高压氧科专科查房｜气栓症病情观察与诊疗思路全梳理

1气栓症的基础认知与高危人群筛查演讲人气栓症的基础认知与高危人群筛查01气栓症的全流程病情观察核心要点02气栓症的规范化诊疗思路03目录高压氧科专科查房｜气栓症病情观察与诊疗思路全梳理各位规培医师、轮转医师、护理组同仁早上好，今天我们的专科查房结合昨日急诊收入的32岁男性潜水后动脉气栓病例，系统梳理气栓症的病情观察要点与全流程诊疗思路。气栓症临床整体发病率不高，但漏诊误诊后的致死致残率可达60%以上，是高压氧科接诊的最高发急危重症之一。我在12年的高压氧临床工作中，累计参与救治各类气栓症患者19例，其中痊愈16例，遗留轻度神经功能障碍2例、死亡1例，这些病例的经验教训今天会全部融入讲解内容，帮大家把这个疾病的全流程处置逻辑摸透，避免后续出现可避免的遗憾。01气栓症的基础认知与高危人群筛查气栓症的基础认知与高危人群筛查首先我们要解决第一个核心问题：什么是气栓症，哪些患者需要高度警惕气栓症的可能，这是所有识别、处置的前提。1定义与病理生理机制气栓症是指外源性气体进入血管系统后，随血流堵塞靶器官供血血管，进而诱发一系列病理损害的临床综合征。1定义与病理生理机制1.1临床分型按气体进入的通路可分为三类：第一类是静脉气栓，气体进入静脉系统后随血流到达右心、肺动脉，多与中心静脉操作、肺损伤相关，气体量小于20ml时多可被肺循环过滤无明显症状，超过100ml可直接诱发右心衰竭、猝死；第二类是动脉气栓，气体直接进入动脉系统，哪怕仅0.5ml气体进入脑动脉就可诱发偏瘫，2ml气体进入冠脉即可诱发急性心梗，致死致残风险极高，本次查房的潜水患者就属于这类；第三类是反常性气栓，气体原本进入静脉系统，但患者合并卵圆孔未闭、肺动静脉瘘等分流通道，气体通过分流进入动脉系统，这类患者很容易被误诊为血栓性卒中，我2021年接诊的1例骨科术后偏瘫患者，最初被诊断为脑梗死，后续右心声学造影发现卵圆孔未闭才确诊为反常性气栓，大家要特别警惕这种隐匿情况。1定义与病理生理机制1.2核心病理损害除了气泡的机械梗阻作用外，气泡与血管内皮摩擦会诱发内皮损伤、炎症因子释放、血小板聚集，哪怕后续气泡溶解，受损的内皮依然会诱发水肿、继发性血栓、缺血再灌注损伤，这也是为什么部分患者气泡消失后依然会出现迟发性神经功能损害的核心原因。2高危诱因识别要点只要患者存在以下任意一类诱因，出现突发不明原因症状时，都要首先排除气栓症：2高危诱因识别要点2.1医源性诱因占所有气栓症的60%以上，常见的包括中心静脉置管/拔管、颅脑/心胸/骨科腔镜手术、剖宫产手术、高压注射器造影、血液透析、医美脂肪填充/水光针注射，其中医美相关气栓是近年增长最快的诱因，我科近3年接诊的8例气栓症中有3例是面部脂肪填充诱发的。2高危诱因识别要点2.2非医源性诱因最常见的是潜水减压病（也就是本次病例的诱因，患者潜水12米后快速上浮，肺内过度膨胀的气体破裂进入肺静脉），其次包括沉箱作业快速减压、无加压设备的高空飞行、爆炸冲击波损伤。2高危诱因识别要点2.3隐匿性诱因这类诱因最容易被漏诊，包括剧烈咳嗽、哮喘急性发作、Valsalva动作（比如便秘用力、分娩用力），这类动作会导致肺泡内压骤升，肺泡破裂后气体直接进入肺静脉诱发动脉气栓，我2019年接诊的1例28岁哮喘患者，剧烈咳嗽后突发偏瘫，最初被诊断为急性卒中，排查无血栓证据后按气栓症治疗3天完全痊愈，大家碰到这类无基础病的突发卒中患者，一定要追问发病前的特殊动作史。