慢性肾衰竭（尿毒症期）血液透析护理查房

慢性肾衰竭（尿毒症期）血液透析护理查房一、前言慢性肾衰竭是慢性肾脏病发展的终末阶段，当血肌酐突破707μmol/L（尿毒症期诊断标准），肾脏几乎丧失全部滤过功能——体内毒素无法排出，多余水分潴留引发水肿，电解质紊乱威胁心脏安全，患者不得不依赖血液透析维持生命。临床中，我们见过太多因护理疏漏导致的悲剧：有人因透析间期体重增长超量引发心力衰竭，有人因误食高钾食物突发心脏骤停，还有人因焦虑拒绝透析加重病情。血液透析护理查房的意义，不仅是提升护理团队专业能力，更是为患者“量身定制”生存方案——从体液管理到心理疏导，从并发症预防到长期自我护理，每一步都关乎患者的生活质量与生命长度。今天，我们以56岁的张阿姨为例，展开一次“有温度、有细节、有针对性”的护理查房，还原临床护理的真实场景。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，女性，56岁，退休工人，因“全身乏力伴双下肢水肿1个月，加重伴恶心3天”入院。（二）现病史张阿姨5年前体检发现“慢性肾小球肾炎”，但无明显症状，仅间断服用“肾炎片”，未规律复查。1个月前，她开始出现进行性乏力（爬2层楼需休息10分钟）、双下肢凹陷性水肿（按压后2分钟才恢复）；3天前恶心加剧，吃半碗粥就呕吐，尿量骤减至每日500ml，连日常饮水都不敢多喝——“喝一口水，腿就胀得更疼”。（三）入院检查生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg（既往高血压，未规律服药）；

症状体征：面色苍白（贫血）、双下肢水肿（膝下2cm凹陷）、皮肤干燥瘙痒（尿毒症毒素刺激）、肠鸣音减弱（高钾血症表现）；

实验室检查：血肌酐1023μmol/L（正常44-97μmol/L）、尿素氮32.5mmol/L（正常2.86-7.14mmol/L）、血红蛋白81g/L（正常115-150g/L）、血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L）、血磷2.1mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）、甲状旁腺激素（PTH）350pg/ml（正常15-65pg/ml）；

影像学检查：双肾B超提示“双肾萎缩（右肾8.2cm×3.5cm，左肾7.8cm×3.2cm），皮质变薄”。（四）诊断与治疗诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）、慢性肾小球肾炎、肾性贫血、高钾血症、继发性甲状旁腺功能亢进、高血压病2级（中危）；

治疗方案：①急诊血液透析（右侧颈内静脉临时导管），每周3次，每次4小时；②纠正贫血（皮下注射促红细胞生成素）；③调节电解质（聚苯乙烯磺酸钙降钾、碳酸钙D3补钙降磷）；④降压（硝苯地平缓释片）；⑤改善胃肠道症状（铝碳酸镁缓解恶心）。三、护理评估护理评估是“精准护理”的起点，我们从生理、心理、社会、认知四个维度，全面梳理张阿姨的需求。（一）生理评估症状与体征：水肿减轻（透析后双下肢凹陷1cm），但仍乏力（穿衣服需老伴协助）；恶心缓解（能喝半碗小米粥），尿量维持500ml/日；血压稳定在140/85mmHg，心率80次/分。

透析相关：右侧颈内静脉临时导管固定良好，敷料干燥无渗血；第一次透析2小时时出现低血压（90/60mmHg），经减脱水量、推注生理盐水后缓解；透析后体重从58kg降至56kg（干体重55kg）。（二）心理评估张阿姨刚得知“需终身透析”时，情绪崩溃：“我不想变成‘透析机器’，以后怎么带孙子？”她拒绝沟通，整夜失眠，甚至偷偷藏起降压药——“反正治不好，不如算了”。老伴说：“她以前爱唱京剧，现在连收音机都不想碰。”（三）社会评估家庭支持：与老伴共同生活，儿子在外地工作（每月寄钱），老伴能协助护理；

