护理学基础（成教专升本）12第十二章 生命体征的评估

第十二章

生命体征的评估与护理课程内容第一节体温的评估及护理第二节

脉搏的评估及护理第三节呼吸的评估及护理第四节

血压的评估及护理教学目标识记：1．列出体温、脉搏、血压、呼吸的正常范围。2．说出发热的过程及症状。3．列出氧气疗法的种类和要点。理解：1．解释体温、脉搏、血压、呼吸的形成与调节。2．列举正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化及影响因素。3．简述异常体温、脉搏、血压、呼吸评估要点。教学目标4．陈述体温异常患者的护理措施。5．简述各项促进呼吸功能技术的操作要点。6．比较不同缺氧类型的特点与原因。运用：1．按规程为患者测量生命体征。2．根据患者的情况，选择适宜的物理降温方法并按规程完成操作。3．按规程为患者进行氧气吸入疗法和吸痰操作。第一节体温的评估及护理正常体温及生理性变化异常体温的评估及护理体温测量技术

一、正常体温及生理性变化体温的形成及调节体温的形成产热与散热体温的调节产热主要的产热器官为肝和骨骼肌。散热散热的重要方式有辐射、传导、对流和蒸发。一、正常体温及生理性变化体温的调节生理性调节行为性调节一、正常体温及生理性变化正常体温一、正常体温及生理性变化部位正常范围平均值口腔（舌下）腋下直肠36.6～37.2℃（97.3～99℉）36～37℃（96.8～98.6℉）36.5～37.7℃（97.7～99.9℉）37℃（98.6℉）36.5℃（97.7℉）37.5℃（99.5℉）体温的生理性变化昼夜年龄性别运动用药一、正常体温及生理性变化二、异常体温的评估与护理体温过高体温过低二、异常体温的评估与护理体温过高发热原因：分为感染性发热、非感染性发热发热程度的判断（以口腔温度为标准）低热：37.5～38.0℃中度热：38.1～39.0℃高热：39.1～41.0℃超高热：41.0℃以上。二、异常体温的评估与护理发热过程及症状体温上升期：其特点为产热大于散热。高热持续期：其特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。退热期：其特点是散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常的调节水平。二、异常体温的评估与护理临床常见热型稽留热：体温持续在39～40℃，达数日或数周。24小时波动范围不超过1℃，常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。弛张热：体温在39℃以上，24小时波动范围在1℃以上，但最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。二、异常体温的评估与护理间歇热：体温骤然升至39℃以上，持续数小时或更长时间，又突然下降至正常水平或正常水平以下，经过一个间歇，再次发作，即高热期和无热期交替出现，常见于疟疾、成人肺结核等。不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤等。二、异常体温的评估与护理体温过高患者的护理降温病情观察保暖病情观察补充营养和水分二、异常体温的评估与护理口腔护理皮肤护理安全护理保证充足的休息与睡眠心理护理健康教育二、异常体温的评估与护理物理降温技术（详见教材）冰袋（icebags）冰帽（icecaps）冷湿敷（coldmoistcompress）温水或乙醇拭浴（tepidwaterspongebath/alcoholspongebath）其他冷疗方法二、异常体温的评估与护理体温过低：体温低于正常范围称为体温过低。当体温低于35℃时称为“体温不升”。体温过低的原因体温过低的分度体温过低的症状体温过低患者的护理热水袋（hotwaterbags）的使用

二、异常体温的评估与护理体温过低的原因体温中枢发育未成熟，常见于早产儿;散热过多;产热减少;体温调节中枢受损。三、异常体温的评估与护理体温过低的分度（以口腔温度为标准）轻度32～35℃中度30～32℃重度＜30℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度＜25℃三、异常体温的评估与护理体温过低的症状寒战，面色苍白，口唇、耳垂呈紫色，四肢厥冷，心搏、呼吸减慢，血压下降，尿量减少，甚至出现意识障碍，导致昏迷。二、异常体温的评估与护理体温过低患者的护理

