护理学基础（成教专科）第18章 病情观察和危重患者的抢救与护理

第十八章

病情观察和危重患者的抢救与护理课程内容第一节危重患者的病情监测第二节心肺复苏第三节洗胃术学习目标1.列举病情观察的内容及方法。2.列举抢救工作的组织管理与抢救设备管理要点。3.说出呼吸心搏骤停的原因、临床表现及快速判断方法。4.说出洗胃法的目的及常用的洗胃溶液。5.阐述病情观察、洗胃法、心肺复苏、人工呼吸器的概念。6.阐述危重患者的护理措施。7.概括病情观察的意义、护士应具备的条件。8.概括心肺复苏的注意事项。9.概括洗胃法的注意事项。10.评估危重患者临床表现，制订急救措施。11.运用所学理论知识为呼吸心搏骤停患者开展有效的基本生命支持。第一节危重患者的病情监测一、危重患者的病情监测

病情观察（observationofdisease）

护士在工作中通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具进行有目的、有计划地获取患者信息的过程，对患者的病情观察应从症状到体征，从生理到精神心理的全面细致的观察，并贯穿于患者疾病过程的始终。病情观察的意义为疾病的诊断、治疗、护理、并发症的预防提供科学依据有助于判断疾病的发展趋向和转归及时了解治疗效果和用药反应有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等16－6护士应具备的条件具有广博的医学知识，严谨的工作作风高度的责任心，敏锐的观察能力要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录观察中做到既有重点又认真全面；既要细致又准确及时准确地掌握和预见病情变化16－7视诊(inspection)触诊(palpation)叩诊(percussion)听诊(auscultation)嗅诊(smelling)其他16－8（一）病情观察的方法（二）病情观察的内容1.一般情况（1）发育与体型：发育:年龄、智力和体格成长状态之间的关系。体型:①匀称型；②瘦长型；③矮胖型。（2）饮食与营养状态：饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等。营养状态：分为良好、中等和不良三个等级。（3）面容与表情：①急性病容：面色潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦；②慢性病容：面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡；③二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀；④贫血面容：面色苍白、口唇结膜色淡、表情疲惫；⑤病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸。（4）姿势、体位与步态：姿势：患病时可出现特殊的姿势。体位：自主体位、被动体位、强迫体位。步态：蹒跚步态、剪刀步态、醉酒步态、共济失调步态、间歇性跛行、保护性跛行等。（5）睡眠（6）皮肤与黏膜2.生命体征生命体征是机体内在活动的客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标，生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在护理人员对患者观察病情中占据重要的地位。包括体温、脉搏、呼吸、血压。3.意识状态意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡（somnolence）意识模糊（confusion）昏睡（stupor）昏迷（coma）：浅昏迷、深昏迷

意识状态的分级意识语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能深昏迷无无无不能不能格拉斯哥昏迷分级评分表（GCS）是意识障碍程度的客观评分

包括睁眼、言语及运动三方面

格拉斯哥昏迷评分表睁眼反应分值言语反应分值运动反应分值正常睁眼4回答正确5指令动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2言语不当3肢体回缩4无反应1含混不清2肢体屈曲3

无反应1肢体过伸2无反应1

GCS量表总分范围为3～15分，15分表示意识清醒。按意识障碍的程度分为轻、中、重三度轻度：13～14分中度：9～12分重度：3～8分低于8分者为昏迷低于3分者为深昏迷或脑死亡4.瞳孔（1）形状、大小和对称性正常:两侧等大等圆。在自然光线下直径为2～5mm，调节反射两侧相等。瞳孔直径＜2mm为瞳孔缩小瞳孔直径＜1mm为针尖样瞳孔瞳孔直径＞5mm称瞳孔散大（2）对光反应5.心理状态:患者的语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况

6.药物治疗或特殊检查（1）药物治疗患者的观察（2）特殊检查和治疗后的观察

7.患者的自理能力

14－20抢救危重患者

的三个环节现场救护、转送危重患者监护院前急救院内急诊科诊治ICU救治各专科绿色通道抢救危重患者:病情严重，随时可能发生生命危险的患者。抢救危重患者的三个主要环节：二、危重患者的抢救（一）抢救工作的组织管理1.成立抢救小组2.制订抢救方案和护理计划3.做好查对工作4.及时准确做好抢救记录和交接班工作6.抢救器械和药品管理7.抢救用物的日常维护(二)抢救设备与抢救药物1.抢救室2.抢救床3.抢救车4.急救器械常用抢救药品类别药物中枢兴奋药尼可刹米（可拉明）、洛贝林（山梗菜碱）升压药去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺降压药尼卡地平强心药毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K抗心律失常药胺碘酮、利多卡因、维拉帕米血管扩张药硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠常用急救药品类别药物止血药巴曲酶、卡巴克洛（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）、维生素K、氨甲苯酸、垂体后叶素止痛镇静药地西泮、苯巴比妥、氯丙嗪解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、二硫丙醇抗过敏药苯海拉明、盐酸异丙嗪抗惊厥药地西泮、苯妥英钠、硫酸镁脱水利尿药20％甘露醇、呋塞米（速尿）碱性药5％碳酸氢钠、11.2％乳酸钠其他氢化可的松、地塞米松、生理盐水、10%葡萄糖溶液、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、氯化钙（三）危重患者的护理1.危重患者的病情监测（1）神经系统功能监测（2）循环系统监测（3）呼吸系统功能监测（4）肾功能监测（5）体温监测2.保持呼吸道通畅3.补充营养和水分4.确保患者安全5.维持排泄功能6.保持各类导管通畅7.加强口腔护理、皮肤护理8.协助患者活动9.心理护理第二节心肺复苏一、概述心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是对心搏呼吸骤停的患者进行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和血液循环功能，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。二、心搏呼吸骤停的原因及表现（一）心搏呼吸骤停的原因1.心源性原因2.非心源性原因1.心源性原因（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：是造成成年人心搏呼吸骤停的最主要病因。（2）心肌病变：急性病毒性心肌炎及原发性心肌病变并发室性心动过速或严重的房室传导阻滞，容易导致呼吸心搏骤停。（3）主动脉疾病：主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、主动脉发育异常。2.非心源性原因（1）各种原因所导致的呼吸停止（2）神经系统病变（3）严重的电解质与酸碱平衡失调（4）药物中毒或过敏（5）意外事件（6）麻醉和手术中的意外（7）其他（二）心搏呼吸骤停的表现1.突然意识丧失2.大动脉搏动消失3.呼吸停止4.瞳孔散大5.皮肤苍白或发绀6.心尖搏动及心音消失三、基础生命支持基础生命支持（basiclifesupport,BLS）包括立即识别呼吸心搏骤停和启动急救反应系统、早期心肺复苏、快速除颤终止室颤。【目的】1.通过实施基础生命支持技术，建立患者循环呼吸功能。2.保证心、脑及重要脏器的血液供应，尽快促进心搏、呼吸功能的恢复。【评估】1.是否存在心搏、呼吸骤停的主要依据2.是否存在心搏呼吸骤停的次要依据3.患者有无活动义齿等情况【操作前准备】1.用物准备2.患者准备3.护士准备4.环境准备【操作要点】1.心搏呼吸骤停的判断（1）意识丧失（2）颈动脉搏动消失（3）呼吸停止2.呼救3.摆好急救体位4.胸外心脏按压（1）按压部位：两乳头连线与胸骨的交界处。（2）按压姿势与手法：（3）按压深度：

