银屑病生物制剂治疗患者护理查房

银屑病生物制剂治疗患者护理查房一、前言银屑病是全球范围内常见的慢性炎症性皮肤病，我国患病率约0.47%，总患病人数超600万。其核心特征为皮肤红斑、银白色鳞屑及易复发性，不仅累及皮肤，还可伴发关节病变（如银屑病关节炎）、代谢综合征等，严重影响患者的外观形象与生活质量。近年来，生物制剂的问世为中重度银屑病患者带来了革命性突破——通过靶向抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-17（IL-17）、白介素-23（IL-23）等关键炎症因子，实现精准治疗，显著提高了患者的缓解率（如IL-17抑制剂的PASI75应答率可达80%以上）。然而，生物制剂的疗效并非“一用就灵”，其治疗效果与患者的依从性、护理干预密切相关。例如，药物保存不当会失效，注射方法错误会增加副作用，心理焦虑会降低治疗信心……因此，针对生物制剂治疗的银屑病患者开展护理查房，系统梳理护理要点、总结实践经验，对提升临床护理质量、改善患者预后具有重要意义。二、病例介绍患者张某，男，45岁，销售经理，5年前无明显诱因出现头皮、躯干散在红色丘疹，渐扩大为边界清晰的斑块，覆盖厚层银白色鳞屑，伴阵发性瘙痒，当地医院确诊为“寻常型银屑病”。既往治疗经历：外用糠酸莫米松乳膏、卡泊三醇软膏（曾部分缓解，但因出差频繁未坚持），联合窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗（因需定期到院，仅做了10次）。3个月前，患者因工作压力大、连续熬夜，皮疹快速扩散至四肢（累及双膝关节周围），伴轻微关节压痛（VAS评分2分），瘙痒加剧（VAS评分5分），夜间因瘙痒仅能睡4-5小时。自行加大外用激素用量后，皮疹未控制，且出现“激素依赖”（停药后皮疹反跳），遂来我院皮肤科就诊。门诊检查：血常规、肝肾功能无异常，C反应蛋白（CRP）18mg/L（↑），血沉（ESR）25mm/h（↑），结核菌素试验（PPD）阴性，胸部CT无异常。诊断为“中重度寻常型银屑病伴关节病型改变”，医生建议启动司库奇尤单抗（IL-17A抑制剂）治疗，患者及家属同意，收入院完善术前检查（如乙肝、丙肝筛查），准备开始生物制剂治疗。三、护理评估护理评估是护理干预的基础，需覆盖生理、心理、社会、治疗相关四大维度，确保全面、精准。（一）生理评估皮肤状况：头皮、躯干、四肢可见弥漫性红色斑块（直径2-5cm），表面覆盖银白色鳞屑，刮除后可见“薄膜现象”“点状出血”；双膝关节周围斑块融合成片，皮肤干燥、脱屑，右侧小腿有2处浅表抓痕（因瘙痒抓挠所致）；瘙痒以夜间为甚，VAS评分5分。

关节状况：双膝关节轻压痛，活动无明显受限，但上下楼梯时感“乏力”。

全身状况：体温36.5℃，血压128/82mmHg，心率76次/分；饮食正常，大小便无异常；睡眠差（每晚睡4-5小时），晨起感乏力。（二）心理评估患者性格外向，但因皮疹影响外观（销售工作需频繁见客户）、担心生物制剂副作用（认为“生物制剂是激素，副作用大”）及经济压力（生物制剂每月费用约3000元，医保报销比例未知），出现明显焦虑：

-入院时坐立不安，反复询问“这药会不会越用越严重？”“我以后还能出差吗？”；

-拒绝照镜子（怕看到自己的皮疹），不愿去病房外活动；

-SAS焦虑评分58分（中度焦虑）。（三）社会评估家庭支持：妻子为教师，能照顾患者生活，但对生物制剂不了解，担心“用药后会不会影响工作”；儿子读高中，因学业忙，较少与患者交流病情。

职业影响：销售工作需频繁出差，担心“注射生物制剂麻烦”“皮疹影响客户沟通”，近期已推掉2次客户见面。

经济压力：生物制剂需长期使用，患者担心“费用太高，负担不起”。（四）治疗相关评估知识缺乏：患者对生物制剂的认知停留在“听说过”，误认为“生物制剂是激素”，不清楚药物保存、注射方法及副作用观察要点。