观察病情保暖积极进行病因治疗心理护理健康教育二、异常体温的评估与护理5.热水袋（hotwaterbags）的使用详见教材三、体温测量技术体温计的种类及构造体温计的消毒与检测体温的测量方法三、体温测量技术体温计的种类及构造玻璃汞柱式体温计可弃式化学体温计电子体温计感温胶片红外线体温计三、体温测量技术体温计的消毒与检测体温计的消毒体温计的检测将水银柱甩至35℃以下，同时放入已测好的40℃以下（36～40℃）的水中，3分钟后取出检测，若体温计相差0.2℃或以上、水银柱自行下降、玻璃管有裂隙等则不能再使用。三、体温测量技术体温的测量方法目的评估操作前准备操作要点注意事项三、体温测量技术目的判断体温有无异常。动态监测体温的变化，分析热型及其伴随症状。为诊断、预防、治疗和护理等提供依据。三、体温测量技术评估1.患者的一般情况，如年龄、病情、临床诊断、治疗等。2.患者的意识状态、心理状况及合作程度以确定测量的方法。3.有无影响体温测量准确性的因素存在。4.检查测体温处皮肤黏膜有无异常。三、体温测量技术操作前准备护士准备用物准备患者准备环境准备操作要点：详见教材三、体温测量技术注意事项合理选择测量部位避免影响测温的因素为婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在旁。发现体温与病情不相符合时，作对照复测。三、体温测量技术注意事项如患者不慎咬破水银温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，食用富含纤维的食物以促进汞的排泄。甩体温计时要用腕部的力量，不可触及其他物品，以防撞碎；用离心机甩体温计时，应将体温计消毒后再放入离心机。第二节脉搏的评估与护理正常脉搏及生理性变化异常脉搏的评估及护理脉搏测量技术一、正常脉搏及生理性变化正常脉搏及生理性变化脉搏的形成正常脉搏及生理性变化脉率脉律脉搏的强弱动脉壁的情况一、正常脉搏及生理性变化脉率：正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分，与呼吸之比为4∶1～5∶1，脉率易受各种生理因素影响而发生变化。年龄性别活动、情绪药物、饮食体型二、异常脉搏的评估与护理异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常二、异常脉搏的评估与护理异常脉搏的评估脉率异常速脉缓脉节律异常间歇脉绌脉二、异常脉搏的评估与护理异常脉搏的评估强弱异常洪脉丝脉交替脉奇脉水冲脉重搏脉动脉壁异常二、异常脉搏的评估与护理脉搏异常患者的护理休息密切观察病情丝脉备好急救物品心理护理健康教育三、脉搏测量技术脉搏测量部位脉搏测量的部位多选择浅表、靠近骨骼的大动脉（如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等）脉搏测量方法目的评估操作前准备操作要点注意事项三、脉搏测量技术脉搏测量方法目的判断脉搏有无异常。动态监测脉搏变化，间接了解心脏、动脉管壁、血容量等状况。为诊断、预防、治疗和护理提供依据。三、脉搏测量技术脉搏测量方法评估患者的一般情况，如年龄、病情、临床诊断、治疗等。测量部位的皮肤完整性及肢体活动度等。有无影响脉搏测量准确性的因素存在。患者的心理状态及合作程度。三、脉搏测量技术脉搏测量方法操作前准备护士准备用物准备患者准备环境准备操作要点：详见教材三、脉搏测量技术脉搏测量方法注意事项偏瘫患者应选择健侧肢体测量。测量脉搏前如有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20～30分钟后再测。勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。异常脉搏应测量1分钟；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。第三节呼吸的评估与护理正常呼吸及生理性变化异常呼吸的评估及护理呼吸测量技术促进呼吸的技术

