双侧肺移植术中机械循环支持的现行应用策略总结2026

双侧肺移植术中机械循环支持的现行应用策略总结2026研究目的：探讨相关技术策略与注意事项，为肺移植术中体外膜肺氧合（ECMO）的管理提供指导。研究方法：总结本中心双侧肺移植术中ECMO的临床管理方案；结合术中不同机械循环支持（MCS）模式，制定技术操作流程并梳理关键要点。研究结果：1.对于术前未使用ECMO的患者，需提前评估术中启用ECMO的指征与管路配置方案。单纯呼吸衰竭患者首选静脉-静脉（VV）ECMO；若患者合并肺动脉高压、右心功能不全，且血管通路条件良好，则优先尝试外周静脉-动脉（VA）ECMO。一旦病情变化，需尽早通过蛤壳式切口或双侧前胸切口，采用改良塞尔丁格技术建立中心主动脉插管。2.对于术前依靠VVECMO或静脉-肺动脉（VPa）ECMO过渡至移植手术的患者，优先在原有静脉插管基础上反向引血，同时建立中心主动脉流出道。3.对于术前使用外周VAECMO的患者，若出现流量不足、中心性低氧血症，需转为中心型VAECMO模式。4.本中心所有术中需机械循环支持的患者，均采用改良管路系统，可根据病情快速将VAECMO转换为体外循环（CPB）。结论：本文提出一套操作简便、技术可行的临床流程，可在双侧肺移植术中，将使用VV、VPa、VAECMO的患者统一转为改良中心型VAECMO/体外循环支持模式。核心要点体外膜肺氧合（ECMO）是应用成熟的机械循环支持手段，肺移植手术必须制定完善的术中ECMO综合管理方案。观点阐述围手术期肺移植患者中，体外膜肺氧合（ECMO）的应用愈发普遍。由于患者所用ECMO类型与管路配置差异较大，外科团队必须建立系统化管理方案，保障肺移植术中ECMO安全、高效运行。体外膜肺氧合（ECMO）是终末期肺衰竭患者常用的机械循环支持（MCS）方式。2022年，美国胸外科学会发布专家共识，明确了ECMO在肺移植受者围手术期的应用指征。对于难治性低氧血症、高碳酸血症呼吸衰竭，以及合并进展性右心功能不全的患者，术前ECMO是桥接至肺移植的有效手段。ECMO不仅可维持呼吸功能、稳定血流动力学，还能让患者开展康复训练，有助于改善术后预后。静脉-静脉（VV）ECMO可用于肺移植术中支持，但静脉-动脉（VA）ECMO为首选。VAECMO能够维持血流动力学稳定、实施肺保护性通气策略，并对移植肺进行可控再灌注。一项对比VAECMO与体外循环（CPB）的荟萃分析显示：肺移植术中使用VAECMO，可降低原发性移植物功能障碍（PGD）发生率、减少输血需求，整体安全性与有效性更优。对于术后仍需血流动力学支持、或原发性移植物功能障碍高风险患者，延长术后机械循环支持时长可使其获益。综上，机械循环支持在肺移植围手术期的应用场景不断拓展，临床价值日益凸显。ECMO在肺移植围手术期的广泛应用，也给胸外科医师带来了新的挑战。近年来，临床出现了多种术前ECMO管路配置方式。针对肺移植术中遇到的不同ECMO模式，临床需制定专属的机械循环支持管理方案。本中心双侧原位肺移植（BOLT）的机械循环支持策略，主要依据术中患者临床情况、支持需求制定。临床共分为四大场景：第一类为术前未接受机械循环支持、但术中可能需要辅助的患者；其余三类为术前已使用VVECMO、VPaECMO、VAECMO转入手术室的患者。三种ECMO模式的适用指征、病理生理机制与插管方式差异显著，术中必须精准识别患者的ECMO类型与管路配置。同时，医护人员需熟悉血管通路与设备操作，以便术中快速调整ECMO管路。鉴于机械循环支持在肺移植术中的应用越来越普遍、操作复杂度不断提升，优化ECMO管理策略具有重要临床意义。因此，本研究围绕双侧肺移植手术，探讨术中ECMO管理的技术要点与实施策略。本研究已通过宾夕法尼亚大学附属医院机构审查委员会豁免审查。