终末期患者压力性损伤护理专家共识(2026版)

终末期患者压力性损伤护理专家共识(2026版)【摘要】本共识旨在基于当前最佳证据及专家意见,为终末期患者压力性损伤的预防与护理提供参考。通过文献回顾、利益相关者访谈、专家会议形成问题后,系统检索近年来国内外高质量文献,结合循证证据及内外部专家审查结果,形成了29条推荐意见,涵盖终末期患者压力性损伤风险评估、压力性损伤预防与护理、健康教育、质量控制等维度,可为医护人员对终末期患者实施压力性损伤的预防及护理提供指导依据。【关键词】终末期;压力性损伤;预防;护理;专家共识终末期是指机体健康因严重疾病、伤害或其他原因而无法恢复,且有明确的证据表明疾病进程无法逆转,将不可避免地导致死亡的阶段,一般为生命最后6个月[1]。随着疾病谱的变化与人口老龄化趋势的加剧,终末期患者群体已由以癌症患者为主逐渐转变为以老年及慢性疾病患者为主[2]。终末期患者中,压力性损伤患病率可达12.4%~34.1%,发生率可达11.7%~26.5%[3-4]。此类患者因翻身困难、营养不良、持续镇静镇痛治疗等因素,显著增加压力性损伤的风险[5];压力性损伤的发生可能进一步导致疼痛、睡眠障碍、焦虑、抑郁等问题,使患者生存质量持续降低。如何有效预防和护理终末期患者的压力性损伤,改善患者症状体验,是当前安宁疗护领域面临的重要课题。然而,现有指南及共识对此涉及较少,相关研究数量有限,难以为临床提供充分的可行指导,制约了终末期患者护理工作的高质量开展。有鉴于此,四川大学华西医院循证护理研究室联合中国抗癌协会老年整合护理专业委员会,于2025年11月至2026年4月,基于当前最佳循证证据,组织多名安宁疗护及伤口护理领域专家,牵头制订了《终末期患者压力性损伤护理专家共识》(简称“共识”),供照护终末期患者的医护及相关专业人员使用,为终末期患者压力性损伤的预防与护理提供参考。一、共识制订方法本共识已在国际实践指南注册与透明化平台完成双语注册(PREPARE-2026CN245),注册前未检索到类似主题指南的注册记录。共识研究计划书已上传平台并可下载。本共识依据中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[6]制订,并参考卫生保健实践指南报告条目(reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare,RIGHT)[7]撰写。(一)共识制订委员会本共识制订委员会包括指导专家组、函询专家组、外部评审专家组、共识编写组、秘书组。指导专家组共9名专家,来自伤口护理、安宁疗护、危重症护理、临床医学、循证医学及护理管理领域,负责明确共识主题和适用范围、审核工作计划、确定临床问题、监督制订流程及初步审核推荐意见。函询专家组共16名来自全国的资深专家,均从事伤口领域相关工作≥10年,具备中级及以上职称,涵盖临床医学、伤口护理、安宁疗护、循证医学、营养学、护理管理等方向,负责推荐意见内容的形成和修订、指导共识文件的修改。外部评审专家组共13人,纳入标准同函询专家组,负责评价推荐意见内容和确定推荐级别。共识编写组由10名具备循证知识及研究经验的博士及硕士研究生组成,负责利益相关者访谈、证据检索、文献质量评价、证据汇总、共识初稿撰写与修改。秘书组由4名博士研究生组成,负责协调各组进度、计划书制订及注册、临床问题调研、临床问题框架制定、组织会议及撰写初稿。(二)临床问题的确定共识编写组在前期对终末期压力性损伤相关的指南、共识及临床研究进行了初步检索及整理,汇总了终末期压力性损伤护理中的常见问题;同期对ICU及安宁疗护病房的患者、照顾者及临床护士进行深度访谈并总结文本。综合上述内容,形成包含27个临床问题的初始清单,涉及照护目标、团队协作、评估、预防、症状管理、教育等方面,使用PIPOST(participant,intervention,professional,outcome,setting,typeofevidence)模式构建问题框架。随后,共识编写组和秘书组联合指导专家组举行会议,广泛收集专家意见并进行了两轮线下投票,对初始问题予以修改、合并或删除,最终调整为20个,涵盖多学科团队、照护目标、患者评估、预防、治疗、症状管理、患者教育、转介时机及质量控制9个主题。(三)文献检索研究组于2025年11月开展检索,时间范围设置为2015年1月至2025年11月,检索的指南和专业组织网站包括英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)、国际指南协作网(GuidelinesInternationalNetwork,GIN)、苏格兰校际指南网(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(TheRegisteredNurse’sAssociationofOntario,RNAO)、UpToDate、BMJBestPractice、乔安娜布里格斯研究所(JoannaBriggsInstitute,JBI)、医脉通、WoundsInternational、欧洲伤口管理协会(TheEuropeanWoundManagementAssociation,EWMA)、世界伤口愈合协会(WorldUnionofWoundHealingSocieties,WUWHS)、美国伤口造口失禁护士协会(Wound,Ostomy,andContinenceNursesSociety,WOCN)、欧洲压力性溃疡咨询专家组(EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel,EPUAP)、美国压力性损伤咨询专家组(NationalPressureInjuryAdvisoryPanel,NPIAP),数据库包括PubMed、Embase、WebofScience、CochraneLibrary、Scopus、护理与辅助医疗文献综合索引(CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthLiterature,CINAHL)、SinoMed、中国知网、万方、维普。