经济状况：医保报销70%透析费用，个人承担部分可承受，但担心“长期透析增加儿子负担”；

社区资源：社区护士曾上门，但张阿姨从未主动咨询透析知识。（四）认知评估张阿姨对透析认知极度匮乏：

-“透析是不是把血抽出来‘洗’？会不会疼？”；

-“香蕉能补钾，我贫血，应该能吃吧？”；

-“促红素是‘激素’，吃了会发胖吧？”；

-完全不知道“干体重”“透析间期体重增长限制”等核心概念。四、护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出7项优先级明确的护理诊断：

1.体液过多：与肾小球滤过功能丧失、水钠潴留有关（依据：双下肢水肿、透析间期体重增长2.5kg）；

2.营养失调：低于机体需要量：与恶心食欲差、透析丢失蛋白质有关（依据：血清白蛋白30g/L＜正常下限40g/L，体重下降2kg）；

3.活动无耐力：与肾性贫血、电解质紊乱有关（依据：爬1层楼需休息5分钟，穿衣服需协助）；

4.焦虑：与对透析的恐惧、预后不确定有关（依据：失眠、拒绝沟通、藏药行为）；

5.有感染的危险：与临时导管留置、免疫力低下有关（依据：白细胞3.5×10^9/L＜正常下限，导管部位为开放性通路）；

6.知识缺乏：缺乏血液透析及自我护理知识（依据：对透析原理、饮食禁忌、药物作用均不了解）；

7.潜在并发症：低血压、肌肉痉挛、高钾血症、导管相关感染（依据：第一次透析出现低血压，血钾5.8mmol/L，临时导管留置）。五、护理目标与措施护理措施需可操作、可测量、有温度，我们针对每个诊断制定“目标-措施-反馈”闭环。（一）体液过多护理目标：7天内水肿减轻（凹陷＜1cm），透析间期体重增长≤干体重5%（≤2.75kg），尿量增至600ml/日。护理措施：

1.水钠限制：

-计算每日入量：前一日尿量+500ml（如前一日尿500ml，当日入量=1000ml）；

-解渴替代法：用冰含服、棉签蘸水擦唇，避免“喝大量水”；

-钠限制：每日盐＜2g（约1啤酒盖），避免咸菜、腌肉、酱油（1勺酱油含钠0.5g）。

张阿姨曾偷偷喝了半杯粥，我们发现后未指责，而是拿出体重秤：“阿姨，今天体重57kg，超了0.25kg，明天要少喝一口哦～”她不好意思地笑：“我记住了，再也不偷喝了。”体重监测：

教张阿姨每天同一时间、同一衣物、同一秤测体重（早7点，穿睡衣），记录在“体重本”上。我们每天早上主动问：“今天体重多少呀？”她会骄傲地说：“56.2kg，没超！”水肿护理：双下肢抬高15-30°（垫枕头），促进血液回流；

温水擦浴（避免热水烫洗），穿宽松棉袜（防止勒伤皮肤）；

禁止抓挠水肿皮肤（皮肤变薄易破损），瘙痒时用手掌轻拍或涂润肤乳。（二）营养失调：低于机体需要量护理目标：2周内每日摄入1个鸡蛋、1杯牛奶、1两鱼肉，血清白蛋白升至35g/L，体重增加1kg。护理措施：

1.饮食指导：

用“清单式”饮食方案替代抽象说教（红笔标“禁吃”，绿笔标“推荐”）：

-优质蛋白：鸡蛋（煮）、牛奶（低脂）、鱼肉（清蒸）、鸡肉（去皮），每日总量1.0-1.2g/kg（张阿姨55kg，需55-66g蛋白）；

-低磷食物：白菜、萝卜、黄瓜（用开水焯3分钟去磷），避免动物内脏、海鲜、碳酸饮料；

-缓解恶心：透析前1小时避免进食，饭前30分钟吃铝碳酸镁（中和胃酸），饮食清淡（用醋、香油提味，替代盐）。

张阿姨曾想吃豆腐，我们解释：“豆腐是植物蛋白，肾脏排不出去，会加重负担。你可以吃鸡蛋，比豆腐更易吸收～”她点头：“那我听你们的，不吃豆腐了。”营养补充：遵医嘱给予复方氨基酸口服液（每日1支），补充透析丢失的蛋白质；

