妇产科护理学（成教专升本）09第九章 异常分娩妇女的护理

第九章

异常分娩妇女的护理李金芝目录概念产力异常产道异常胎位及胎儿发育异常1234学习目标识记熟记相关概念；列出骨盆狭窄的判断标准；说出常见异常胎位及其类型理解描述子宫收缩力异常的临床表现；异常分娩的常见原因及临床处理原则比较异常分娩对母儿可能造成的影响运用实施跨耻征检查并明确结果判断；评估异常分娩并制订、实施整体护理34概念异常分娩（abnormallabor）是指影响分娩的四个因素（产力、产道、胎儿和精神心理因素）中，任何一个或一个以上因素发生异常或这些因素之间不能相互适应，而导致分娩进展受阻，俗称难产（dystocia）临床表现为产程进展缓慢或延长，其中最常见的因素是产力异常第一节产力异常产力异常（abnormaluterineaction）主要指在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性和极性不正常或强度、频率有改变子宫收缩乏力（uterineinertia）子宫收缩过强（uterineovercontraction）协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩，以协调性宫缩乏力最常见第一节产力异常对母儿的影响对产妇的影响：导致产妇脱水、酸中毒或低钾血症；形成生殖道瘘；产后出血、感染机会增多胎儿、新生儿：易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡；新生儿头颅血肿、颅内出血等产伤子宫收缩乏力护理评估-临床表现协调性宫缩乏力：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低（＜15mmHg），持续时间短，间歇时间长且无规律，宫缩＜2次/10分；腹部触诊软，产妇疲劳，产程进展缓慢；胎位清楚，胎心正常原发性继发性子宫收缩乏力护理评估-临床表现不协调性宫缩乏力：宫缩失去正常的节律性、对称性和极性；产妇自觉宫缩强，持续性腹痛、拒按、精神紧张、烦躁不安，严重者可发生脱水、电解质紊乱、肠胀气和尿潴留；下腹部较硬、明显压痛，无明显间歇期，胎位触诊不清，胎心出现异常子宫收缩乏力护理评估-临床表现宫缩乏力导致产程曲线异常潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞滞产图9-1产程曲线异常子宫收缩乏力护理评估辅助检查肛诊或阴道检查胎心及宫腔压力监测健康史一般健康史病因：头盆不称或胎位异常（最常见）、精神因素、子宫因素、内分泌失调等子宫收缩乏力护理评估心理-社会状况处理原则协调性宫缩乏力：改善产妇全身情况、加强子宫收缩不协调性宫缩乏力：首先要调节子宫收缩，恢复子宫收缩的正常特性处理无效者或出现产科手术指征者，应及时手术结束分娩子宫收缩乏力主要护理诊断/合作性问题疼痛与宫缩，尤其是不协调性子宫收缩乏力有关焦虑与产妇担心自身和胎儿安危有关疲乏与产程延长、产妇进食少、睡眠不足及体力消耗有关有胎儿受损危险与产程延长、子宫不协调性收缩及可能手术产有关有感染的危险与产程延长、多次阴道检查及手术产有关潜在并发症：产后出血子宫收缩乏力护理措施第一产程：包括一般护理、改善产妇全身状况、人工破膜、加强宫缩、观察产程进展和胎儿情况第二产程：无头盆不称者可采用针刺穴位、缩宫素静脉滴注以加强宫缩；行会阴侧切，以胎头吸引、产钳助产娩出胎儿；若胎头位置较高或伴有胎儿窘迫、子宫先兆破裂征象，应尽快做好剖宫产手术前准备；做好抢救新生儿窒息的准备第三产程：主要是预防产后出血和感染子宫收缩乏力护理措施产后2小时的护理：监测生命体征，尤其是血压的变化；观察宫缩、宫底高度以及阴道出血量；了解有无肛门坠胀感或排便感、有无膀胱充盈，鼓励产妇尽早排尿，提供温热饮食，保暖以及做好清洁护理；实施早接触、早吸吮等心理护理：鼓励产妇诉说内心担忧，给予充分解释，帮助产妇树立分娩的信心子宫收缩过强简称“宫缩过强”，是指子宫收缩力过强、过频。分为协调性和不协调性2种急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）协调性不协调性子宫收缩过强