02气栓症的全流程病情观察核心要点气栓症的全流程病情观察核心要点明确了高危人群之后，我们接下来要掌握的核心能力就是快速识别、动态观察气栓症的病情变化，这也是我们日常查房、护理监测的核心内容，不管是医师还是护理人员都要熟练掌握。1首诊/院前快速识别要点气栓症的救治窗口非常短，首诊识别的速度直接决定患者预后，三个核心识别要点要记牢：1首诊/院前快速识别要点1.1症状时间节点特征所有气栓症的症状都是在诱因出现后数秒到数分钟内发作，绝对不会间隔数小时才发病，这是和血栓性疾病最核心的鉴别点之一，本次查房的患者就是出水后30秒内出现胸痛、视物模糊，随后意识丧失，这个时间点是我们高度怀疑气栓症的首要依据。1首诊/院前快速识别要点1.2多系统受累表现的鉴别思路气栓可以随血流到达任何器官，所以症状呈现“万花筒”样表现：堵到脑会出现偏瘫、失语、意识障碍、癫痫；堵到冠脉会出现胸痛、心律失常、急性心梗；堵到肺会出现呼吸困难、咯血、低氧血症；堵到视网膜动脉会出现一过性黑蒙、失明；堵到肠系膜动脉会出现剧烈腹痛。只要高危患者出现无法用单一疾病解释的多系统症状，第一时间考虑气栓症，不要强行用“卒中”“心梗”“肺炎”等常见病解释。1首诊/院前快速识别要点1.3特异性体征识别静脉气栓患者听诊心前区可闻及特征性“水车样杂音”，中心静脉导管抽液可抽出气泡；动脉气栓患者眼底检查可直接看到视网膜动脉内的气泡，这是确诊的直接证据，我科去年接诊的1例医美填充患者，就是首诊眼科发现视网膜气泡才实现快速转诊，节省了大量排查时间。要注意的是，这些体征阳性率只有30%左右，没有看到也不能排除气栓症。2住院期间动态监测要点确诊患者住院期间的监测要覆盖生命体征、靶器官损害、迟发性并发症三个维度：2住院期间动态监测要点2.1生命体征监测的核心指标首先要持续给予100%纯氧吸入，不能换空气或者低浓度氧，避免血液里的氮气进入气泡导致体积增大，护理人员要特别注意不要随意调整吸氧浓度；其次要重点监测呼气末二氧化碳，静脉气栓堵塞肺循环时，呼末二氧化碳会比血氧下降早10-15分钟，是早期预警的敏感指标；第三要维持平均动脉压在80mmHg以上，保证脑、冠脉等重要器官的灌注，不要随意使用降压药物。2住院期间动态监测要点2.2靶器官损害的动态评估每1小时评估一次格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔、肢体肌力、病理征，脑气栓患者的继发性水肿会在发病后6-24小时达到高峰，我之前接诊的1例患者入院时GCS13分，8小时后快速掉到8分，因为监测及时给予脱水治疗，后续没有遗留永久神经损害；每日监测心肌酶、肌红蛋白、肝肾功能，排查外周血管气栓诱发的横纹肌溶解、器官缺血。2住院期间动态监测要点2.3迟发性并发症的早期预警气栓症发病后24-72小时可能出现迟发性脑水肿、ARDS、弥漫性血管内凝血，哪怕患者第一天治疗后症状完全缓解，也要住院观察至少72小时，2020年我接诊的1例患者，第一次高压氧治疗后完全正常，第二天突发呼吸困难，就是ARDS早期表现，因为监测及时给予呼吸支持，3天后就缓解了。