脑梗死偏瘫患者肢体功能训练护理查房

脑梗死偏瘫患者肢体功能训练护理查房一、前言在神经内科病房，每天都能遇到因脑梗死突发偏瘫的患者——他们可能是刚退休正想抱孙子的大叔，可能是还在上班的职场人，也可能是辛苦一辈子的阿姨。脑梗死作为我国居民致死、致残的主要疾病之一，约70%~80%的患者会遗留不同程度的肢体功能障碍，不仅让患者失去生活自理能力，更让整个家庭陷入“照顾困境”。而肢体功能训练是帮助患者重新站起来的关键，但临床中常遇到这样的问题：患者怕疼不愿意动、家属不知道怎么帮着练、护士对“循序渐进”的尺度把握不准……护理查房，就是把这些“问题”摆到台面上，通过对具体病例的分析、讨论，理清训练的逻辑、细化护理的细节、解决实际的困惑。今天我们要讨论的，是一位脑梗死偏瘫患者的肢体功能训练护理——不是教科书上的“标准流程”，而是真实病房里“摸得着的温度与方法”。二、病例介绍患者基本信息：张某，男，58岁，退休教师，已婚，育有1子1女，均在本地工作。

入院情况：患者1周前晨起时突然出现左侧肢体无力，无法抬臂、站立，伴说话含糊，家属立即送医。急诊头颅CT提示“右侧基底节区脑梗死”，收入我科。

既往史：高血压病史10年，平时口服降压药但未规律监测；糖尿病病史5年，血糖控制不佳（入院时空腹血糖10.2mmol/L）；无吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg；意识清楚，言语欠流利；左侧肢体肌力：上肢1级（仅能轻微收缩），下肢2级（能平移但无法抬离床面）；肌张力减低，左侧肱二头肌、膝腱反射减弱；左侧痛觉、温觉减退；巴氏征阳性；吞咽功能Ⅰ级（可进半流质，无呛咳）；认知功能基本正常，但反应稍慢。

治疗经过：入院后给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及控制血压血糖等治疗；发病48小时后开始介入肢体功能训练。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，我们从身体功能、心理状态、社会支持三个维度展开：（一）身体功能评估肢体运动功能：左侧肢体肌力上肢1级、下肢2级，肌张力低，关节活动度受限（肩关节外展≤60°，肘关节屈伸范围45°~120°，踝关节背屈不能超过10°）；仰卧位时患侧上肢呈“挎篮样”（肩关节内收、肘关节屈曲），下肢呈“垂足”状。

感觉功能：左侧肢体痛觉、温觉减退，轻触患手时患者需仔细感受才能察觉；位置觉消失（无法感知患侧手指的位置）。

平衡与协调能力：无法独立坐起，坐于床边时需两人扶持，重心向健侧偏移。

其他身体状况：入院第3天出现左侧肩部疼痛（考虑为“肩手综合征前期”），饮食可，睡眠差（每晚仅能睡3~4小时），二便正常。（二）心理状态评估患者入院第2天开始出现明显焦虑：查房时反复问“我是不是再也站不起来了？”“以后怎么照顾自己？”；拒绝家属帮忙穿衣服，说“我自己来，不然更废了”，但尝试后因无力而摔东西；夜间常翻来覆去，偷偷抹眼泪。护士通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，得分21分（中度焦虑）。（三）社会支持评估家属支持：配偶每天陪床，子女轮流下班后过来帮忙，但配偶对“良肢位摆放”“被动运动”一窍不通，曾因帮患者翻身时扯到患侧胳膊导致患者疼痛；子女担心父母太累，提出请护工，但患者拒绝，说“护工不如家人贴心”。

经济状况：患者有职工医保，治疗费用压力不大，但担心后续康复费用高。

社会资源：患者退休前是教师，同事偶尔来探望，但患者不愿意见人，说“不想让别人看到我这个样子”。三、护理评估（注：原结构中“三、护理评估”已调整为正确顺序，此处为完整呈现）（说明：因原结构中“三、护理评估”是第三章节，此处保持逻辑连贯，以上为完整的护理评估内容。）四、护理诊断根据护理评估结果，结合患者的优先级需求，我们确定了以下护理诊断（按Maslow需要层次论排序）：躯体移动障碍：与脑梗死导致左侧肢体偏瘫、肌力下降有关。（首优问题，直接影响患者生存质量及预后）