术中通用注意事项麻醉诱导、体位摆放与术前准备供肺评估的同时，患者被送入手术室。本中心所有双侧原位肺移植患者，均置入左侧双腔气管导管实现肺隔离，并通过支气管镜确认导管位置与肺隔离效果。一旦确定使用供肺，即刻建立有创监测通路。所有患者均持续监测心电图、有创动脉压，评估心功能。优先选择右上肢进行有创动脉压监测，若术中启用VAECMO，可及时发现差异性低氧血症。入室时血流动力学不稳定的患者，需结合基础病情与临床状态，在麻醉诱导前评估是否预先建立VVECMO或VAECMO。此类患者需在麻醉诱导前，通过超声引导建立股动脉、股静脉通路，一旦发生血流动力学衰竭，可快速启动外周ECMO支持。双侧肺移植术中需启用机械循环支持的常见指征：无法有效氧合、难以耐受单肺通气；阻断肺动脉后肺动脉压力显著升高；术中右心功能持续恶化。麻醉诱导、气管插管完成后，按标准无菌要求摆放体位、消毒铺巾。本中心常规经右颈内静脉（RIJV）置入肺动脉导管，同时放置经食管超声心动图（TEE）探头，全程监测心脏功能。若右颈内静脉置管失败，则尝试左侧颈内静脉。对于术前已使用ECMO的患者，需对胸、腹、双侧腹股沟区域及插管、长段管路进行彻底无菌铺巾，便于术中拔管或重组管路。手术切皮前开展灌注安全核查：外科医师明确计划性及应急性机械循环支持方案，确认手术室设备齐全，并标记管路引血端与回血端。手术切口与入路手术入路多采用胸骨横断前胸切口（蛤壳式切口）或双侧前胸/前腋切口（保留胸骨），可充分显露纵隔所有结构。女性患者切口沿乳房下皱襞走行，保护乳腺组织、提升美观度。胸骨正中切口也可用于双侧肺移植，但本中心认为：蛤壳式切口与双侧前胸切口显露效果更佳，如需快速建立中心或外周插管，操作也更为便捷。本文不探讨微创肺移植术式及预后，相关内容已有专项研究报道。全文统一采用体外生命支持组织（ELSO）马斯特里赫特共识规定的ECMO命名标准。场景一：术前未使用ECMO的患者对于术前无机械循环支持的患者，本中心遵循选择性应用原则，优先尝试非体外支持下完成双侧肺移植。目前，非体外循环技术与常规ECMO/体外循环在标准肺移植中的优劣仍在探索，一项对比VAECMO与非体外循环双侧肺移植的随机对照试验（VIP试验，试验编号NCT05547698）正在开展，后续将为临床选择提供依据。该类患者管理核心为提前预判支持需求、备好各类插管方案，确保必要时可快速启动ECMO。术前需全面评估患者病史、解剖结构、病理生理状态及心肺功能。手术医师必须熟悉中心主动脉、外周血管解剖，明确动脉粥样硬化、血栓病变范围、血管管径、血管走行及既往手术史，以上因素均会影响血管通路建立与ECMO插管可行性。同时需结合影像学检查（CT、外周血管CTA、灌注扫描、左右心导管检查）综合评估。确定需要机械循环支持时，本中心首选股静脉引血+中心主动脉插管的VAECMO模式，使用本中心自研的改良混合型VAECMO/体外循环系统。术中由灌注师配合外科医师共同管理ECMO设备。对于单纯慢性阻塞性肺疾病、无肺动脉高压及右心功能不全、接受单侧肺移植的简单病例，可选用VVECMO。但游离肺门、牵拉心脏时，此类患者常出现一过性血流动力学不稳，因此临床仍优先选择VAECMO。采用蛤壳式切口时，首选中心插管；若患者外周血管条件良好、无中心性低氧血症、流量不足、左心过度扩张及大出血风险，简单病例也可选用外周VAECMO。改良塞尔丁格技术行中心主动脉插管直接主动脉插管虽技术可行，但本中心肺移植术中首选改良塞尔丁格技术建立中心主动脉插管。切开皮肤、打开心包后，探查主动脉钙化情况。静脉推注肝素，目标活化凝血时间控制在180~250秒。结合经食管超声心动图与徒手触诊，选定合适插管位置；在插管部位缝置两道荷包线，使用标准库克穿刺针与导丝建立通路。