强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环子宫收缩过强对母儿的影响母体：可导致软产道裂伤；子宫肌纤维缩复不良导致胎盘滞留或产后出血；宫缩过强增加羊水栓塞发生的危险；产道有梗阻者，可发生子宫破裂胎儿/新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息及胎死宫内概率增加；新生儿颅内出血、感染、外伤、骨折、脐带断裂等发生率增高子宫收缩过强护理评估--临床表现协调性子宫收缩过强表现为宫缩节律性、对称性和极性均正常，仅宫缩过强、过频，宫腔压力过高产妇临产后突感腹部阵痛难忍、烦躁不安、痛苦面容、大汗淋漓若产道无梗阻，宫口可迅速开全，分娩结束。如总产程不足3h者，称急产；若产道有梗阻，可表现为产程进展缓慢，出现病理性缩复环子宫收缩过强护理评估--临床表现不协调性子宫收缩过强强直性宫缩：强直性、痉挛性收缩，间歇期短或无间歇；胎位、胎心不清；产妇烦躁不安、持续腹痛、拒按等。脐下或平脐处可见病理缩复环，伴有血尿等先兆子宫破裂征象子宫痉挛性狭窄环：产妇出现持续性腹痛、烦躁不安；宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心率不规则子宫收缩过强子宫痉挛性狭窄环

子宫收缩过强护理评估--辅助检查肛诊及阴道检查：了解宫口扩张及胎先露下降程度；宫腔内是否触及较硬而无弹性的狭窄环胎心及宫腔压力监测：使用超声多普勒仪或胎心监护仪监测胎心、宫缩持续时间、间隔时间和强度，了解宫缩对胎心的影响子宫收缩过强护理评估--健康史一般健康史：阅读产检记录了解产妇身高、骨盆测量值、胎位、胎儿大小；了解生育史及有无急产史病因：评估产程进展过程中是否滥用过催产素，是否有过粗暴检查及助产情况；产妇精神是否高度紧张；有无产程延长等子宫收缩过强护理评估--心理社会状况评估产妇精神状态及其影响因素。宫缩过强导致下腹部阵痛明显，有时产程进展过快或不明显，都会使产妇产生恐惧心理，担心胎儿与自身的安危鼓励产妇诉说内心感受，给予心理支持指导产妇缓解疼痛的方法，提高产妇的耐受性，积极配合医疗护理活动子宫收缩过强护理评估--处理原则预防为主识别发生急产的高危孕妇和急产征兆，查找原因、及时处理；合理使子宫用缩宫素；阴道检查轻柔，次数宜少及时抑制过强宫缩，结束分娩。若产道有梗阻、处理无效或出现胎儿窘迫，应行剖宫产术子宫收缩过强主要护理诊断/合作性问题疼痛与过频、过强的子宫收缩有关焦虑与担心自身及胎儿安危有关有受伤的危险（母亲/胎儿）与宫缩过强、急产及手术产有关潜在并发症：胎儿窘迫、新生儿窒息、子宫破裂、产后出血、软产道损伤等子宫收缩过强护理措施--一般护理休息：协助产妇卧床休息，左侧卧位；指导产妇做深呼吸，不要用力屏气，减缓分娩速度，禁止灌肠饮食：鼓励产妇进高热量、易消化饮食，补充水分及电解质，必要时静脉补液监测生命体征：及早发现异常并处理，以减少母婴并发症的发生子宫收缩过强护理措施--正确处理产程提前做好接生准备第一产程护理：加强产时监护，密切观察宫缩、宫口扩张及胎先露下降情况；勤听胎心；产妇大小便之前应做肛诊或阴道检查，避免发生意外；鼓励产妇做深呼吸，避免屏气用力以减慢产程进展；给产妇按摩背部以减轻疼痛抑制子宫收缩。产道有梗阻时，应做好剖宫产术前准备子宫收缩过强护理措施--正确处理产程第二产程：适时行会阴切开术以防止会阴撕裂；正确保护会阴；指导产妇正确屏气用力；胎儿娩出后及时清理呼吸道第三产程：正确处理胎盘；软产道有裂伤者及时予以缝合；新生儿常规肌注维生素K110mg预防颅内出血；急产来不及消毒者，应重新无菌处理脐带。