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍导致局部受压有关。

焦虑：与担心肢体功能恢复不佳、失去生活自理能力有关。

知识缺乏：与对脑梗死偏瘫肢体功能训练的方法、注意事项不了解有关。

潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、肩关节挛缩、肩手综合征。五、护理目标与措施护理目标需“可测量、可实现”，护理措施需“具体、有操作性”。我们针对每个护理诊断制定了对应的短期（1周内）、长期（1个月内）目标及个性化措施：（一）躯体移动障碍：左侧肢体偏瘫短期目标（1周内）：

-患者能配合完成良肢位摆放，患侧肢体被动活动每日≥3次；

-左侧上肢肌力提升至2级（能平移），左侧下肢肌力提升至3级（能抬离床面）；

-能独立完成床上翻身（需辅助1人）。长期目标（1个月内）：

-能独立坐起并保持15分钟；

-能借助助行器站立5分钟；

-患侧手能完成抓握动作（如握乒乓球）。护理措施：

####1.早期（发病48小时~1周）：良肢位摆放+被动运动

（1）良肢位摆放——“把患者‘摆’成最利于恢复的姿势”

良肢位是预防关节挛缩、减轻痉挛的关键，我们每天至少3次指导家属协助患者摆放，具体方法：

-仰卧位：患侧肩部垫薄枕头（高度约5cm），使肩关节外展30°45°，肘关节伸直，腕关节背屈15°30°，手指伸展（可握一个软球）；患侧髋关节下垫小枕头，使髋关节稍外展，膝关节微屈（约15°），足底用沙袋固定（防止足下垂）。

-患侧卧位：是我们最推荐的姿势——患者向患侧侧卧，患侧上肢向前伸展（与身体呈90°），肘关节伸直，腕关节背屈；患侧下肢髋关节伸直，膝关节微屈；健侧肢体自然屈曲（放在枕头或被子上）。这种姿势能牵拉患侧肌肉，预防肩关节内收、足下垂。

-健侧卧位：患侧上肢放在胸前的枕头上（肩关节外展90°），肘关节伸直，腕关节背屈；患侧下肢放在健侧下肢前的枕头上，髋关节、膝关节均屈曲约45°。（2）被动运动——“帮患者‘活动’每一个关节”

被动运动需从“小关节到大全节”“近端到远端”，动作要慢、轻，避免暴力牵拉（防止肩关节脱位）。我们教家属做以下动作，每天3次，每次每个关节活动10~15次：

-肩关节：一手扶患者肩部，另一手托住肘部，做外展（从体侧到90°）、前屈（从体侧到180°）、内旋（手臂向身体内侧转动）动作——注意外展不能超过90°（防止肩袖损伤）。

-肘关节：握住患者前臂，做屈伸动作（从完全伸直→屈曲90°）。

-腕关节：用双手握住患者手腕，做背屈（向上翘）、掌屈（向下弯）、桡偏（向大拇指侧）、尺偏（向小拇指侧）动作。

-手指关节：逐个伸展患者的手指（从大拇指到小拇指），然后轻轻弯曲，做“抓握-放松”动作。

-髋关节：一手扶患者臀部，另一手托住膝关节，做屈曲（腿向上抬）、外展（腿向外侧展开）动作。

-踝关节：用手握住患者足跟，另一只手托住脚掌，做背屈（勾脚）、跖屈（绷脚）动作——每天多做背屈，预防足下垂。（3）注意事项：

-被动运动时要“顺着关节的方向”，比如肩关节外展时，要让患者的手臂保持伸直，避免“掰”关节；

-每个动作结束后，问患者“疼吗？”，如果说“有点酸”是正常的，如果说“刺痛”要立即停止；

-每天运动前用热毛巾敷患侧肢体10分钟（温度约40℃），促进血液循环。2.急性期（1周~2周）：从被动到主动的过渡训练当患者肌力提升至2级以上，我们开始引导主动运动——“让患者自己‘动’起来”。