经食管超声确认导丝位于胸降主动脉后，逐级扩张血管，沿导丝置入爱德华Optisite动脉端孔插管，插管朝向主动脉弓。根据体表面积（BSA）选择插管型号：体表面积＜1.8㎡选用16Fr插管；1.8~2.2㎡选用18Fr插管；＞2.2㎡选用20Fr插管。插管过程中需避免导管进入主动脉弓分支，或置入主动脉过深。收紧荷包线固定导管，并使用2-0号丝线将插管固定于胸壁。与完整体外循环不同，肺移植术中使用中心/外周ECMO的患者，可能存在肺内再循环、中心性低氧问题。启动机械循环支持后，需抽取右上肢动脉血气，确认氧合达标。股静脉插管股静脉插管为标准操作：选用22~25Fr美敦力多孔静脉插管，导管尖端置于右心房。优先选择右股静脉，右侧通路困难时改用左股静脉。超声引导下使用库克穿刺针穿刺股静脉，置入导丝后逐级扩张，再置入静脉插管。股静脉插管最常见问题为导管位置异常导致引血不畅，需经食管超声确认：导管远端位于右心房中部，近端位于下腔静脉。使用管路连接股静脉插管，并以多根2-0号丝线固定于下肢皮肤。右心房直接插管是静脉引血的备选方案，腹股沟相关并发症风险更低；但术中牵拉心脏时，该术式气栓风险更高，且会影响术野显露。因此，仅在腹股沟血管通路不佳时选用右心房插管。并联式改良VAECMO/体外循环混合管路中心主动脉插管与股静脉插管连接至并联式改良VAECMO/体外循环混合管路。多项研究证实：肺移植术中采用VAECMO相比传统体外循环，输血量、二次手术率更低，肺部、肾脏并发症及原发性移植物功能障碍发生率也显著下降。同时，VAECMO管路无静脉储血罐、气液接触面积小，可减轻全身炎症反应，术中肝素使用剂量也相应减少。因此，术中需要机械支持时，本中心优先启动VAECMO，同时保留快速转为体外循环的能力。需由VAECMO转为完整体外循环的指征：同期开展心脏手术（冠状动脉搭桥、主动脉瓣/二尖瓣手术）、术中大出血、重度肺动脉高压、心脏减压不佳导致肺门显露困难、大血管/心脏损伤（密闭式ECMO管路易进气）。该混合管路核心结构：常规仅单根右股静脉引血管路，通过Y型接头分为两路：一路连接体外循环储血罐（储血管路），一路直接连接离心泵（泵管路）。初始状态下，分别在储血罐输入端、储血罐至离心泵的管路上放置阻断夹，隔绝储血罐，使静脉血直接流入离心泵。血液依次经过热交换器、膜式氧合器后，经中心主动脉插管回输患者体内。VAECMO运行期间，持续监测活化凝血时间，静脉推注肝素维持活化凝血时间在180~250秒。若需转为体外循环，追加肝素，使活化凝血时间＞400秒；移除储血罐两端阻断夹，同时阻断泵管路，使全部静脉引血汇入储血罐，切换为传统体外循环模式。管路切换完成后，按标准流程实施双侧肺移植。场景二：术前使用VVECMO的患者第二类常见情况：患者术前依靠VVECMO桥接至肺移植手术。VVECMO可维持肺移植术中支持，但如果患者出现呼吸衰竭加重、肺动脉高压、血流动力学不稳定，必须术中转为VAECMO/体外循环。双插管式VVECMO该模式最为常用：右股静脉（RFV）置引血插管，右颈内静脉（RIJV）置回血插管。术前需将两根插管及近端长段管路全部纳入无菌术野。建立中心主动脉插管后，反转右颈内静脉插管血流方向，使右股静脉、右颈内静脉同时作为引血端，汇总为单根静脉管路，再经Y型接头分为储血管路与泵管路（同前文混合管路结构），氧合血经中心主动脉插管回输。手术结束后，若患者术后仍需VVECMO支持，则拔除中心主动脉插管，再次反转右颈内静脉插管血流，恢复原有VVECMO模式：右股静脉引血、右颈内静脉回血。单根双腔插管（DLC）式VVECMO部分患者术前仅置入单根双腔插管，导管经右颈内静脉置入、延伸至下腔静脉，常用规格28~32Fr。导管设有两个引血开口（分别位于上腔静脉、下腔静脉）与一个回血开口（对准右心房）。