脾虚气陷证占比40~60岁为发病高峰，男性患病率略高于女性混合痔/外痔多于内痔湿热下注证与脾虚气陷证占80.63%我国成人痔患病率50.28%，占肛肠疾病87.25%循证方法与推荐体系JBI证据预分级Level1Level2Level3Level4Level5最高等级置顶采用JBI证据预分级（Level1-5），Level1为最高等级优先采用国内高质量指南及新证据FAME结构评估有效性可行性适宜性临床意义A级（强推）获益明确大于风险，临床常规推荐B级（弱推）获益与风险需权衡，个体化应用制定流程24位专家经德尔菲法共识三步流程1征询多轮意见征询2修订整合反馈修订3定稿形成最终共识痔的定义、分类与分度02痔的定义与发病机制痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块包含血管、平滑肌及结缔组织血管平滑肌结缔组织肛垫下移学说Treitz肌退化或断裂，肛垫支持结构失效，弹性回缩减弱，肛垫充血、下移并增生肥大形成痔静脉曲张学说直肠静脉无静脉瓣，管壁薄、位置低，易出现血液淤滞和静脉扩张明确诱因长期便秘久坐久立辛辣饮食妊娠腹压增高肛周感染痔的分类标准类型解剖位置表面覆盖临床特点内痔齿状线以上直肠黏膜便血、脱出为主，好发截石位3、7、11点外痔齿状线以下肛管皮肤肛门不适、疼痛，分四类亚型混合痔跨齿状线黏膜与皮肤兼具内外痔表现，严重时环状脱出外痔四类亚型：结缔组织性外痔（皮赘，无明显症状）｜静脉曲张性外痔（久站或排便后肿胀）｜血栓性外痔（暗紫色硬结，疼痛剧烈，临床最常见）｜炎性外痔（局部感染致红肿疼痛）内痔Goligher分度分度便血脱出特征还纳方式I度便时带血、滴血或喷射状出血无痔核脱出—II度常有便血排便时痔核脱出便后自行还纳III度偶有便血排便或久站、咳嗽时脱出需用手还纳IV度偶有便血痔核持续脱出不能还纳或还纳后再次脱出IV度可伴发：嵌顿、水肿、血栓形成、感染甚至坏死分度是治疗方案选择的核心依据，直接决定保守治疗或手术干预的路径诊断标准与鉴别诊断03病史采集要点重点询问内容出血特征频率、出血量、颜色，是否与粪便混合，有无黏液脓血便脱垂情况肿块脱出后能否自行还纳，是否需手法复位，有无嵌顿史伴随症状肛门疼痛、瘙痒、潮湿，排便习惯改变，体重下降、贫血既往史肛肠疾病史、手术史、炎性肠病史、结直肠癌家族史特殊人群女性需明确妊娠生育史，抗凝药使用史量表应用要点症状量化评估标准采用《中国痔病症状评分量表（2023修订版）》出血0-3分脱出0-3分疼痛0-3分瘙痒0-3分≥4分提示需干预≥8分建议积极治疗评分细则从出血、脱出、疼痛、瘙痒4维度评分，每项0-3分，总分0-12分干预建议总分≥4分提示需干预，≥8分建议积极治疗体格检查规范外痔肿块脱出溃疡湿疹分泌物截石位时钟定位法3左侧7正后11右侧视诊体位准备：常规左侧卧位或截石位，充分暴露肛门静态观察：观察肛周有无外痔、肿块、脱出、溃疡、湿疹、异常分泌物动态观察：嘱患者屏气做排便动作，观察脱出痔核大小、位置、范围直肠指诊必备检查不可替代的基础诊断核心价值排除直肠肛管恶性肿瘤，约70%低位直肠癌可通过指诊早期发现触及齿状线附近质软团块，I度内痔多无异常触及所有以便血为主诉的患者必须常规行直肠指诊肛门镜检查核心检查精确定位与评估直视观察：明确内痔位置、大小、数目、黏膜状态标准记录：截石位3、7、11点传统定位法辅助检查与鉴别诊断辅助检查选择便隐血试验常规筛查，排除全消化道肿瘤结肠镜40岁以上首发便血、结直肠癌家族史、伴排便习惯改变或贫血者必须行结肠镜超声检查鉴别血栓性外痔与其他皮下包块盆腔MRI复杂环状痔或怀疑直肠脱垂时评估盆底结构鉴别诊断要点疾病鉴别特征直肠癌脓血便、排便习惯改变，指诊