临终关怀患者心理护理查房

临终关怀患者心理护理查房一、前言在肿瘤科病房的走廊里，我常常会看到这样的场景：一位老人坐在窗边，望着楼下的梧桐树发呆，直到夕阳把影子拉得很长；或者一位家属握着患者的手，反复说“会好起来的”，却没注意到患者眼角悄悄滑落的泪。临终关怀，从来不是“放弃治疗”的同义词，而是“向死而生”的照护——我们要照顾的不仅是患者的身体疼痛，更是他们心里的“未完成”“舍不得”“怕孤单”。从事临终关怀护理7年，我见过太多患者在生命最后阶段的挣扎：有的因恐惧死亡而整夜失眠，有的因觉得“拖累家人”而拒绝沟通，有的因未见到想念的人而闭不上眼。直到遇到李奶奶，我才真正明白：临终患者的痛苦，从来不是“病”本身，而是“未被看见的情绪”“未被满足的心愿”“未说出口的爱”。心理护理不是临终关怀的“附加项”，而是“核心”——它能让患者在生命的终点，从“恐惧死亡”变成“安心告别”。今天，我想以李奶奶的病例为例，和大家聊聊临终关怀患者的心理护理查房——不是讲生硬的理论，而是讲我们如何“蹲下来”，听懂患者的沉默，接住他们的情绪，陪他们走完最后一段温暖的路。二、病例介绍患者姓名：李淑兰（化名，以下称“李奶奶”）

性别：女

年龄：72岁

诊断：肺腺癌晚期（Ⅳ期），胸膜转移、骨转移

入院时间：某月初

现病史：李奶奶是退休小学语文教师，3年前确诊肺腺癌，曾接受化疗、靶向治疗，1个月前因呼吸困难、胸痛加重入院。入院时，她的胸痛数字评分（NRS）4分，活动后呼吸困难（平地走10米需休息），近1周每日进食量不足200g，睡眠质量差（每晚仅睡2-3小时），体重1个月内下降5kg。家庭情况：老伴王爷爷，68岁，退休工人，有高血压病史，平时负责照顾李奶奶的饮食起居；独生女小王，在外地从事互联网工作，每月回来1次，平时通过视频联系。心理初始状态：入院第1周，李奶奶几乎不说话，总是侧躺着背对着人，王爷爷端来粥，她只说“不想吃”；小王视频时，她要么装睡，要么说“挂了吧，我累”。有一次，护士帮她换衣服，她突然说：“你们别管我了，我活着就是拖累。”说完蒙住头，肩膀发抖。三、护理评估为了全面了解李奶奶的需求，我们从生理、心理、社会、精神四个维度做了系统评估——这是心理护理的基础，因为“情绪从来不是孤立的，它藏在身体的疼痛里，藏在对家人的愧疚里，藏在未完成的遗憾里”。（一）生理评估疼痛：胸痛NRS评分4分（中度疼痛），每天17:00-19:00疼痛加重，需服用弱阿片类药物缓解；

呼吸：静息时呼吸频率22次/分，活动后增至30次/分，血氧饱和度92%（吸氧2L/min）；

营养：每日摄入主食约50g（半碗粥），蛋白质约10g（1个鸡蛋），血清白蛋白32g/L（低于正常下限）；

睡眠：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分18分（重度睡眠障碍），表现为入睡困难、易醒，常凌晨3点醒来后无法再睡；

活动：长期卧床，仅能在协助下坐起5-10分钟，骶尾部有Ⅰ期压疮（皮肤发红，无破损）。（二）心理评估我们用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和库伯勒-罗斯（Kubler-Ross）临终心理阶段模型做了评估：

-HAMD评分24分（中度抑郁），表现为情绪低落、自责、对既往爱好（比如读诗词、写毛笔字）失去兴趣；

-心理阶段：处于“抑郁期”——她不再否认病情，也没有愤怒，而是反复说“没意思”：“我教了30年书，现在连笔都握不住；我养了女儿20年，现在要她来回跑着照顾我……”；

-核心情绪：恐惧+愧疚——恐惧是“怕疼、怕孤单、怕死后没人记得”；愧疚是“觉得自己拖累了老伴和女儿”。（三）社会评估家庭支持：王爷爷很疼李奶奶，但不擅长表达，只会说“别想太多”“好好吃饭”，不知道如何回应她的情绪；小王想多陪妈妈，但工作忙，每次视频都急着说“我下周回去”，没耐心听李奶奶说话；

