护理学基础（成教专升本）10第十章 舒适护理

第十章

舒适护理

课程内容第一节概述第二节患者的清洁护理第三节患者的疼痛护理

教学目标识记：1．复述舒适、压疮、疼痛的概念。2．列举引起患者不舒适的原因。3．说出压疮发生的原因、分期和临床表现。4．列举患者疼痛的原因和分类。教学目标理解：1．简述不舒适患者的护理措施。2．简述压疮预防性评估的内容。3．阐述压疮预防和护理的要点。4．举例说明患者疼痛的影响因素。5．简述疼痛评估的内容和护理要点。教学目标运用：1．根据患者情况，按规程进行特殊口腔护理技术。2．正确对压疮患者进行评估，并为其提供护理。3．正确对疼痛患者进行评估，并为其提供护理。第一节概述舒适护理相关概念不舒适的原因不舒适患者的护理

一、舒适护理相关概念舒适是个体身心满足、轻松安适状态的自我感受生理舒适，心理舒适，环境舒适，社会舒适不舒适是相对于舒适来说，没有达到身体、心理、社会及个人发展等某个或多个方面的安适或个人预期而出现的不满意、不安宁、负荷重以及躯体的疼痛、瘙痒、不自在等异常体验和感觉

二、不舒适的原因身体因素疾病因素个人卫生姿势或体位不当治疗护理与康复因素治疗护理因素药物因素二、不舒适的原因心理社会因素焦虑与恐惧应激与应对关心与尊重环境因素物理环境社会环境三、不舒适患者的护理科学评估，及时评估针对性采取有效措施对症处理积极去除诱因恰当的心理社会支持尊重与维护患者自尊自我发展与完善三、不舒适患者的护理客观评价，及时纠偏科学客观准确记录第一节患者的清洁护理口腔清洁护理皮肤清洁护理

【目的】保持口腔清洁、湿润，使患者舒适，预防口腔感染等并发症。防止口臭，增进食欲，保持口腔正常功能。观察口腔黏膜、舌苔变化及口腔气味，了解患者病情动态变化。特殊口腔护理【评估】评估患者病情、自理能力，患者及家属对清洁口腔正确方法的认识和掌握程度，口腔个人清洁能力。评估所患疾病特点、易出血性及是否有传染性、是否需要进行相关隔离与防护措施。患者口腔评估特殊口腔护理【操作前准备】用物准备患者准备护士准备环境准备特殊口腔护理【操作要点】核对解释洗手准备合适体位放置张口器清洁口腔取开口器整理用物洗手记录特殊口腔护理【注意事项】每擦洗一个部位，更换1个湿棉球

擦洗时应夹紧棉球，每次1个，棉球不宜过湿擦洗时动作应轻巧，钳端应用棉球包裹

勿触及咽部，以免引起恶心

避免棉球残留于口腔

对口腔秽臭的患者，除按上述方法进行口腔护理外，每日可用漱口水、中药藿香煎剂、口洁净、茶叶水等含漱30秒后吐掉，一天多次漱口可除口臭，预防口腔炎症

对于患有感染性疾病的患者，做好相应的消毒隔离及防护

特殊口腔护理【目的】同特殊口腔护理气管插管患者的口腔护理【评估】气管插管固定情况，检查气管插管距门齿的距离

气囊情况

对于患者躁动，不能很好地配合，不宜采用此法

其余同特殊口腔护理气管插管患者的口腔护理【操作前准备】用物准备患者准备护士准备环境准备特殊口腔护理【操作要点】核对解释洗手准备合适体位吸痰松开固定清洁口腔固定气管插管整理用物洗手记录特殊口腔护理【注意事项】口腔护理前，气囊一定要饱满，以防止有液体顺气管插管流入下呼吸道擦洗时应夹紧棉球，每次1个，棉球不宜过湿勿触及咽部，以免引起恶心

固定气管插管前，再次检查气管插管距门齿的距离必要时2名护士配合完成若患者躁动不配合者，不宜采用此法

对于患有感染性疾病的患者，做好相应的消毒隔离及防护

特殊口腔护理二、皮肤清洁护理压疮目前多称为压力性溃疡(pressureulcer)，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于承受压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤，使局部组织血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