依从性：既往外用药物因“出差忘记涂”“嫌麻烦”，依从性约60%；对即将开始的生物制剂治疗，担心“注射麻烦”“影响工作”。四、护理诊断基于评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，提出以下6项护理诊断：

1.皮肤完整性受损：与银屑病皮疹鳞屑脱落、瘙痒抓挠及外用药物刺激有关。

2.焦虑：与疾病反复发作、对生物制剂疗效及副作用担忧、工作与经济压力有关。

3.知识缺乏：缺乏生物制剂治疗的相关知识（药物保存、注射方法、副作用观察）及银屑病长期管理知识。

4.潜在并发症：感染（生物制剂抑制免疫）、注射部位反应（药物刺激）、关节疼痛加重（银屑病关节炎进展）。

5.自我形象紊乱：与皮疹累及暴露部位、影响外观有关。

6.睡眠型态紊乱：与皮疹瘙痒、焦虑情绪有关。五、护理目标与措施（一）护理目标针对每个诊断制定可测量、可实现的目标：

1.皮肤完整性受损：住院期间瘙痒VAS评分≤3分，无新发抓痕；出院时鳞屑减少、斑块变薄。

2.焦虑：住院3天内SAS评分降至40分以下，能主动表达担忧并配合护理。

3.知识缺乏：出院前患者及家属掌握生物制剂保存、注射及副作用观察要点，知识掌握率≥90%。

4.潜在并发症：住院期间无感染；注射部位反应≤轻度，能自行处理。

5.自我形象紊乱：出院前患者能接受外观变化，尝试遮挡皮疹的方法。

6.睡眠型态紊乱：住院5天内睡眠时长≥6小时/晚，PSQI睡眠质量评分≤7分。（二）护理措施1.皮肤完整性受损的护理核心原则：修复皮肤屏障、减轻瘙痒、避免抓挠。

-清洁指导：用温水（37-38℃）洗澡，避免热水烫洗（破坏皮肤屏障）；选择pH5.5的温和沐浴露（无香料、无酒精），洗澡时间≤15分钟，不要用力搓擦（防止鳞屑脱落加重）。

-保湿护理：强调“保湿是银屑病护理的核心”——洗澡后3分钟内（皮肤含水量最高时），厚涂医用保湿乳（含神经酰胺、透明质酸），重点涂抹四肢、关节等干燥部位，每天2次（早、晚）。

-瘙痒管理：①局部冷敷：瘙痒发作时，用冷毛巾敷皮疹处10-15分钟（收缩血管，减轻痒感）；②转移注意力：指导患者听轻音乐、做手部按摩，避免抓挠；③药物干预：遵医嘱给予盐酸左西替利嗪片（10mg，每晚1次），缓解瘙痒。

-皮疹观察：每天用手机拍摄皮疹照片（固定角度、光线），记录斑块大小、鳞屑厚度变化；如发现皮疹破溃，及时用碘伏消毒，避免感染。2.焦虑的护理核心原则：共情沟通、认知重构、放松训练。

-共情倾听：每天花15分钟与患者聊天，用“我理解你的担心”“你愿意说说现在的感受吗？”等语句，让患者释放情绪。例如，患者说“我怕用药后还是不好，没法见客户”，护士回应：“我特别理解这种担心——毕竟皮疹影响了你的工作。但咱们的检查显示你没有感染风险，而且司库奇尤单抗针对IL-17A，有效率很高，之前有个患者用了2周就说瘙痒减轻了，你可以先试试。”

-认知纠正：用“类比法”解释生物制剂的作用机制——“IL-17A是‘炎症小恶魔’，生物制剂就像‘导弹’，只打这个小恶魔，不会像激素那样影响全身。”纠正患者“生物制剂是激素”的误解。

-放松训练：教患者“渐进式肌肉放松法”：从脚趾开始，依次收缩-放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、手臂、面部肌肉，每个部位保持收缩5秒、放松10秒，每天早、晚各1次（每次15分钟）；同时指导“正念呼吸法”：坐直，闭眼，将注意力集中在呼吸上，吸气默念“吸”，呼气默念“呼”，思绪飘走时轻轻拉回，每次5分钟，缓解焦虑。

-家庭支持：邀请妻子参与护理，讲解生物制剂的安全性，让妻子多鼓励患者（如“你今天比昨天开心点了，慢慢来”）；联系患者的朋友（经同意），让朋友发消息问候（如“等你好了，我们一起去钓鱼”），减少患者的孤独感。3.知识缺乏的护理核心原则：个性化、实用化、情景化。

