糖尿病肾病尿毒症期透析护理查房

糖尿病肾病尿毒症期透析护理查房一、前言糖尿病是全球范围内患病率最高的慢性代谢性疾病之一，而糖尿病肾病（DKD）作为其最严重的微血管并发症，最终会进展至尿毒症期——此时肾脏完全丧失排泄代谢废物、调节水电解质平衡的功能，患者需依赖维持性透析（血液透析或腹膜透析）延续生命。据统计，我国糖尿病肾病尿毒症期患者占透析人群的比例已达30%以上，且呈逐年上升趋势。对于这类患者而言，透析治疗是“生命线”，但科学、精准的护理更是维持透析效果、减少并发症、提高生活质量的关键。护理查房作为护理团队总结临床经验、优化护理方案的重要形式，能帮助我们聚焦患者的个体需求，将专业知识转化为可操作的护理实践。本次查房以一位糖尿病肾病尿毒症期血液透析患者为例，围绕“生理支持、心理疏导、并发症预防、长期管理”四大核心，梳理护理重点，旨在为临床护理人员提供实用参考。二、病例介绍（一）基本信息患者：张某，男，65岁，退休教师；

诊断：2型糖尿病伴周围神经病变、糖尿病肾病V期（尿毒症期）、维持性血液透析状态、肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱（低钾血症）。（二）病史回顾糖尿病病史：20年前因“口渴、多饮、多尿”确诊2型糖尿病，初始口服降糖药治疗，10年前因血糖控制不佳（空腹血糖12mmol/L左右）改为胰岛素注射（门冬胰岛素30，早18U、晚16U皮下注射），但患者未规律监测血糖，饮食控制松懈。

肾病进展：10年前体检发现尿蛋白（++），诊断“糖尿病肾病Ⅲ期”，予ACEI类药物（贝那普利）减少尿蛋白，但未定期复查肾功能；5年前出现双下肢轻度水肿，血肌酐升至280μmol/L，转为“糖尿病肾病Ⅳ期”；1年前血肌酐骤升至890μmol/L，伴恶心、呕吐、乏力，诊断“尿毒症期”，开始规律血液透析治疗（每周3次，每次4小时）。（三）现况评估症状与体征：入院时双下肢凹陷性水肿（膝以下），乏力明显（步行50米需休息），食欲差（每日进食约2两米饭），睡眠障碍（每晚睡3-4小时，多梦）；血压150/90mmHg（透析前），心率78次/分，体重62kg（干体重60kg，透析间期体重增长2kg）。

实验室检查：血肌酐850μmol/L，尿素氮26mmol/L，血红蛋白78g/L（肾性贫血），血清白蛋白32g/L（低蛋白血症），血钾3.2mmol/L（低钾），空腹血糖7.5mmol/L（控制尚可）。

透析通路：右侧桡动脉-头静脉内瘘（使用1年），触诊有明显震颤，听诊可闻及连续性杂音，局部无红肿、渗液。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，需从生理、心理、社会、透析相关四大维度全面展开：（一）生理评估代谢废物潴留：血肌酐、尿素氮显著升高，导致患者出现乏力、恶心、食欲差等“尿毒症毒素蓄积症状”。

体液失衡：透析间期体重增长2kg（超过干体重的3%），双下肢水肿，提示水分摄入过多；血钾3.2mmol/L（低于正常3.5-5.5mmol/L），与患者食欲差、长期服用利尿剂（呋塞米）有关。

贫血与营养：血红蛋白78g/L（中度贫血），血清白蛋白32g/L（轻度低蛋白），主要因肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少、透析丢失蛋白质及患者食欲差导致。

血糖控制：空腹血糖7.5mmol/L（达标），但患者偶有午餐后高血糖（11mmol/L），因透析后食欲改善，未及时调整胰岛素剂量。（二）心理评估患者性格内向，退休后社交圈缩小，因长期透析产生“三重焦虑”：

-疾病焦虑：担心“透析越久，身体越差”，害怕出现脑出血、心衰竭等并发症；

-经济焦虑：虽有医保报销，但每月仍需承担部分药费（如促红素、铁剂），担心给子女增加负担；

-自我价值焦虑：以前能照顾家人，现在连穿衣、洗澡都需子女帮忙，觉得“自己是累赘”。（三）社会评估家庭支持：子女均在本地工作，每日轮流陪伴，但对透析护理知识了解有限（如不会帮患者测体重、观察内瘘）；