（1）床上翻身训练：

-第一步：指导患者用健侧手握住患侧手腕，将患侧上肢放在胸前；

-第二步：用健侧下肢勾住患侧下肢，慢慢向健侧转动身体；

-第三步：护士或家属在患侧背部垫一个枕头，保持侧卧位。

-目标：1周内能独立完成（需辅助1人扶背部）。（2）床上坐起训练：

-第一步：先将患者从仰卧位翻成侧卧位（健侧在下）；

-第二步：让患者用健侧手撑住床面，慢慢将上半身抬起；

-第三步：在患者背部垫枕头，从30°开始，逐渐增加到90°（每天增加5°）；

-注意：坐起时要“慢”，避免体位性低血压（如果患者说“头晕”，立即躺下休息）。（3）患侧肢体主动运动：

-上肢：让患者用健侧手辅助患侧手做“摸额头”“摸对侧肩膀”动作——每天10次/组，做3组；

-下肢：让患者用健侧脚顶住患侧脚，做“抬小腿”动作——每次抬5秒，放下来休息2秒，每天10次/组。3.恢复期（2周后）：主动运动+作业治疗当患者肌力提升至3级以上，我们开始“功能性训练”——“让运动回归生活”。

（1）站立训练：

-第一步：用床边护栏或助行器支撑，让患者从坐起过渡到站立；

-第二步：先让患者站5秒，休息1分钟，每天增加5秒；

-第三步：训练“重心转移”——让患者将体重从健侧慢慢移到患侧，每天练习10次。

-注意：站立时要让患者“抬头挺胸”，避免弯腰（如果患者说“腿软”，立即扶坐下）。（2）步行训练：

-第一步：用四轮助行器辅助，护士或家属站在患侧，扶住患者的腰部；

-第二步：指导患者“先迈健侧脚，再迈患侧脚”（患侧脚跟着健侧脚的步伐）；

-第三步：逐渐减少辅助，让患者自己扶着助行器走——目标：1个月内走10米。（3）作业治疗——“训练手的‘实用功能’”：

-手的抓握训练：让患者用患侧手抓乒乓球（从大的开始，逐渐换成小的）、握弹力球（每天捏10次/组）；

-精细动作训练：捡黄豆（把黄豆从一个碗捡到另一个碗）、系纽扣（用大纽扣练习）、翻书（用患侧手翻厚书）；

-日常生活能力训练：让患者用患侧手端水杯（先装半杯水）、拿勺子吃饭（用粗柄勺子）——“能自己做的事，就让他自己做”，哪怕慢一点。（二）有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间无压疮发生。

措施：

-每2小时翻身1次，用“30°侧卧位”代替90°侧卧位（减少髋部受压）；

-翻身时用“拖”的方式（避免拉、拽），在患侧臀部、足跟处垫软枕（或气垫）；

-每天用温水擦浴2次（温度约38℃），擦完后在受压部位涂凡士林（保持皮肤湿润）；

-指导家属观察皮肤：如果发现某块皮肤“发红，按下去不褪色”，立即通知护士。（三）焦虑目标：1周内患者焦虑评分降至15分以下（轻度焦虑），能主动和护士讨论训练计划。

措施：

-“共情式沟通”：每天找10分钟和患者聊天，不说“别担心”，而是说“我知道你现在肯定很着急，换我我也会慌”——先认可他的情绪，再给他信心；

-“成功案例激励”：给患者看之前康复的患者视频（比如“去年有个大叔和你一样，现在能自己下楼买菜了”），并请康复好的患者来探望（经患者同意）；

-“让患者‘掌控’训练”：每天早上和患者一起制定当天的训练计划，比如“今天我们练3次翻身，2次坐起，你觉得可以吗？”——让他有“决定权”，减少无力感；

-“家属配合”：教家属“怎么说”——比如患者练累了，家属要说“你今天比昨天多翻了1次，进步很大！”，而不是“你怎么这么慢？”。（四）知识缺乏目标：1周内患者及家属能掌握良肢位摆放、被动运动的方法，能说出2个训练的注意事项。

措施：

-“手把手教”：护士演示良肢位摆放时，让家属跟着做，做完后护士检查“对不对”——比如家属把患侧上肢放得太内收，护士要纠正：“把胳膊往外挪一点，像我这样，对，这样肩膀就不会缩起来了”；