按医嘱给抗生素、破伤风抗毒素预防感染子宫收缩过强护理措施做好产后护理监测生命体征，观察子宫收缩、会阴伤口愈合及阴道出血等，发现异常及时处理心理护理提供缓解疼痛的支持性措施；与产妇及家属交谈，减轻产妇的焦虑或紧张；及时向产妇说明产程进展，鼓励产妇增加分娩自信心健康教育嘱有急产史的孕妇临近预产期不可外出，提前2周住院待产；待产期间，嘱其勿远离病区第二节产道异常骨产道异常软产道异常入口平面异常中骨盆及骨盆出口平面异常三个平面狭窄畸形骨盆子宫下段子宫颈阴道会阴第二节产道异常护理评估--临床表现入口平面狭窄：呈横扁圆形，前后径短。EC＜18cm，前后径＜10cm，DC＜11.5cm；初产妇腹型多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹；可表现为胎头高浮，跨耻征阳性、继发性宫缩乏力、胎膜早破或伴有脐带脱垂；临产后宫缩过强，产道梗阻可出现下腹部压痛、拒按、病理性缩复环、排尿困难及血尿等子宫先兆破裂征象；易出现宫内窘迫第二节产道异常入口平面狭窄单纯性扁平骨盆佝偻性扁平骨盆第二节产道异常护理评估--临床表现中骨盆及出口平面狭窄：BD＜10cm，TO＜8cm，坐骨切迹宽度＜2横指，耻骨弓角度＜90°，出口横径与后矢状径之和＜15cm；临产后胎头能正常衔接，但胎头俯屈、内旋转受阻易形成持续性枕横位、枕后位而致产程延长、产妇过早出现排便感。出口平面狭窄可导致胎头双顶径不能通过致使第二产程延长第二节产道异常中骨盆及出口平面狭窄图9-7横径狭窄骨盆漏斗骨盆横径狭窄骨盆第二节产道异常护理评估--临床表现均小骨盆：骨盆形态正常，但骨盆各平面径线均小于正常值2cm或更多。多见于身材矮小、体型匀称的妇女。胎儿小、产力好及胎位正常者可经阴道分娩。中等大小以上的胎儿经阴道分娩时因阻力较大可出现产程进展缓慢第二节产道异常护理评估--临床表现畸形骨盆：骨盆失去正常形态和对称性，包括骨软化症骨盆和跛行及脊柱侧弯所致的偏斜骨盆骨软化症骨盆偏斜骨盆第二节产道异常护理评估--辅助检查骨盆测量B超检查跨耻征检查肛门指诊及阴道检查第二节产道异常护理评估健康史询问幼年有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱或髋关节结核以及外伤史；既往分娩史，重点询问无难产史及新生儿产伤史心理-社会状况产妇可出现焦虑、恐惧心理；对于阴道试产者，对试产过程感到不确定，出现无助心理第二节产道异常护理评估--处理原则根据狭窄骨盆的类别、程度、产妇年龄、产次、既往分娩史、胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否综合判断，选择合适的分娩方式阴道试产剖宫产第二节产道异常主要护理诊断/合作性问题焦虑与担心自身及胎儿安危有关有感染的危险与胎膜早破、产程延长、手术操作有关有新生儿窒息危险与产道异常、产程延长、脐带脱垂等有关潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫等第二节产道异常护理措施明显头盆不称，及早做好剖宫产的术前准备。术后按照护理常规进行护理阴道试产产妇的护理轻度头盆不称和均小骨盆且足月胎儿体重＜3000g、胎位及胎心正常者可经阴道试产，试产时间为2～4小时阴道试产产妇的护理一般护理休息：保证产妇充分休息，左侧卧位；若先露未衔接，胎膜已破者，应抬高臀部，防止发生脐带脱垂饮食：鼓励产妇进食，补充营养、水分，必要时按医嘱补充电解质、维生素C，以保持良好体力阴道试产产妇的护理产程观察专人守护，保持良好的产力密切观察产程进展及胎心变化少肛查；禁止灌肠注意子宫破裂的先兆征象适时阴道助产或做好剖宫产的准备心理护理预防产后出血、感染、生殖道瘘新生儿护理胎位异常第三节胎位及胎儿发育异常