经济状况：退休工资每月4000元，医保报销80%透析费用，经济压力中等，但患者仍担心“未来费用增加”；

社会参与：未参加肾友会或社区活动，日常除了透析就是在家休息，生活单调。（四）透析相关评估通路情况：内瘘功能良好，但患者反映“最近内瘘侧手臂有点酸”，担心血栓形成；

透析反应：近1个月透析过程中出现2次低血压（血压降至80/50mmHg），伴头晕、出汗，均通过减慢血流量、静脉推注生理盐水缓解；

依从性：能按时透析（每周3次），但未严格控制水分（喜欢喝浓茶，每日约800ml），偶尔忘记注射促红素。四、护理诊断基于上述评估，结合NANDA-I护理诊断标准，提出以下7项核心护理诊断：1.体液过多与肾小球滤过功能丧失、透析间期水分摄入过多有关；

依据：透析间期体重增长2kg，双下肢凹陷性水肿，血容量负荷过重。2.活动无耐力与肾性贫血、代谢废物潴留、电解质紊乱有关；

依据：步行50米需休息，乏力评分（NRS）4分（0-10分，越高越严重）。3.营养失调：低于机体需要量与食欲差、透析蛋白质丢失、贫血有关；

依据：血清白蛋白32g/L（正常40-55g/L），血红蛋白78g/L，每日进食量不足基础代谢需求。4.焦虑与疾病预后不确定、长期透析压力有关；

依据：患者自述“担心成为子女负担”，睡眠障碍，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。5.有感染的危险与免疫力低下、血管通路暴露有关；

依据：患者贫血（免疫力下降），内瘘为开放性通路，若护理不当易发生感染。6.知识缺乏缺乏透析间期水分、饮食、通路护理的相关知识；

依据：患者每日喝800ml浓茶（超量），不会自我检查内瘘功能，偶尔忘记注射促红素。7.潜在并发症包括：透析相关性低血压、内瘘血栓形成、高钾血症（长期低钾需警惕补钾过度）、低血糖（透析中血糖下降）、肾性骨病（高磷血症未控制）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可衡量的目标及个性化护理措施，重点聚焦“解决问题、预防并发症、提高生活质量”：（一）体液过多：控制水分摄入，减轻水肿护理目标：透析间期体重增长≤干体重的5%（即≤3kg），双下肢水肿消退，血压维持在130-150/80-90mmHg。

护理措施：

1.水分管理：

-用“固定容器法”指导患者控制饮水：将每日允许摄入的水分（前1日尿量+500ml）倒入一个带刻度的水杯，分多次饮用，避免一次性喝太多；

-避免“隐性水分”：如粥、汤、水果（苹果每日不超过100g）、饮料等，告知患者“喝一口粥相当于喝2口白开水”；

-每日清晨空腹测体重（固定称、固定时间），并记录在“透析日记”上，若体重增长超过2kg，及时告知护士调整透析脱水量。

2.水肿护理：

-抬高双下肢15-30度（高于心脏水平），促进静脉回流；

-每日用温水擦浴（水温37-40℃），避免用力揉擦皮肤（防止破损）；

-穿宽松棉质衣物，避免压迫水肿部位。（二）活动无耐力：改善贫血，增强体力护理目标：患者活动后乏力评分降至2分以下，能独立步行100米，心率、血压无明显波动。

护理措施：

1.贫血纠正：

-遵医嘱皮下注射促红细胞生成素（EPO）3000U/次，每周2次，注射部位选择腹部（吸收好），并告知患者“打针后可能会有点腰酸，是正常反应”；

-口服铁剂（琥珀酸亚铁）0.1g/次，每日3次，与维生素C（0.1g/次）同服（促进铁吸收），避免与茶、牛奶同服（影响吸收）；

-每周监测血常规，观察血红蛋白变化（目标升至90-110g/L）。

2.活动指导：

-制定“循序渐进”的运动计划：透析后第2天可床边坐5分钟→第3天室内散步5分钟→第4天户外散步10分钟，逐渐增加运动量；

-活动时携带“急救卡”（写有姓名、透析中心电话、过敏史），若出现头晕、心慌立即停止，坐下休息；

-内瘘侧手臂可做“握球运动”（每日3次，每次10分钟），促进内瘘成熟，同时增强手臂力量。（三）营养失调：补充优质蛋白，改善食欲护理目标：患者每日进食量达3两米饭+1个鸡蛋+1杯牛奶+1两瘦肉，血清白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至85g/L以上。