社会连接：李奶奶退休后很少和同事联系，以前的学生也没再来往，她的社交圈只剩“老伴+女儿”；

经济状况：医保覆盖大部分治疗费用，但靶向药需自付部分，王爷爷偶尔会说“这个药真贵”，李奶奶听了更沉默。（四）精神评估我们用“生命回顾法”和李奶奶聊她的过去：

-未完成的心愿：她提到“以前教过的三年级（2）班，有个叫小明的孩子，总爱流着鼻涕举手回答问题，现在不知道他怎么样了”；“想和女儿好好聊聊天——不是聊病情，是聊她小时候的事，比如她第一次学骑自行车，摔在花坛里，哭着喊‘妈妈’”；

-生命意义感：她反复说“我现在什么用都没有”，认为自己的生命“只剩下痛苦”；

-宗教信仰：无明确宗教信仰，但提到“以前读《论语》，说‘朝闻道，夕死可矣’，可我现在连‘道’是什么都不知道”。四、护理诊断结合评估结果，我们提出了4项优先性心理护理诊断（按问题严重程度排序）：（一）中度抑郁/焦虑：与躯体疼痛、对死亡的恐惧及自我价值感丧失有关依据：HAMD评分24分，睡眠障碍，反复说“活着没意思”，拒绝沟通。（二）社交隔离：与自我封闭、家属沟通方式不当有关依据：拒绝与女儿视频，不与护士交流，仅能被动回应老伴的提问。（三）未满足的精神需求：与未完成的心愿（见学生、与女儿深谈）有关依据：多次提及“想知道小明的消息”“想和女儿聊聊小时候”。（四）应对无效：与缺乏有效心理支持、家属沟通技巧不足有关依据：患者用“自我否定”的方式应对情绪（“我是拖累”），家属用“回避式沟通”（“别想太多”），无法缓解患者的痛苦。五、护理目标与措施心理护理的目标从来不是“让患者‘不难过’”，而是“让患者‘敢难过’——允许他们哭，允许他们怕，然后慢慢学会和情绪和平相处”。我们制定了短期（1周）、中期（2周）、长期（4周）目标，并针对每个诊断设计了可操作的措施。（一）护理目标短期目标（1周内）：①患者HAMD评分降至20分以下，愿意主动与护士或老伴说1-2句话；②同意与女儿视频通话；③每日进食量增至300g。

中期目标（2周内）：①患者能主动提及过去的美好回忆（比如当老师的事）；②与女儿视频时能聊5分钟以上；③完成与1位学生的联系。

长期目标（4周内）：①患者接受疾病现状，HAMD评分降至17分以下（轻度抑郁）；②完成与学生见面的心愿；③家属掌握有效沟通技巧，能回应患者的情绪。（二）具体护理措施我们把措施总结为“三个关键词”：接住情绪、连接关系、完成心愿——这是临终心理护理最核心的“三步骤”。1.接住情绪：用“共情”代替“安慰”李奶奶的抑郁，本质是“情绪被堵住了”——她不敢说“我怕疼”“我舍不得你们”，只能用“我是拖累”来掩饰。我们要做的，不是“帮她解决问题”，而是“让她知道：你的情绪，我看见了”。固定陪伴时间：每天14:00-14:15（李奶奶精神状态最好的时段），我会搬个小椅子坐在她窗边，不说“你今天怎么样”，而是说“我帮你把窗帘拉开点，晒晒太阳”“您看楼下的梧桐树，叶子黄了，像不像您以前教学生画的银杏叶？”——用具体的、她熟悉的场景，打开她的话匣子。

用“共情式回应”代替“说教”：有一次，她盯着床头柜上的毛笔说：“以前我能写一手好字，现在连笔都握不住。”我没有说“别难过，以后会好的”（这是假话，只会让她更失望），而是说：“是啊，以前您教学生写‘人’字，要‘撇要直，捺要稳’，现在握不住笔，肯定特别委屈——我要是您，也会难过。”她突然哭了，说：“我不是怕握不住笔，是怕以后连女儿的名字都写不了。”我递了张纸巾，说：“我帮您写——您说，我写，写‘小王，妈妈爱你’。”那天，她第一次和我聊了20分钟，从“小王小时候偷拿家里的糖”讲到“小明把毛毛虫放在铅笔盒里，吓得班长哭”。

放松训练：把“情绪”变成“具体的动作”：李奶奶说“晚上躺下来，脑子像放电影一样，全是疼的样子”，我教她腹式呼吸+渐进式肌肉放松：腹式呼吸：“用鼻子慢慢吸气，感觉肚子像气球一样鼓起来，数1、2、3；用嘴慢慢呼气，感觉肚子瘪下去，数1、2、3、4——就像您以前教学生读课文，要‘慢一点，再慢一点’。”