触及质硬固定肿块肛裂典型"疼痛-出血-缓解"周期，肛管后正中纵行溃疡直肠脱垂脱出物为直肠全层，环状黏膜皱襞，长度常超5cm直肠息肉低位带蒂息肉脱出，肠镜下圆形或椭圆形肿物直肠癌脓血便、排便习惯改变，指诊触及质硬固定肿块肛裂典型"疼痛-出血-缓解"周期，肛管后正中纵行溃疡直肠脱垂脱出物为直肠全层，环状黏膜皱襞，长度常超5cm直肠息肉低位带蒂息肉脱出，肠镜下圆形或椭圆形肿物阶梯化治疗方案04治疗总原则与阶梯策略无症状不治疗有症状以减轻或消除症状为目的非根治而非追求根治阶梯化分度分层治疗缓解症状减轻或消除疼痛、瘙痒、出血保护肛门功能减少对肛门括约肌的损伤防止复发改善生活习惯，调整饮食结构提高生活质量恢复正常生活和工作状态阶梯化治疗策略分度首选方案升级指征I度保守治疗症状持续加重II度保守+注射/套扎保守治疗无效III度手术治疗确诊即建议手术IV度急诊手术嵌顿、坏死需紧急处理保守治疗：生活与饮食干预饮食调整25-30g膳食纤维每日摄入，增加蔬菜、水果和全谷类食物保持充足水分摄入，软化粪便避免辛辣刺激性食物与饮酒排便习惯改善建立每天固定排便时间，培养肠道规律性运动控制排便时间在5-10分钟内排便时避免看书、玩手机等分散注意力的行为使用柔软卫生纸轻轻擦拭行为干预避免久坐久站，每隔一段时间起身活动每日提肛运动10-15次，增强盆底肌力妊娠期女性优先保守治疗优先保守治疗：药物治疗复方角菜酸酯栓适应症：内痔及混合痔作用：抗炎、止血、止痛要点：使用时需保持肛门清洁，遵循医嘱正确使用肛泰软膏适应症：各型痔作用：减轻痔核水肿、疼痛要点：使用时需保持肛门清洁，遵循医嘱正确使用痔宁片适应症：内痔出血、脱出作用：清热凉血、止血消肿要点：避免长期使用刺激性泻药静脉活性药物作用机制增强静脉张力，改善微循环禁忌：避免长期使用刺激性泻药（如番泻叶），推荐渗透性缓泻剂（乳果糖、聚乙二醇）注射治疗操作原理将硬化剂注射到痔核内，使痔核萎缩脱落适用范围适用于内痔和部分混合痔注意事项注射后需注意局部护理保守治疗：物理治疗红外线凝固通过热效应使痔核组织凝固坏死脱落适用于轻中度内痔操作简便，门诊即可完成微波治疗利用微波热效应促进局部血液循环，减轻水肿适用于炎性外痔和内痔出血套扎治疗推荐用橡皮圈套扎痔核根部，使其缺血坏死脱落适用于II-III度内痔，是介于保守与手术之间的过渡方案操作简便，并发症少，基层医疗机构可开展物理治疗优势创伤小恢复快可重复基层推广手术治疗：微创术式TST选择性痔上黏膜吻合术指南新增推荐手术原理选择性切除痔上黏膜及黏膜下组织，吻合器吻合对比优势较传统PPH创伤更小，精准保留正常黏膜桥功能保护保护肛门功能，术后恢复快，复发率低恢复特点术后恢复快，复发率低，精准保留正常黏膜桥PPH吻合器痔上黏膜环切术手术原理环形切除痔上黏膜，阻断痔区血供适用范围适用于环状脱垂的III-IV度内痔及混合痔风险提示需注意术后吻合口出血及狭窄风险微创手术核心优势手术时间短痛苦小，操作精准高效保护括约肌最大限度保护肛门括约肌功能恢复期快住院时间缩短，恢复期显著加快手术治疗：传统术式与适应证外剥内扎术（Milligan-Morgan术）经典术式适用范围：适用于非环状混合痔操作要点：外痔部分剥离，内痔部分结扎切除疗效与局限：疗效确切，但术后疼痛较明显，恢复期较长混合痔外剥内扎+消痔灵注射术适用人群：适用于反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效者技术特点：结扎同时注射硬化剂，减少术后出血手术适应证III-IV度内痔，保守治疗无效混合痔反复脱出影响生活血栓性外痔疼痛剧烈嵌顿痔需急诊处理手术原则：尽可能保留肛垫组织，避免过度切除导致肛门狭窄中西医结合治疗方案证型核心