护理措施：

1.饮食指导：

-优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg（张某60kg，即36-48g/日），优先选择动物蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼），因为其氨基酸组成更接近人体需要，利用率高；避免植物蛋白（如豆制品、坚果），因为会产生更多代谢废物；

-高能量饮食：每日摄入热量30-35kcal/kg（张某约1800-2100kcal/日），可适当增加碳水化合物（如米饭、面条）、植物油（如橄榄油、菜籽油）的摄入，避免“饿肚子”导致肌肉分解；

-调味技巧：患者食欲差，可在菜中加少量醋、姜、蒜（提味），避免盐、糖过多（盐每日≤3g，糖每日≤25g）；比如患者喜欢吃番茄鸡蛋面，可做“番茄鸡蛋面”（面条1两，番茄1个，鸡蛋1个，少盐少糖），既符合低蛋白要求，又能增加食欲。

2.营养监测：

-每周称量体重，每月监测血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白（反映短期营养状况）；

-若患者连续3天进食量不足，遵医嘱补充肠内营养剂（如百普力），避免静脉输注白蛋白（价格高，且透析会丢失）。（四）焦虑：心理疏导，增强信心护理目标：患者HAMA评分降至10分以下，能主动诉说内心感受，睡眠改善（每晚睡6小时以上）。

护理措施：

1.倾听与共情：

-每日透析前10分钟与患者谈心，用“开放式提问”：“今天感觉怎么样？有没有什么想和我聊的？”而不是“你有没有不舒服？”；

-当患者说“我觉得自己没用”时，回应：“我能理解你现在的心情，很多透析患者刚开始都这样，但慢慢会好起来的”，而不是“别想太多”（否定感受）。

2.认知重构：

-介绍“成功案例”：比如一位透析10年的肾友，现在能帮孙子做饭、接送上学，让患者意识到“透析也能正常生活”；

-让子女参与护理：比如教子女帮患者测血压、按摩内瘘侧手臂，患者会觉得“自己还是被需要的”。

3.睡眠改善：

-睡前用温水泡脚（15分钟），喝一杯热牛奶（200ml），避免看手机（蓝光影响睡眠）；

-房间保持安静、黑暗（用遮光帘），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；

-若睡眠仍差，遵医嘱服用助眠药（如艾司唑仑），告知患者“短期服用不会成瘾”。（五）有感染的危险：预防感染，保护通路护理目标：患者无发热、咳嗽、内瘘红肿等感染症状，内瘘功能保持良好。

护理措施：

1.内瘘护理：

-每日用“触摸+听诊”检查内瘘：用食指触摸内瘘部位，感觉有没有震颤；用耳朵贴近内瘘，听有没有“呼呼”的杂音（若震颤或杂音消失，立即就医）；

-内瘘侧手臂避免提重物（≤5kg）、测血压、输液、抽血，避免压迫（如睡觉压着手臂）；

-透析后24小时内避免接触水，保持敷料清洁干燥，若敷料渗血、渗液，及时更换。

2.全身感染预防：

-注意保暖，避免感冒（透析患者免疫力低，感冒易发展为肺炎）；

-勤洗手（用肥皂+流动水，搓揉20秒以上），避免接触感冒患者；

-每日监测体温（晨起、睡前各1次），若体温超过37.5℃，立即告知护士。（六）知识缺乏：健康教育，提高依从性护理目标：患者能正确回答“透析间期水分控制方法”“内瘘护理要点”“药物服用时间”等问题，依从性达90%以上。

护理措施：

1.个性化教育：

-用“方言+图片”讲解：比如用“水库”比喻肾脏（水库坏了，水排不出去，就得靠透析机“抽水”），用“水管”比喻内瘘（水管堵了，透析就做不了），让患者更容易理解；

-发放“透析手册”（图文并茂），内容包括：水分控制、饮食要点、内瘘护理、药物清单（写清楚药名、剂量、服用时间）。

2.强化记忆：

-每周用“提问法”复习：“张叔，今天考考你，内瘘侧手臂能不能提重物？”“能喝浓茶吗？”；

-让患者“复述”：比如教完内瘘护理后，让患者演示“怎么摸震颤、听杂音”，确保掌握。六、并发症的观察及护理糖尿病肾病尿毒症期透析患者常见并发症有透析相关性低血压、内瘘血栓、高钾血症、低血糖、透析相关性肌肉痉挛，需“早观察、早处理”：（一）透析相关性低血压观察要点：透析过程中血压下降≥20mmHg或收缩压＜90mmHg，伴头晕、出汗、恶心、呕吐、面色苍白。