渐进式肌肉放松：从脚趾开始，“用力蜷紧脚趾，数1、2、3，然后松开，感觉脚趾暖洋洋的；接下来是脚踝，用力绷直，再松开……”每天晚饭后练习10分钟，她告诉我：“昨天晚上，我居然睡了4个小时，没做噩梦。”2.连接关系：把“孤立的人”拉回“爱的圈”李奶奶的“社交隔离”，不是“不想说话”，而是“怕说出来的话，没人懂”。我们要做的，是帮她“重新连接”——连接老伴、女儿、学生，让她知道：“你不是一个人，你有很多人爱。”家属沟通技巧培训：王爷爷总说“我嘴笨，不会说话”，我们教他“说‘事实’，不说‘道理’”：以前他会说：“你怎么又不吃粥？不吃怎么有力气？”（这是“讲道理”，会让李奶奶觉得“你在指责我”）；

现在他会说：“今天的粥是用你最爱的南瓜熬的，我放了点冰糖，你尝一口——就一口，好不好？”（这是“说事实+表达在意”）。

有一天，王爷爷端粥进来，李奶奶居然说：“给我盛小半碗吧。”王爷爷激动得手都抖了，赶紧说：“我吹凉了，喂你。”

帮她“找女儿”：小王每次视频都急着问“妈，你今天疼不疼？”“妈，你要好好吃饭”，李奶奶觉得“她只是在完成任务”。我们和小王商量：“下次视频，别问病情，问‘妈，我小时候你给我织的红毛衣，现在还在吗？’‘妈，你记得我第一次考100分，你给我买的水果糖吗？是橘子味的，我现在还爱吃’。”——用“回忆”代替“病情”，让李奶奶觉得“女儿不是在照顾我，是在和我‘聊妈妈’”。第三次视频时，李奶奶笑着说：“你小时候吃水果糖，总把糖纸攒起来，贴在笔记本上，说要当‘糖纸公主’。”小王哭着说：“妈，我现在还留着那本笔记本，在我抽屉最里面。”

连接“学生的爱”：通过小王，我们找到了李奶奶当年的班长（现在是小学老师），班长帮我们联系到了3位“三年级（2）班”的学生——小明现在是儿科医生，小丽是幼儿园老师，小刚是工程师。我们建了个微信群，叫“李老师的小花园”，每周五19:00，学生们轮流发语音：“李老师，我是小明，昨天我给一个小朋友看病，他流着鼻涕举手说‘医生叔叔，我要吃糖’，我就想起您当年给我擦鼻涕的样子”“李老师，我是小丽，我现在教小朋友写‘人’字，也像您一样说‘撇要直，捺要稳’”。李奶奶第一次听语音时，攥着手机的手在抖，说：“他们居然还记得我。”3.完成心愿：让“未完成”变成“已圆满”李奶奶的“自我价值感丧失”，源于她觉得“自己的生命没有留下什么”。我们要做的，是帮她“完成心愿”——不是“帮她做大事”，而是“帮她把‘想做的事’，变成‘做到的事’”。和学生“云见面”：某周五晚上，我们把病房的电视连上微信，学生们出现在屏幕里：小明举着听诊器说“李老师，我现在能给小朋友治病了”；小丽举着小朋友的画说“李老师，这是我学生画的您——扎着马尾，穿着蓝裙子”；小刚举着一张旧照片说“李老师，这是您退休时和我们的合影，我一直放在钱包里”。李奶奶哭着说：“你们都长大了，我真开心。”小明说：“老师，是您让我们知道，‘老师’不是一个称呼，是‘把每个孩子放在心里’——我们从来没忘记您。”

写“给女儿的信”：李奶奶说“想和女儿聊小时候的事，但怕她没时间”，我帮她准备了一个带锁的笔记本，每天写1-2句话：“你小时候学骑自行车，摔在花坛里，哭着喊‘妈妈’，我想扶你起来，你说‘我自己来’——那时候我就知道，我的女儿很勇敢”“昨天你爸爸做了南瓜粥，我吃了半碗，想起你小时候总把南瓜籽剥出来，藏在口袋里，说要种‘南瓜树’”。小王来看她时，李奶奶把笔记本递给她，说：“这是我给你写的信——不是遗言，是‘妈妈想对你说的话’。”小王抱着笔记本哭了，说：“妈，我以后每天都回来，听你说小时候的事。”