一、正常呼吸及生理性变化

呼吸的调节呼吸中枢呼吸的反射性调节

肺牵张反射本体感受性反射防御性呼吸反射化学性调节

一、正常呼吸及生理性变化

正常呼吸及生理性变化正常呼吸频率为16～20次/分。节律规则，呼吸运动均匀、无声且不费力生理变化年龄性别运动情绪其他：环境温度过高等二、异常呼吸的评估与护理异常呼吸的评估频率异常节律异常深度异常声音异常呼吸困难二、异常呼吸的评估与护理异常呼吸的评估深度异常深度呼吸：又称库斯莫尔呼吸浅快呼吸二、异常呼吸的评估与护理异常呼吸的评估声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等浅快呼吸。鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致，表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，多见于昏迷和神经系统疾病。二、异常呼吸的评估与护理异常呼吸的评估呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难二、异常呼吸的评估与护理呼吸异常患者的护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育三、呼吸测量技术目的评估操作前准备操作要点注意事项三、呼吸测量技术目的判断呼吸有无异常。动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能的情况。协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。三、呼吸测量技术评估判断呼吸有无异常。动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能的情况。协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。患者的一般情况如年龄、病情、临床诊断、治疗及呼吸状况。三、呼吸测量技术操作前准备护士准备用物准备患者准备环境准备操作要点：详见教材三、呼吸测量技术注意事项呼吸的频率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。四、促进呼吸功能的技术有效咳嗽叩击体位引流湿化和雾化吸痰法氧气吸入法吸痰法目的评估操作前准备操作要点注意事项吸痰法目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。促进呼吸功能，改善肺通气。预防并发症。吸痰法评估患者的病情、意识状态、治疗和护理情况。鼻腔黏膜是否正常，有无鼻中隔弯曲。患者的呼吸状况，有无呼吸困难、痰鸣音等，以及患者自行排痰的能力。患者的心理反应及合作程度。吸痰法操作前准备护士准备用物准备患者准备环境准备操作要点：详见教材吸痰法注意事项严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每日更换1～2次，吸痰导管每次更换，贮液瓶及连接导管每日进行清洁消毒。贮液瓶内应先放入100ml消毒液，瓶内吸入液不宜过满，应及时倾倒。吸痰法注意事项气管插管或气管切开患者由插管或套管内插入，气管切开患者吸痰时应严格按无菌操作进行，先吸气管切开处，再吸口腔或鼻腔。每次吸痰时间不超过15秒，以免造成缺氧。如痰液黏稠，可叩拍胸背或交替使用超声雾化吸入，气管插管或气管切开者还可缓慢滴入氯化钠溶液或化痰药物。氧气吸入法缺氧的分类缺氧程度氧气吸入法的适应证氧气吸入法的种类供氧装置氧疗方法氧疗技术氧疗监护氧气吸入法缺氧的分类低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧氧气吸入法缺氧程度：见表12-3.氧疗方法程度临床表现血气分析发绀呼吸困难神志SaO2（%）PaO2（kPa）PaCO2（kPa）轻度轻不明显清楚>806.6～9.3＞6.6中度明显明显正常或烦躁60～804～6.6＞9.3重度显著严重、三凹征明显昏迷或半昏迷＜60＜4.6＞12氧气吸入法氧气吸入法的适应证肺活量减少因呼吸系统疾病而影响肺活量者。如哮喘、支气管肺炎、气胸等患者。心肺功能不全使肺部充血而致呼吸困难者。如心力衰竭时出现的呼吸困难。氧气吸入法氧气吸入法的适应证氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧。如一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等。昏迷患者如脑血管意外、颅脑损伤等患者。其他如某些外科手术前后患者、大出血休克患者、分娩时产程过长或胎心音不良的产妇。氧气吸入法氧气吸入法的种类按给氧压力分为：常压氧疗高压氧疗按给氧浓度分为：低浓度氧疗中浓度氧疗高浓度氧疗氧气吸入法供氧装置氧气筒与氧气表氧气枕中心供氧装置高压舱氧气吸入法氧疗方法鼻导管给氧法鼻塞法面罩法头罩法氧气吸入法氧疗技术（以鼻塞法为例）目的评估操作前准备操作程序注意事项鼻塞法目的纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量。促进组织新陈代谢，维持机体的生命活动。鼻塞法评估患者的病情、意识状态、治疗和护理情况。患者的缺氧状况、血气分析结果。患者呼吸道是否畅通、鼻腔黏膜情况及有无鼻中隔弯曲。患者的心理状况及合作程度。鼻塞法操作前准备护士准备用物准备患者准备环境准备操作程序：详见教材鼻塞法注意事项操作前准备严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”：即防震、防火、防热、防油。用氧过程中，正确评估患者脉搏、血压、精神状态等有无改善，衡量氧疗效果，选择适当的用氧浓度。鼻塞法注意事项鼻导管持续用氧者，每日更换导管1次，双侧鼻孔交替插管。及时清除鼻腔分泌物，防止导管阻塞而失去用氧作用。氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针在0.5MPa（5kg/cm2）时即不可再用，以防再次充氧时引起爆炸。第三节呼吸的评估与护理氧疗监护缺氧症状：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。实验室检查：主要观察氧疗后PaO2、PaCO2、SaO2。第三节呼吸的评估与护理氧疗监护氧气装置：有无漏气，是否通畅氧疗的副作用：氧中毒肺不张呼吸抑制晶状体后纤维组织增生呼吸道分泌物干燥第四节血压的评估与护理正常血压及生理性变化异常血压的评估及护理血压测量技术