成人按压幅度≥5cm，儿童4～5cm。（4）按压频率：频率≥100次/分，按压与放松的时间比例为1∶1。（5）配合人工呼吸：胸外心脏按压与人工呼吸之比为30∶2。5.开放气道清除口腔、气道内分泌物，取下活动义齿（1）托颈压额法（2）仰面抬颏法（3）托下颌法：适用于颈部有或疑有损伤时

托颈压额法仰面抬颏法托下颌法6.人工呼吸人工呼吸频率：成人10～12次/分，儿童及婴幼儿12～20次/分。2分钟做5个循环的胸外按压和人工呼吸。7.心肺复苏有效指征为：①心搏、呼吸恢复；②大动脉可扪及搏动；③收缩压在60mmHg(8.00kPa)以上；④皮肤、黏膜色泽转为红润；⑤意识逐渐恢复、可出现反射或挣扎；⑥散大的瞳孔开始缩小。8.观察记录【注意事项】1.按压部位要准确2.按压力量要均匀3.触摸颈动脉时应轻轻按压4.每次吹气量为700～1100ml5.适应证与禁忌证①适应证:心搏骤停患者。②禁忌证:胸廓严重畸形、广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸。第三节洗胃术

一、概述洗胃术（gastriclavage）是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收毒物的灌洗方法。【目的】1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，用于急性食物或药物中毒。服毒后4～6小时内洗胃效果最佳。2.减轻胃黏膜水肿幽门梗阻患者，通过洗胃将胃内滞留食物洗出，减轻胃黏膜水肿和炎症。3.为手术或某些检查前的准备【洗胃的适应证与禁忌证】1.适应证：非腐蚀性毒物中毒2.禁忌证：

吞服强酸、强碱等腐蚀性药物近期有上消化道出血及胃穿孔胃癌肝硬化伴食管胃底静脉曲张胸主动脉瘤患者二、洗胃的方法与操作步骤【评估】【操作前准备】1.用物准备2.患者准备3.护士准备着装整洁，洗手，戴口罩。4.环境准备清洁、宽敞，光线明亮，方便操作。14－51毒物种类灌洗溶液禁忌药物酸性物镁乳、蛋清水、牛奶强酸药物碱性物5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶强碱药物敌敌畏2％～4％碳酸氢钠、1％盐水、1：15000～1：20000高锰酸钾1605、1059、40492％～4％碳酸氢钠高锰酸钾敌百虫1％盐水或清水、1：15000—1：20000高锰酸钾碱性药物DDT、666温开水或生理盐水洗胃，50％硫酸镁导泻油性泻药【洗胃液的选择】14－52毒物种类灌洗溶液禁忌药物氰化物饮3%过氧化氢溶液后催吐，1∶15000～1∶20000高锰酸钾灭鼠药1∶15000～1∶20000高锰酸钾洗胃；0.1％硫酸铜牛奶、鸡蛋、脂肪巴比妥类1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻硫酸镁异烟肼1：15000～l：20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻【操作要点】1．口服催吐法（1）备齐用物（2）摆好体位（3）洗手戴口罩（4）口服催吐:适用于清醒合作者（5）整理（6）洗手（7）记录：胃溶液的量及名称、呕吐物的颜色和气味、病情

2．胃管洗胃法（1）备齐用物（2）体位：坐位或半坐卧位；中毒较重者取左侧卧位（3）洗手、戴口罩（4）插管：插入长度为前额发际至剑突的距离（5）洗胃：三种方法漏斗胃管洗胃电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗胃漏斗胃管洗胃法：利用虹吸原理，将胃内容物及毒物排出。①吸尽胃内容物：首先抽尽胃内容物②灌洗：高度：30～50cm灌洗量：300～500ml③拨管：反折胃管拔出电动吸引器洗胃法：利用负压吸引吸出胃内容物①检查安装：检查吸引器功能，调节负压②吸尽胃内容物：吸出物送检③灌洗：至洗出液澄清无味为止④拨管：胃管反折拔出全自动洗