-生物制剂知识讲解：用图文手册（配注射部位图、药物保存图），重点强调：

-保存方法：司库奇尤单抗需冷藏在2-8℃冰箱（不要放冰箱门，避免温度波动），不能冷冻；注射前30分钟取出，待药物回暖至室温（20-25℃），避免直接加热。

-注射方法：皮下注射首选腹部（避开脐周5cm）、大腿外侧（避开皮疹）；注射时捏起皮肤，缓慢推注（10秒以上），注射后停留10秒再拔针，避免药液渗出。

-副作用观察：轻度副作用（注射部位红肿、疼痛）2-3天消退，无需处理；如果出现发热（>38.5℃）、咳嗽、腹泻（感染）或呼吸困难（过敏），立即就医。

-情景模拟训练：让患者模拟“出差时注射生物制剂”的场景：①演示从冰箱取药→回暖→消毒皮肤→注射的步骤；②让患者操作一遍，护士纠正错误（如“注射部位要选腹部，你刚才选了腰部，那里皮肤薄，容易痛”）；③让家属模拟“帮患者注射”，确保家属掌握操作。

-定期考核：每天用“小提问”巩固知识（如“生物制剂要怎么保存？”“注射部位红肿了怎么办？”）；出院前用问卷测试（10道题），确保掌握率≥90%。4.潜在并发症的护理感染预防：①指导患者勤洗手（用洗手液，每次20秒），避免去人群密集的地方（如商场）；感冒流行季节戴口罩；②每天测体温2次（早、晚），观察有无咳嗽、腹泻等症状；③患者出现轻度鼻塞（感冒）时，立即通知医生，给予感冒灵颗粒口服，3天后症状缓解。

注射部位反应：①注射前选择皮肤完整的部位，用75%酒精消毒（待干30秒）；②注射时缓慢推注，避免药液渗漏；③注射后用干棉签按压1-2分钟（不要揉），冷敷15分钟（减轻红肿）；④第一次注射后，患者注射部位出现轻度红肿（直径1cm），指导用土豆片敷（每天2次，每次15分钟），2天后消退。

关节疼痛：①指导患者避免长时间站立（每天不超过8小时），休息时抬高下肢（高于心脏）；②关节部位戴护膝保暖，避免受凉；③遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片（75mg，每天1次），关节疼痛VAS评分降至1分。5.自我形象紊乱的护理外观管理：建议患者用宽檐帽遮挡头皮皮疹，穿长袖衬衫（浅色系、宽松）遮挡四肢皮疹；推荐使用医用遮瑕膏（含二氧化钛，无刺激），指导患者用指尖点涂暴露部位的皮疹，轻轻拍匀（不要揉），遮盖红斑。

社交重建：邀请患者参加“银屑病患者互助小组”（线上），让患者与其他患者交流“遮挡皮疹的方法”“出差时的用药技巧”。例如，有患者分享“我出差时带个小保温箱放生物制剂，很方便”“我用遮瑕膏遮手臂，客户都没看出来”，患者听后说：“原来大家都这样，我没那么自卑了。”

正向激励：每天表扬患者的小进步（如“你今天愿意去走廊散步了，真棒！”“你的皮疹比昨天薄了一点”），增强患者的自信心。6.睡眠型态紊乱的护理瘙痒控制：睡前1小时用冷毛巾敷皮疹处15分钟，涂厚层保湿乳，缓解瘙痒。

环境调整：保持病房安静（夜间关闭大灯，开地灯），温度22-24℃，湿度50%-60%；让患者用睡眠眼罩、耳塞，减少外界刺激。

情绪调节：睡前10分钟与患者聊天，了解当天的心情（如“今天有没有开心的事？”“有没有担心的事想说说？”），让患者释放情绪；指导患者听轻音乐（如钢琴曲），帮助入睡。（三）护理效果住院10天后，患者达到以下目标：

1.皮肤完整性受损：瘙痒VAS评分2分，无新发抓痕；皮疹斑块变薄，鳞屑减少（PASI评分从12分降至8分）。

2.焦虑：SAS评分38分，能主动说“我现在没那么怕了，先试试药再说”。

3.知识缺乏：问卷测试得9分（满分10分），能正确复述生物制剂的保存、注射及副作用观察要点；家属能独立操作注射。

4.潜在并发症：无感染发生；注射部位反应轻度，已消退。

5.自我形象紊乱：患者买了宽檐帽和长袖衬衫，愿意去楼下花园散步，主动给朋友发消息：“我最近在治疗，等好了一起吃饭。”