护理措施：

1.立即让患者平卧位，头偏向一侧（防止呕吐物窒息）；

2.减慢血流量（从250ml/min降至150ml/min），暂停超滤（停止脱水）；

3.快速静脉推注生理盐水100-200ml（或50%葡萄糖40-60ml，适用于低血糖引起的低血压）；

4.监测血压每5分钟1次，直到血压恢复正常；

5.透析前避免空腹（可吃少量面包、牛奶），透析液钠浓度调整为138-140mmol/L（避免渗透压下降过快）。（二）内瘘血栓形成观察要点：内瘘震颤、杂音消失，局部疼痛、红肿，手臂肿胀。

护理措施：

1.立即停止使用内瘘，避免按压；

2.通知医生做“内瘘超声”（明确血栓位置、大小）；

3.若血栓形成在24小时内，可行“溶栓治疗”（尿激酶静脉输注）；若超过24小时，需手术取栓；

4.预防：避免内瘘侧手臂受压，每日做握球运动，透析后避免剧烈活动。（三）高钾血症观察要点：血钾＞5.5mmol/L，伴四肢无力、口唇麻木、心律失常（如心动过缓、早搏）。

护理措施：

1.立即停止含钾食物（香蕉、橘子、土豆、坚果、酱油）和药物（如螺内酯、氯化钾）；

2.遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗钾对心肌的毒性），静脉滴注5%葡萄糖+胰岛素（10g葡萄糖+1U胰岛素，促进钾进入细胞内）；

3.紧急透析（用低钾透析液，1-2mmol/L），快速降低血钾；

4.预防：避免吃高钾食物，每日监测血钾（尤其是透析前），避免使用保钾利尿剂。（四）低血糖观察要点：透析过程中血糖＜3.9mmol/L，伴出汗、心慌、手抖、饥饿感，严重时昏迷。

护理措施：

1.立即给患者吃“快速升糖食物”（如糖果、巧克力、果汁），15分钟后复测血糖；

2.若患者昏迷，静脉推注50%葡萄糖40-60ml；

3.预防：透析前避免空腹，透析前胰岛素剂量减少1-2U（需医生调整），透析过程中监测血糖（每2小时1次），随身携带糖果。（五）透析相关性肌肉痉挛观察要点：透析后期（3-4小时）出现腿部肌肉抽筋（腓肠肌最常见），伴剧烈疼痛，患者无法伸直腿部。

护理措施：

1.立即减慢血流量，降低超滤率（减少脱水量）；

2.用热毛巾热敷抽筋部位（避免烫伤），轻轻按摩（从下往上推）；

3.遵医嘱静脉注射生理盐水100ml或50%葡萄糖40ml（增加血容量，缓解肌肉痉挛）；

4.预防：透析前避免过度节食，透析过程中可适当喝温水（50-100ml），避免超滤速度过快（＜10ml/min）。七、健康教育健康教育是“长期护理”的核心，需覆盖饮食、运动、药物、心理、复查五大方面，帮助患者“自我管理”：（一）饮食：“五控”原则控蛋白：优质低蛋白，每日0.6-0.8g/kg，优先选鸡蛋、牛奶、瘦肉；

控水分：每日摄入=前1日尿量+500ml，用固定杯子量；

控盐：每日≤3g（约1啤酒盖），避免咸菜、腌制品、加工食品；

控钾：避免高钾食物（香蕉、橘子、土豆、坚果、酱油），蔬菜用“焯水法”（煮5分钟，去除部分钾）；

控糖：低糖饮食，定时定量，避免吃蛋糕、甜饮料，每日监测血糖（空腹+三餐后2小时）。（二）运动：“适量、规律”每周运动3-5次，每次20-30分钟，选择“轻量级”运动（散步、太极拳、瑜伽）；

运动时间：透析后24小时（避免透析当天运动，防止低血压）；

运动时注意：穿防滑