将双腔插管的回血端反向引血，可作为单根静脉引血管路，联合中心主动脉插管，即可无缝转为VAECMO/体外循环。但需注意：不同品牌双腔插管的引流效率存在差异；且双腔插管内部易形成血栓，恢复正向血流后血栓有脱落栓塞风险。同时，双侧肺移植术中牵拉心脏，易导致心内导管移位、受压。针对上述问题，可选择更换为双插管模式：超声引导下在右颈内静脉新位点置入单腔插管（SLC），缝合封闭原有穿刺口，同时保留右股静脉插管。双路静脉引血可保障VAECMO/体外循环的引血流量与稳定性。此外，若患者存在主动脉根部低氧高风险，也可采用静脉-心房-静脉ECMO模式：双腔插管+股静脉共同引血，氧合血一部分经心房插管回输、一部分经主动脉插管回输，分流管控血流。场景三：术前使用VPaECMO（氧合型右心室辅助装置）的患者经皮肺动脉导管联合ECMO形成的VPaECMO（静脉-肺动脉ECMO），是合并右心功能不全的终末期呼吸衰竭患者的新型支持方式。本中心将该模式用于合并右心功能不全、严重肺部病变的高危患者，作为肺移植桥接手段。临床数据证实，无论是双插管还是单根双腔插管的VPaECMO，对此类重症患者疗效确切。双插管式VPaECMO本中心优选双插管配置，术中转为VAECMO/体外循环时灵活性更强。引血端：25Fr美敦力多级引流插管经右股静脉置入右心房中部；回血端：19~21Fr美敦力单级端孔插管经右颈内静脉置入主肺动脉。导管位置正常时，可充分引流右心房血液、避免静脉血再循环，同时将氧合血直接注入主肺动脉，改善氧合、减轻右心负荷，适用于重度肺动脉高压、进展性右心功能不全的移植候选患者。双插管模式转为术中VAECMO的技术优势显著：建立中心主动脉插管后，右股静脉插管继续作为引血管路；反向肺动脉插管血流，使其成为第二路静脉引血端。两根插管经Y型接头汇总后接入混合管路（同双插管VVECMO操作）。肺动脉插管反向引血还可引流左心室血液，避免左室扩张、心肌损伤。需重点防范风险：游离肺动脉、切除病肺时，肺动脉插管易吸入空气，导致ECMO管路进气。因此，操作该区域时，需完全或部分阻断肺动脉插管管路。另一种转换方案：将肺动脉导管回撤至右颈内静脉，模拟传统双位点VVECMO模式，两根静脉插管汇总引血。该方式不再具备左心室引流作用，但可降低肺门操作、肺动脉吻合时的进气风险，适用于肺门显露困难、肺动脉吻合操作复杂的病例。单根双腔插管式VPaECMO单根双腔插管经右颈内静脉置入，引血口位于右心房，回血口对准主肺动脉。整根插管可作为VAECMO/体外循环的静脉引血端，引血流量可满足术中支持需求。但前文提及的双腔插管血栓、血栓栓塞风险同样存在。对于术后残留右心功能不全高风险患者，建议术前就将单根双腔插管更换为双插管模式：右颈内静脉置换为单腔插管，新增右股静脉插管。若使用原肺动脉插管作为引血端，游离肺门、吻合肺动脉时需格外谨慎，管路进气会导致气栓，需紧急转为体外循环。建议术中适当回撤肺动脉插管，防止结扎肺动脉时误夹导管、或管路进气。场景四：术前使用外周型VAECMO的患者术前出现血流动力学不稳、右心衰竭、重度肺动脉高压的患者，常采用外周型VAECMO桥接肺移植。本中心外周VAECMO标准配置：右股静脉置入25Fr多孔插管引血，左股动脉置入15Fr插管回血。所有外周VAECMO患者常规使用近红外光谱、多普勒监测肢体灌注，一旦出现下肢灌注不足，即刻置入远端灌注导管。术中最简单的方案是继续沿用原有外周VAECMO，仅需将静脉引血管路通过Y型接头分流为储血管路与泵管路，适配混合系统。双侧前胸切口、微创手术入路下，外周动脉插管基本可满足术中支持需求。但外周插管存在固有并发症：穿刺部位血管损伤、血栓形成、下肢远端缺血、差异性低氧血症。因此，条件允许时，本中心首选术中转为中心主动脉插管。采用改良