6.睡眠型态紊乱：睡眠时长7小时/晚，PSQI评分6分，自述“晚上不怎么痒了，能睡踏实”。六、并发症的观察及护理生物制剂的并发症虽少见，但需早期观察、及时干预，否则可能影响疗效或导致严重后果。以下是常见并发症的护理要点：（一）注射部位反应（最常见，发生率10%-20%）表现：注射部位红肿、疼痛、硬结，多为轻度（1-2级），2-3天消退。

护理：①注射前选择皮肤完整的部位，消毒彻底；②注射时缓慢推注，避免渗漏；③注射后冷敷15分钟；④轻度反应用土豆片敷（每天2次），重度反应（红肿>5cm）用50%硫酸镁湿敷。（二）感染（较常见，发生率5%-10%）原因：生物制剂抑制炎症因子，降低机体免疫力，易诱发细菌、病毒、真菌感染（如感冒、尿路感染、念珠菌性口腔炎）。

护理：①治疗前筛查结核、乙肝等感染；②指导患者勤洗手、戴口罩、避免接触感染者；③观察有无发热、咳嗽、腹泻、口腔白斑（念珠菌感染）等症状；④出现感染时，暂停生物制剂，给予抗感染治疗（如抗生素、抗真菌药）。（三）过敏反应（少见，发生率1%-3%）表现：皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降，多发生在注射后30分钟内。

护理：①注射前询问过敏史；②注射后留院观察30分钟，备肾上腺素、地塞米松等急救药物；③出现过敏反应时，立即停止注射，平卧、吸氧，遵医嘱给予肾上腺素（皮下注射）、地塞米松（静脉注射），监测生命体征。（四）关节疼痛加重（少见，发生率2%-5%）表现：部分患者用药后，关节疼痛短暂加重（“反跳现象”），多在2-4周内缓解。

护理：①观察关节疼痛的部位、程度；②指导患者休息（避免剧烈运动），关节保暖；③遵医嘱给予非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）；④告知患者“这是暂时的，药物起效后会缓解”，减轻焦虑。（五）肝肾功能异常（罕见，发生率<1%）表现：肝酶升高、肌酐升高，多为轻度。

护理：①治疗前检查肝肾功能，治疗期间每2-4周复查；②观察有无乏力、恶心、尿色加深（如浓茶色）等症状；③指导患者避免饮酒（加重肝负担），不用肝毒性药物（如红霉素）；④肝酶升高时，暂停生物制剂，给予保肝治疗。七、健康教育健康教育是生物制剂治疗的长期管理核心，需“全程化、个性化、实用化”，重点包括以下内容：（一）用药指导生物制剂使用：①严格遵医嘱用药，不要自行停药（突然停药可能导致皮疹反跳）；②出差时用保温箱（放冰袋）保存药物，保持2-8℃；③漏用药物：如果漏用<7天，立即补用；如果漏用≥7天，跳过本次，按原计划用下一次。

外用药物：继续使用卡泊三醇软膏（每天2次），不要突然停外用激素（需逐渐减量，避免反跳）。（二）皮肤护理清洁：温水洗（37-38℃）、轻擦干、避刺激（不用肥皂）。

保湿：洗澡后3分钟内涂保湿乳，每天2次，厚涂干燥部位。

避免外伤：不要挠痒、刮胡子（外伤会诱发“同形反应”，即伤口处出现新皮疹）。（三）生活方式饮食：忌辛辣、烟酒；多吃胡萝卜（含维生素A）、橙子（含维生素C）、鸡蛋（含蛋白质），促进皮肤修复。

运动：适量运动（每周3-5次，每次30分钟），如散步、瑜伽（避免剧烈运动，如跑步）；运动后及时洗澡，涂保湿乳。

睡眠：保持规律作息（22:30睡，6:30起），避免熬夜（熬夜升高炎症因子，加重皮疹）。（四）随访指导定期复查：①治疗前2个月，每4周复查1次（血常规、肝肾功能、CRP、ESR）；②治疗3-6个月，每8周复查1次；③治疗6个月后，每12周复查1次。

疗效评估：每8周找医生用PASI评分评估疗效（PASI75为“有效”，PASI90为“显著有效”）；如果疗效不佳，医生可能调整治疗