03气栓症的规范化诊疗思路气栓症的规范化诊疗思路当我们通过病史、症状、体征高度怀疑或者确诊气栓症之后，规范化诊疗是决定患者预后的关键，我结合国内外最新指南和我们科10余年的临床经验，梳理全流程处置思路：1院前急救处置原则1.1体位管理的核心要求所有疑似气栓症患者第一时间采取左侧卧位+头低脚高15-30度的Durant体位，这个体位可以让右心的气泡聚集在右室心尖部，避免堵塞肺动脉出口，同时避免脑动脉气栓进一步向头侧移动，我至今记得10年前接诊的第一例死亡气栓症患者，首诊医院给了半卧位，患者症状快速加重，转到我们科的时候已经错过了最佳救治时间，这个教训我每年查房都会提，体位调整是比用药还要优先的处置措施。1院前急救处置原则1.2呼吸与循环支持要点第一时间给予密闭面罩100%纯氧吸入，目的是置换出血液中的氮气，促进气泡内的氮气扩散到肺泡排出，缩小气泡体积；呼吸衰竭患者及时气管插管，但是要避免使用过高的PEEP（呼气末正压），防止肺泡内压升高诱发更多气体进入血管；低血压患者快速输注晶体液扩容，必要时使用去甲肾上腺素维持血压，保证重要器官灌注。2院内确定性治疗方案2.1高压氧治疗的指征与时机把握高压氧是气栓症的一线金标准治疗，只要临床高度怀疑气栓症，不管有没有影像学证据，都要尽快安排高压氧治疗，不要等CT、磁共振结果，CT只能显示直径1mm以上的气泡，大部分小的气栓CT看不到，等结果的时间就是组织缺血的时间。目前认为发病6小时内是黄金治疗窗，24小时内治疗依然有明确获益，超过24小时只要有症状也要积极治疗，我2022年接诊的1例发病36小时才转诊的气栓症患者，做了3次高压氧后偏瘫症状就明显缓解，大家不要被所谓的时间窗限制。2院内确定性治疗方案2.2标准高压氧治疗方案首次治疗采用美国海军标准方案：20分钟升压至0.3MPa（3个绝对大气压），吸纯氧30分钟、吸空气5分钟，重复3个循环后40分钟减压至常压；后续维持治疗为每日1次，0.2MPa下吸纯氧60分钟，总疗程根据症状缓解情况确定，轻度患者做3-5次即可，合并神经损害的患者要做10-20次。2院内确定性治疗方案2.3辅助药物的规范使用首先给予糖皮质激素，常用甲泼尼龙80-160mg/天，用3-5天，减轻内皮炎症和脑水肿；合并脑水肿的患者给予20%甘露醇脱水；这里要特别提醒：除非有明确的血栓形成证据，否则不要使用抗凝、溶栓药物，气栓本身会损伤血管内皮，抗凝溶栓会增加出血风险，早年使用的酒精等气泡溶解药物已经被证实无效，已经完全淘汰。3特殊人群的诊疗决策3.1合并出血性疾病的诊疗决策很多临床医师担心高压氧会加重脑出血，实际上只要出血量小于10ml、没有脑疝迹象、发病6小时后没有再出血证据，就可以正常开展高压氧治疗，我们科之前接诊过1例合并5ml基底节出血的气栓症患者，做了15次高压氧后出血完全吸收，肢体肌力从1级恢复到4级，获益远大于风险。3特殊人群的诊疗决策3.2妊娠患者的诊疗决策妊娠合并气栓症不要担心高压氧对胎儿的影响，气栓症不治疗孕妇死亡率超过50%，高压氧的获益远大于风险，我们科做过2例妊娠中期的气栓症患者，后续胎儿随访全部健康，没有出现发育异常。以上就是今天我们专科查房梳理的气栓症全流程病情观察与诊疗要点，最后我再给大家提炼三个核心原则方便记忆：第一是识别要快，只要有高危诱因、突发多系统无法解释的症状，第一时间考虑气栓症，不要等影像学结果；第二是处置要准，第一时间给予左侧卧位头低脚高、100%纯氧吸入，不要盲目使用溶栓、抗凝药物；第三是高压氧要早，只要没有绝对禁忌，发病后越快做高压氧预后越好，不要被所谓的时间窗限制。我们作为高压氧科的专科医务