一、正常血压及生理性变化

血压的形成影响血压的因素正常血压及生理性变化

一、正常血压及生理性变化

影响血压的因素每搏输出量心率外周阻力循环血容量血液的黏滞度动脉管壁的弹性

一、正常血压及生理性变化

正常血压：测量血压一般以肱动脉血压为标准。正常成人安静状态下的血压范围为收缩压100～120mmHg，舒张压60～80mmHg，脉压30～40mmHg。

一、正常血压及生理性变化

生理变化年龄性别昼夜和睡眠环境体位部位体型

二、异常血压的评估及护理

异常血压的评估血压异常患者的护理

二、异常血压的评估及护理

异常血压的评估高血压低血压脉压异常

二、异常血压的评估及护理

异常血压的评估高血压指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。分为原发性高血压与继发性高血压两大类。高血压分类标准

二、异常血压的评估及护理

异常血压的评估低血压血压低于90/60mmHg称为低血压。常见于大量出血、休克、急性心力衰竭等。脉压异常脉压增大脉压减小

二、异常血压的评估及护理

血压异常患者的护理良好环境合理饮食生活规律控制情绪坚持运动加强监测健康教育

三、血压测量技术

血压计的种类血压计的构造血压的测量

三、血压测量技术

血压计的种类主要有水银血压计、无液血压计和电子血压计三种。血压计的构造加压气球及压力活门袖带血压计

三、血压测量技术

血压的测量目的评估操作前准备操作要点注意事项

三、血压测量技术

血压的测量目的判断血压有无异常。动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据。

三、血压测量技术

血压的测量评估患者的一般情况，如年龄、病情、临床诊断、治疗情况及既往基础血压值。被测肢体功能情况及测量部位皮肤状况。有无影响血压测量准确性的因素。患者的心理状态与合作程度。

三、血压测量技术

血压的测量操作前准备护士准备用物准备患者准备环境准备操作要点：详见教材

三、血压测量技术

注意事项定期检测、校对血压计。发现血压听不清或异常，应重测。注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

三、血压测量技术

注意事项按照中国高血压防治指南（2010版）对血压测量的要求进行测量：应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。自测题一、单项选择题1.患者李某，肺炎球菌性肺炎，口温40℃，脉搏120次/分，口唇干燥，下列护理措施不妥的是A.卧床休息

B.测体温每4小时1次

C.鼓励饮水D.冰袋放于头顶、足底处E.每日口腔护理2～3次自测题一、单项选择题2.适宜测量口腔温度的患者是A.幼儿

B.躁狂者

C.呼吸困难者D.极度消瘦者

E.口鼻手术者自测题一、单项选择题3.频发的间歇脉常见于A.房室传导阻滞B.窦性心律不齐

C.洋地黄中毒D.心动过速

E.心动过缓自测题一、单项选择题4.代谢性酸中毒患者的呼吸表现为A.深长而规则的呼吸

B.浮浅性呼吸

C.蝉鸣样呼吸D.呼吸和