胎儿畸形巨大胎儿第三节胎位及胎儿发育异常对母儿的影响母体损伤、感染、出血胎儿、新生儿胎儿窘迫、新生儿窒息产伤、颅内出血、死亡第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--临床表现持续性枕后位：表现为产程延长。腹部检查胎背偏向母体侧方或后方，胎心在脐下偏外侧最清楚。肛诊或阴道检查可发现矢状缝位于骨盆斜径上，大囟门在前，小囟门在后；或胎头矢状缝位于骨盆横径上，大小囟门在分别在骨盆的两侧第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--临床表现臀位：子宫为纵椭圆形，宫底可触到圆而硬、有浮球感的胎头，耻骨联合上可触及软而较宽的胎臀，胎心在脐上左或右侧听诊最为清楚；肛门检查可触及软而不规则的胎臀或胎足；由于胎臀软且不规则，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致继发性宫缩乏力，产程延长第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--临床表现横位：临产后由于先露不能紧贴子宫下段及子宫颈，常造成宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂及上肢脱垂等，可导致胎儿窘迫甚至死亡；如发生忽略性横位，可导致子宫先兆破裂甚至子宫破裂第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--临床表现面先露：颜面位，临床表现为颏前位时，胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及子宫颈内口，常引起子宫收缩乏力、产程进展缓慢及延长。颏后位时可发生梗阻性难产，可导致子宫破裂。由于颜面部骨质部分不易变形，容易发生软产道裂伤第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--临床表现巨大胎儿：指出生体重≥4000g者。临床表现为妊娠期子宫增大较快，妊娠后期自觉压迫症状明显，可出现呼吸困难、腹部沉重及两肋侧胀痛等。腹部检查宫高、腹围大于妊娠周数，先露高浮，胎心音位置较正常稍高。临产后常出现头盆不称、产程进展缓慢、肩难产、软产道撕裂伤以及新生儿产伤等第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--临床表现胎儿畸形：包括脑积水、无脑儿、连体婴儿等。头盆明显不称，跨耻征阳性；临产后如不及时处理，可导致子宫破裂；无脑儿亦可出现产程延长第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--辅助检查B超检查：可了解胎儿大小、胎头位置及形态，估计头盆是否相称胎心监护：评估子宫收缩的频率、强度以及胎心情况，及早发现子宫收缩力的异常实验室检查：包括产前血、尿糖检查；胎儿肺成熟度、胎盘功能。疑为脑积水合并脊柱裂者，可查甲胎蛋白水平第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--健康史详细查阅产检记录及相关辅助检查资料；了解产妇年龄、体重变化以及产妇的配偶的身高；评估产妇有无双胎、前置胎盘、羊水过多等；了解产次，既往分娩经过、疾病史；有无巨大儿、畸形儿等家族史评估临产后子宫收缩情况，肛诊或阴道检查了解骨盆情况，判断有无引起持续性枕横位、枕后位的因素存在第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--心理社会状况妊娠期，由于胎位异常或胎儿的异常，孕妇担心难产或胎儿畸形临产后由于继发性宫缩乏力导致产程进展缓慢、产妇极度疲劳及对自身和胎儿的担心，产妇常表现为急躁和焦虑，对自然分娩丧失信心产妇家属也因担心产妇及胎儿的安全，而出现急躁和矛盾心理第三节胎位及胎儿发育异常护理评估--处理原则加强妊娠期监护，积极纠正胎位异常：妊娠30周臀位者应采积极矫正；若无效，提前1周入院待产胎儿发育异常：如为巨大胎儿，应及时查明原因并处理；胎儿畸形一经确诊，及时终止妊娠临产后，应加强监护，根据产妇年龄、胎产式、胎位、骨盆情况、胎儿大小及有无合并症等决定分娩方式，减少母婴并发症第三节胎位及胎儿发育异常主要护理诊断及合作性问题恐惧与担心难产、胎儿安危有关有感染的危险与产程延长、胎膜早破及手术操作有关有新生儿窒息的危险与分娩因素异常有关潜在并发症：子宫破裂、产后出血、胎儿窘迫等第三节胎位及胎