指导多吃瘦肉、动物肝脏（含铁丰富），配合促红素治疗贫血；

监测血清白蛋白、血红蛋白（每2周1次），根据结果调整饮食。（三）活动无耐力护理目标：1周内自主完成穿衣服、刷牙，散步10分钟不乏力；2周内爬1层楼无需休息。护理措施：

1.循序渐进活动：

-从“床边散步”开始（每日3次，每次5分钟），逐渐增加到“走廊散步”（每次10分钟）；

-透析当天减少活动（避免导管出血），可做“手部操”（握拳-放松，每日10次）；

-活动前测血压（＞140/90mmHg时暂缓），活动中观察有无头晕、出汗。贫血护理：按时注射促红素（每周3次，皮下注射），注射前询问“有没有胳膊疼？”，注射后按压5分钟；

教张阿姨识别贫血加重的信号（比如“突然觉得眼前发黑”“爬楼梯更累了”），及时告知护士。（四）焦虑护理目标：1周内主动沟通，能表达内心恐惧；2周内睡眠改善（每晚睡6小时以上），配合治疗。护理措施：

1.共情倾听：

每天花15分钟“坐下来聊天”，不急于讲大道理：

-“阿姨，我知道你害怕透析，换我也会怕——但透析是帮你‘把毒素排出去’，这样你才能抱孙子呀～”；

-“你想孙子了？要不视频看看？他肯定想奶奶了～”。

张阿姨慢慢打开心扉：“我就是怕给你们添麻烦……”我们赶紧说：“不麻烦，这是我们的工作，你好了，我们比谁都开心！”成功案例示范：

请透析5年的王阿姨来病房交流：“我刚开始也怕，现在每周透析3次，还能跳广场舞呢！你看我，是不是不像透析病人？”张阿姨问：“透析疼吗？”王阿姨笑着说：“就跟输液一样，护士手很轻～”张阿姨眼里有了光：“真的？那我试试。”放松训练：

教张阿姨“深呼吸法”（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），睡前听古筝曲（音量调至“能听见但不吵”）。她后来告诉我们：“昨天用了深呼吸，居然睡了7小时！”（五）有感染的危险护理目标：住院期间无感染，导管部位无红肿渗液，体温正常。护理措施：

1.导管护理：

-严格无菌操作：碘伏消毒导管周围10cm（涂擦3次，待干），每日更换敷料；

-导管保护：告知“别碰导管、别用手摸”，洗澡时用保鲜膜包裹（避免沾水），敷料湿了立即按铃；

-透析时用无菌巾覆盖导管，避免污染。

张阿姨曾不小心弄湿敷料，她紧张地按铃：“护士，我的管子湿了！”我们赶紧更换，夸她：“做得对，这样就不会感染啦～”个人卫生：温水洗手（饭前便后），软毛牙刷刷牙（避免牙龈出血）；