-“图文手册”：给患者和家属发《偏瘫肢体训练手册》（配手绘插图，比如良肢位的图、被动运动的步骤），并在关键地方画圈（比如“踝关节要多做背屈”）；

-“情景模拟”：让家属模拟“帮患者翻身”，护士在旁边指出问题（比如“刚才你扯到他的胳膊了，要慢一点，托住他的背部”）；

-“每天小测试”：晚上查房时问患者“今天练了什么？”“被动运动要注意什么？”——答对了就表扬，答错了再讲一遍。六、并发症的观察及护理脑梗死偏瘫患者的并发症“防大于治”，我们每天重点观察以下4种并发症，并制定了针对性护理措施：（一）深静脉血栓形成（DVT）——“腿肿了要警惕”观察要点：

-每天摸患侧下肢的温度：如果比健侧“热”，要注意；

-看下肢肿胀：用皮尺量小腿围（每天同一时间量），如果一天内增粗超过1cm，立即通知医生；

-问患者：“腿有没有疼？”如果说“小腿肚子抽着疼”，要高度怀疑。护理措施：

-穿弹力袜（白天穿，晚上脱）——选“中压”的（20~30mmHg），从脚踝到大腿根部；

-每天做下肢被动运动（如踝关节背屈、膝关节屈伸）——每次10分钟，每天3次；

-避免“腿下垂”：患者坐起时，把患侧腿放在椅子上（抬高15°），不要悬空。（二）肺部感染——“咳嗽、发烧要重视”观察要点：

-看痰液：如果痰变多、变黄，要注意；

-测体温：如果超过37.5℃，要查血常规；

-听呼吸音：如果患者呼吸变快（超过20次/分），或有“呼噜呼噜”的声音，立即通知医生。护理措施：

-每天拍背4次（早、中、晚、睡前）：用空心掌，从下往上、从外往内拍，每次10分钟；

-鼓励患者咳嗽：让患者深吸一口气，然后用力咳（如果咳不出来，用“震动排痰仪”辅助）；

-多喝水：每天喝1500ml水（分多次喝），稀释痰液。（三）肩关节挛缩——“肩膀抬不起来要早防”观察要点：

-看肩关节活动度：如果患者患侧胳膊不能外展超过90°，要警惕；

-问患者：“肩膀疼吗？”如果说“抬胳膊时像扯着筋一样疼”，要立即干预。护理措施：

-坚持被动运动：每天做肩关节外展、前屈动作，每次10次/组；

-避免“错误的牵拉”：比如家属帮患者穿衣服时，不要“拽”患侧胳膊（要从后面穿）；

-做“爬墙训练”：让患者面对墙，用患侧手慢慢向上爬（从低到高），每天爬5次——“能爬多高算多高”。（四）肩手综合征——“手肿了要赶紧处理”观察要点：

-看患侧手：如果手肿得像“馒头”，皮肤发红、温度高，要注意；

-问患者：“手疼吗？”如果说“碰一下就疼”，要立即处理。护理措施：

-抬高患侧手：用枕头把患侧手垫到高于心脏的位置（比如睡觉时长枕在头旁边）；

-禁止“输液”：患侧手不要打点滴（避免加重肿胀）；

-冷敷：用冰袋敷患侧手10分钟/次（用毛巾裹着，避免冻伤），每天3次。七、健康教育健康教育不是“出院前讲一遍”，而是“贯穿住院全程”，我们针对患者、家属制定了“分阶段、个性化”的教育内容：（一）患者的健康教育训练的“长期主义”：告诉患者“康复是个慢功夫，不是一周两周的事”——出院后要坚持每天训练，哪怕每天只练10分钟，也比不练强；

“累了就歇，别硬撑”：训练时如果觉得“心慌、气短”，立即停止，坐下来休息；如果出现“头晕、胸痛”，立即拨打120；

“保护好你的手”：患侧手不要提重物（比如不要提菜篮子）、不要受凉（冬天戴厚手套）；

“监测你的指标”：每天测血压（早、晚各1次）、血糖（空腹+餐后2小时），把结果记在本子上，下次复查时带给医生。（二）家属的健康教育“学会‘放手’”：不要什么都替患者做，比如“让他自己端水杯”“自己穿袜子”——哪怕慢一点，也是进步；

“观察的重点”：出院后要注意患者的皮肤（有没有发红）