“生命回顾”工作坊：我们帮李奶奶做了一本“生命册”——贴满她以前的照片：和学生的合影、和女儿的百天照、和老伴的结婚照；写满她的故事：“1985年，第一次当班主任，晚上改作业到11点”“1998年，女儿考上大学，送她去车站，她抱着我哭，说‘妈妈，我会想你’”；还有学生的留言、女儿的信。李奶奶摸着“生命册”说：“原来我这一辈子，做了这么多事。”五、并发症的观察及护理临终患者的生理并发症（疼痛、呼吸困难、压疮等）会直接加重心理负担——比如疼痛会让患者更恐惧，呼吸困难会让他们觉得“死亡就在眼前”。我们的护理，要“生理+心理”一起做：（一）疼痛：缓解身体疼，更要缓解“心理疼”及时评估：每4小时用NRS评分评估疼痛，若评分≥3分，及时通知医生调整止痛药（李奶奶后来改用缓释阿片类药物，疼痛评分降至2分）；

心理安慰：疼痛发作时，我会握着她的手，说“我陪着你，慢慢呼吸”“止痛药很快就起效了，再忍一下”——不是“催促”，而是“和她一起承受”。有一次，她疼得出汗，说：“我是不是快死了？”我摸着她的额头说：“不是，是疼痛在闹脾气——我们一起把它赶跑，好不好？”她点了点头，紧紧攥着我的手。（二）呼吸困难：用“稳定感”缓解“恐慌”体位调整：取半坐卧位（床头抬高45°），减轻膈肌压迫；

呼吸训练：教她“缩唇呼吸”——“用鼻子吸气，像闻花香一样；用嘴呼气，像吹蜡烛一样，慢慢吹”；

陪伴：呼吸困难发作时，我会坐在她身边，说“我帮你拍背，从下往上，慢慢来”“你听，窗外的鸟叫，是不是很轻？我们跟着鸟叫的节奏呼吸”——用具体的声音，帮她稳定情绪。（三）压疮：用“尊严护理”代替“任务式护理”李奶奶骶尾部有Ⅰ期压疮，我们每2小时翻身一次，翻身时会说：“我帮你翻个身，这样背会舒服点——你想往左边还是右边？”（让她有“选择权”）；擦身时，用温水蘸湿毛巾，轻轻擦，说：“我帮你擦胳膊，这样皮肤会软软的”（不用“消毒”“清洁”这样的医学术语，而是“让你舒服”）。有一次，她红着脸说：“麻烦你们了。”我说：“这是我们应该做的——您的身体，比什么都重要。”六、健康教育临终关怀的“健康教育”，不是“教患者‘怎么活’”，而是“教患者和家属‘怎么爱’”——让家属知道“如何陪患者告别”，让患者知道“如何安心离开”。（一）家属健康教育（重点：王爷爷和小王）“死亡教育”：不要忌讳说“死”：王爷爷总说“不能提‘死’，会吓着她”，我们告诉他：“李奶奶已经知道自己的病情，她怕的不是‘死’，是‘没人和她聊死’。”有一次，李奶奶说：“我要是走了，你要照顾好自己，别忘吃降压药。”王爷爷以前会说“别瞎说”，现在会说：“我知道——等你走了，我每天早上会给你倒杯茶，放在你照片前；晚上会和你说说话，说今天的粥熬得怎么样，楼下的梧桐树又落了多少叶子。”李奶奶哭着说：“你别难过。”王爷爷说：“我不难过，因为我知道，你会在天上看着我。”

“倾听技巧”：“少说话，多点头”：小王总说“我想帮妈妈解决问题”，我们告诉她：“你不需要解决问题，只需要‘听’——比如妈妈说‘我疼’，你别说‘我帮你叫医生’，而是说‘我知道你疼，我握着你的手’。”有一次，李奶奶说：“我怕死后，没人记得我。”小王说：“妈妈，我会把你的故事讲给我的孩子听——讲你当老师的事，讲你教我写‘人’字的事，讲你熬的南瓜粥的事——你的名字，会一直传下去。”李奶奶笑了，说：“那我就放心了。”（二）患者健康教育（重点：李奶奶）“需求表达”：“疼了就说，想说话就说”：李奶奶总憋着不说“疼”，怕麻烦我们，我们告诉她：“疼是你的身体在说话，你说出来，我们才能帮你——你疼，不是麻烦，是我们的责任。”现在，她会主动说：“我有点疼，帮我拿片药吧。”

“生命意义”：“你给的爱，从来都在”：李奶奶说“我现在什么用都没有”，我们和她一起翻“生命册”：“你看，这些学生的信，说‘是你让我爱上语文’；女儿的信，说‘是你让我学会勇敢’；老伴的信，说‘是你让我知道，什么是家’——你的生命，早就变成了别人的光，从来都不是‘没用’的。”八、总结李奶奶入院4周后，