内衣裤用开水烫洗（消毒），避免穿紧身衣物；

避免去人群密集处（比如超市），防止感冒。（六）知识缺乏护理目标：2周内掌握3种高钾食物、2种优质蛋白、透析注意事项，能正确演示导管护理。护理措施：

1.一对一教育：

用“生活化语言”讲解专业知识：

-“透析机就像‘人工肾’，帮你把毒素和多余的水排出去，这样你就不会肿、不会恶心了～”；

-“促红素不是激素，是帮你‘造红细胞’的，这样你就不会觉得累了～”；

-“磷结合剂要‘随餐吃’，就像‘抓小偷’——把食物里的磷抓住，排出去～”。手册与提问：

发放《血液透析自我护理手册》（图文并茂，大字版），每天出1-2个小问题：“今天有没有吃香蕉？”（测试高钾食物认知）；

“促红素是干什么用的？”（测试药物认知）；

“导管湿了怎么办？”（测试应急处理）。

张阿姨答对时，我们贴“小红花”鼓励，她会把小红花攒起来：“要给孙子看，奶奶很棒！”六、并发症的观察及护理血液透析患者的并发症如“隐形炸弹”，需早观察、早预防、早处理。我们针对张阿姨的高风险并发症（低血压、高钾血症、导管感染、肌肉痉挛），制定“三步法”护理方案。（一）低血压常见原因：脱水量过多、透析液温度过高（＞37℃）、低钠透析液、空腹透析。

识别要点：头晕、打哈欠、出汗、血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础血压降20mmHg）。

护理措施：

-预防：根据体重增长调整脱水量（避免＞干体重5%）；透析液温度调至36.5℃（减少血管扩张）；透析前吃1块面包+1杯牛奶（避免空腹）；透析前1小时暂停降压药（血压稳定时）。

-处理：立即减少脱水量（调至“0”）、降低血流速度（从250ml/min到150ml/min）、推注生理盐水20-40ml、抬高下肢30°。（二）高钾血症常见原因：误食高钾食物（香蕉、橙子、土豆）、感染（细胞内钾释放）、输库存血。

识别要点：肌无力、手脚发麻、心律失常（心跳减慢、早搏）、心电图T波高尖。

护理措施：

-预防：发放“高钾食物黑名单”（红笔标注），蔬菜用开水焯3分钟（去钾），避免喝运动饮料、吃巧克力。

-处理：立即停所有含钾药物；口服聚苯乙烯磺酸钙（与钾结合从大便排出）；静脉推葡萄糖酸钙（拮抗钾对心脏的毒性）；紧急透析（最有效降钾方法）。

张阿姨的儿子曾带香蕉探望，她赶紧说：“我不能吃香蕉，护士说钾高会心脏骤停！”儿子赶紧把香蕉拿走：“我下次带苹果。”（三）导管相关感染常见原因：敷料湿污、手接触导管、免疫力低下。

识别要点：导管部位红肿渗液、发热（＞38℃）、白细胞升高（＞10×10^9/L）。

护理措施：

-预防：严格无菌操作，每日更换敷料，避免导管牵拉。

-处理：取导管分泌物培养（找致病菌）；遵医嘱用抗生素（如头孢曲松）；感染严重时拔管换管。（四）肌肉痉挛常见原因：脱水量过多、低钠、低血压。

识别要点：小腿肌肉突发抽搐、疼痛（如“有人揪着肌肉”）。

护理措施：

-预防：透析中每小时补充100ml生理盐水（维持血容量）；避免脱水量＞2kg/次。

-处理：立即停止脱水，局部按摩（从下往上推）、热敷（40℃毛巾），推注高渗葡萄糖20ml（提高血容量）。七、健康教育张阿姨出院前，我们用“口诀+演示”完成健康教育——不仅要“讲清楚”，更要“让她会做”。（一）饮食口诀：“三限三补”限水：入量=前一日尿量+500ml，含冰、汤、水果；

限钠：盐＜2g/日，禁咸菜、腌肉；

限钾：禁香蕉、橙子、土豆、蘑菇，蔬菜焯水再炒；

补蛋白：鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日1.0-1.2g/kg；

补钙：碳酸钙D3随餐吃，多喝牛奶；

补维生素：苹果（每日1个）、白菜（每日1斤）。（二）运动口诀：“慢、轻、稳”慢：散步每分钟60步，避免跑跳；

轻：活动量如洗碗、擦桌子，避免提重物（＞5kg）；

稳：透析当天多休息，防止导管出血。（三）药物口诀：“按时、按量、不骤停”给张阿姨一张“药物卡”（贴在冰箱上）：

|药名|剂量|时间|作用|

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|促红细胞生成素