表现推荐方剂风伤肠络证便血鲜红、大便秘结凉血地黄汤湿热下注证便血量多、肛门灼热脏连丸气滞血瘀证肿物嵌顿、坠胀疼痛止痛如神汤脾虚气陷证脱出不能自纳、神疲乏力补中益气汤急性期西药方案镇痛止血中药方案清热凉血缓解期西药方案静脉活性药物巩固中药方案缩痔修复术后西药方案—中药方案促进创面愈合，减少并发症特殊人群治疗要点妊娠期及产后女性优先保守治疗以饮食调整和局部用药为主孕期慎用口服药物产后6周复查评估产前检查纳入肛肠健康评估建立孕期肛肠健康档案老年患者关注合并症与用药安全性全面评估基础疾病与药物相互作用保守治疗为主手术需充分评估心肺功能注意术后便秘预防与跌倒风险加强术后护理与康复指导抗凝药使用患者便血患者需评估凝血功能检测INR、PT、APTT等指标注射及手术前需调整抗凝方案按指南桥接或暂停抗凝药物术后密切监测出血情况观察创面渗血与全身出血倾向合并炎性肠病患者痔病治疗需兼顾原发病控制同步管理溃疡性结肠炎或克罗恩病急性期避免手术干预待炎症缓解后再评估手术时机需多学科协作管理消化科、肛肠外科、营养科联合诊疗并发症预防与处理05常见并发症识别与处理血栓性外痔表现：肛缘暗紫色硬结，疼痛剧烈处理：48小时内可手术取栓，超过48小时保守消肿镇痛警示：需紧急镇痛消肿，避免病情加重嵌顿痔表现：痔核脱出不能还纳，伴水肿、剧痛处理：轻者手法复位+药物消肿，重者需急诊手术警示：需及时转诊，避免组织坏死大出血便血超过3天或出血量大需积极干预排除直肠癌等恶性病变后方可止血治疗严重贫血者需纠正贫血后再择期手术术后常见并发症出血：术后24小时内最常见，需密切观察尿潴留：术后早期高发，可热敷、诱导排尿肛门狭窄：避免过度切除，术后扩肛预防并发症预防策略并发症的关键在于"早发现早处理"便血超过3天或疼痛影响睡眠即需积极干预术前预防完善术前评估，排除手术禁忌肠道准备充分，减少术中污染抗凝药患者提前调整用药方案术中预防精准操作，保留足够黏膜桥和皮肤桥避免过度结扎或切除导致肛门狭窄彻底止血，减少术后出血风险术后预防术后24小时密切监测生命体征及出血情况早期控制排便，逐步恢复饮食保持肛周清洁，预防感染规律扩肛，防止肛门狭窄1术前阶段评估筛查·肠道准备·用药调整2术中阶段精准操作·保留桥接·彻底止血3术后阶段24h监测·排便管理·清洁扩肛预防、随访与基层管理06一级预防与生活方式管理饮食管理每日膳食纤维25-30g增加全谷物、蔬果摄入充足饮水避免辛辣刺激与过量饮酒适量摄入优质蛋白质促进组织修复排便管理定时排便培养肠道规律性控制如厕时间不超过10分钟避免长时间蹲坐避免过度用力使用柔软卫生纸职业与行为干预久坐久站人群每隔1小时起身活动缓解盆腔压力坚持每日提肛运动10-15次增强盆底肌力量避免搬运重物时过度用力防止腹压骤增高危人群管理妊娠期女性纳入肛肠健康评估孕期专项筛查便秘患者积极治疗原发病从源头干预术后患者维持预防性生活习惯防止复发术后随访与复发防控及时就医随访要求术后每周复查至创面愈合愈合后每半年行肛肠专科体检每年至少一次肛门镜检查复发危险因素便秘未纠正、排便习惯不良饮食结构未调整，辛辣饮食持续久坐久站行为未改善复发防控措施治愈后维持高纤维饮食与规律排便习惯持续提肛运动，增强盆底肌力定期自我检查，发现异常及时就医患者自我管理参照《中国痔病患者自我管理指南》，提高患者对疾病预防、诊疗、护理和康复知识的认知每周术后复查频率半年愈合后体检周期1次年度肛门镜检查10-15次每日提肛运动次数复发预警信号便血复发疼痛加剧脱出不能还纳基层转诊指征与疾病管理持续便血超过2周保守治疗无效痔核嵌顿无法复位疑似坏死疑似恶性肿瘤指诊触及质硬肿块、排便习惯改变严重贫血需输血纠正环状混合痔需手术基层无手术条件建立医共体内双向转诊路径明确转诊时机避免延