二、皮肤清洁护理压疮发生的原因压力摩擦力剪切力患者自身体质及疾病状况

皮肤抵抗力下降

压疮患者的评估常用的压疮危险性评估工具诺顿（Norton）量表Braden量表Waterlow压疮危险因素评估表压疮患者的评估预防压疮的评估内容明确压疮高危人群

患者活动状况评估

基础疾病及治疗药物的影响

压疮易发部位评估

压疮患者的评估压疮的分期和表现可疑深部组织损伤

Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮

Ⅳ期压疮

不可分期

压疮的治疗和护理【原则】解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。

压疮的治疗和护理【症状护理】腐痂和焦痂的护理

窦道或隧道的护理

创面的评估与护理

清洁伤口

换药和包扎

其他

压疮的治疗和护理【症状护理】水疱的护理

减压护理

全身支持心理护理与精神支持密切观察与完善记录

压疮的预防避免局部组织长期受压定期翻身

保护骨隆突处和支持身体空隙处

避免摩擦力和剪切力

预防治疗措施造成的皮肤损伤压疮的预防保持皮肤清洁干燥、避免局部刺激避免用肥皂、含乙醇的用品清洁皮肤，以免引起皮肤干燥或使皮肤残留碱性残余物保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱褶、无碎屑，定期更换。压疮的预防促进皮肤血液循环改善机体营养状况健康教育第三节患者的疼痛护理疼痛的概念疼痛的原因和影响因素疼痛的分类疼痛患者的评估疼痛患者的护理措施疼痛护理效果的评估

一、疼痛的概念疼痛的定义疼痛是伴随现存的或潜在的组织损伤而产生的不愉快的主观感觉和情绪体验。

一、疼痛的概念疼痛的性质特点疼痛是一种主观感受，较难用客观尺度进行评估

疼痛为人体第五大生命体征，常表示存在着组织损伤，可提示有治疗的必要。疼痛的强度、持续时间、节律、性质随引起疼痛的原因或侵犯器官系统的不同而不同

疼痛存在一个明确的强度界限，即存在最大限度疼痛是一种身体保护机制，是重要的危险警告信号疼痛一般可以被治疗和治愈，也有顽固性疼痛，往往是与疾病相伴随，例如癌痛。二、疼痛的原因及影响因素疼痛的原因温度

化学刺激

物理刺激

病理因素心理因素二、疼痛的原因及影响因素影响疼痛的因素年龄性别

社会文化背景个人经历注意力情绪二、疼痛的原因及影响因素影响疼痛的因素疼痛的意义个体差异疲劳应对方式患者的支持系统治疗及护理因素

三、疼痛的分类神经生理学分类躯体性疼痛内脏疼痛

神经病理性疼痛

三、疼痛的分类临床分类依据疼痛部位分类依据疼痛出现的时程和程度根据疼痛伴随的不同感觉根据引起疼痛的原因

其他五、疼痛患者的护理措施寻找原因、对症处理给予药物止痛

针灸或物理治疗措施止痛采取认知行为疗法

促进患者舒适健康教育六、疼痛护理效果的评价《护理结局分类》：疼痛：负面心理反应

疼痛控制

疼痛：不良作用

疼痛程度

日常护理工作中的疼痛效果评价测试题1.患者局部压疮形成，部分真皮层缺损，形成表浅的开放性溃疡，基底粉红色，无坏死组织。此患者的压疮分期为A.I期压疮

B.Ⅱ期压疮

C.Ⅲ期压疮

D.Ⅳ期压疮

E.不可分期测试题2.患者局部骨隆突处皮肤发红，护士不适宜采取的措施是A.温水浴

B.翻身，避免局部受压

C.局部按摩

D.使用纳米枕

E.使用膜类敷料测试题3.考虑患者口腔内真菌感染，最恰当的口腔护理溶液是A.1%～4%碳酸氢钠溶液

B.1%～3%过氧化氢溶液C.0.l%醋酸溶液

D.2%～3%硼酸溶液E.0.08%甲硝唑溶液4.下面选项中不是直接导致压疮发生的主要力学因素是A.压力B.剪切力