采取主题词与自由词结合的方式制定检索式,并根据各数据库特点进行调整。中文检索词包括“终末期”“临终”“姑息”“安宁疗护”“压力性损伤”“褥疮”“压力性溃疡”等,英文检索词包括“terminalcare”“endoflife”“palliativecare”“hospicecare”“palliativemedicine”“advancedcancer”“endstage”“pressureinjury”“pressureulcer”“bedsore”“decubitusulcer”“pressuresore”等。随后,在共识证据整理阶段,于2026年1月进行了补充检索。同时,查阅了纳入文献和相关主题综述的参考文献,以补充可能遗漏的文献。文献纳入标准包括:①研究对象为终末期患者;②研究主题为压力性损伤的预防、治疗护理或质量管理;③文献类型为指南、专家共识、系统评价或原始研究;④语种为中文或英文。排除标准:①对指南的介绍、翻译、解读或应用类文献;②旧版指南/共识。检索共获527篇文献,经去重、阅读标题及摘要初筛、阅读全文复筛后,最终纳入30篇,其中指南4篇、专家共识7篇、系统评价3篇、原始研究16篇。(四)证据评价获取的文献中,指南使用AGREEⅡ[8]进行评价、专家共识使用JBI标准进行评价[9],系统评价与Meta分析使用AMSTAR2[10]进行评价,原始研究使用JBI制定的相应工具[11-14]进行评价。文献筛选、质量评价与证据提取均由两人独立完成,存在分歧时咨询第三人并通过讨论达成一致。提取的证据基于2014版JBI证据预分级系统[15]分为1~5级。在推荐意见专家共识阶段,结合JBI证据推荐级别系统,充分考虑证据可行性、适宜性、意义和有效性形成推荐等级,包括A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。(五)推荐意见形成共识编写小组根据临床问题及证据获取结果进行充分讨论,依据汇总研究证据的结论形成推荐意见初稿。随后,编制专家函询表,邀请专家评价推荐意见的重要性、认同度,重要性使用Likert5级评分(1~5分对应完全不重要至非常重要),认同度使用“是”“否”进行判断。在此基础上,计算各条目平均得分,同时满足重要性≥3分、认同度>70%的条目予以保留,满足重要性<3分及认同度≤70%之一的条目,修订后待专家确认;重要性<3分且认同度≤70%的条目予以删除。两轮德尔菲法共咨询16名国内资深专家,专家咨询总体回收率100%,专家参与积极性良好;专家判断依据(Ca)、专家熟悉程度(Cs)、权威系数(Cr)均为0.96,处于较高水平,可认为结果可靠。第一轮和第二轮函询分别收集专家意见73条及50条,根据专家建议对内容表述进行了修改与优化,并合并和删除重要性偏低的条目。经两轮修订后,保留30个条目,重要性评分均值4.63~5分,认同度93.75%~100%,变异系数0~0.17,提示专家意见一致性较好,共识程度较高。终稿成稿后邀请外部专家进行会审,对推荐意见的表述和推荐等级进行审核和投票,每项推荐意见获得≥75%专家同意(强推荐/弱推荐)方达成共识,推荐强度根据专家投票数确定。根据专家意见,内部指导专家再次讨论修改推荐意见表述,最终形成包含29条推荐意见的共识审定稿。(六)利益冲突声明本项目受国家重点研发计划(2023YFC3605900)资助,经费用于文献获取、专家研讨会议等事务性支出。资助方未参与专家遴选、问题形成、证据筛选、推荐意见形成等任何学术环节。所有共识制订委员会成员均声明不存在与本共识内容直接相关的利益冲突。二、共识内容(一)共识目标人群、使用者和注意事项本共识适用于各级医院从事终末期患者照护相关工作的临床医师、护士、医技人员、护理员及相关领域科研、教学人员。目标人群为存在压力性损伤风险或罹患压力性损伤的终末期患者。对病情罕见、疑难或复杂患者,应在多学科团队的支持下制定压力性损伤护理方案。本共识仅作为指导工具,不能替代专业人员的临床决策。(二)关键定义终末期患者(end-of-lifepatients):终末期患者是指因严重疾病、伤害或其他原因而无法恢复,且有明确的证据表明疾病进程无法逆转,将不可避免地导致死亡,预期生存期在6个月以内的患者[1]。压力性损伤(pressureinjury,PI):又称压疮或褥疮,是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤,由压力或压力合并剪切力作用所致。常发生于骨突部位或与医疗器械及其他物品相接触的地方[16]。(三)多学科团队推荐意见1:终末期患者压力性损伤管理通常由多学科照护团队参与,团队中应包括伤口护理专家、医生、护士、营养师、物理治疗师、心理治疗师、药剂师及社会工作者等专业人员,共同制定涵盖症状控制、营养支持、压力性损伤预防及管理的多学科综合照护方案。(Level4,A级推荐,100%同意)终末期患者压力性损伤的管理不仅涉及压力性损伤本身,还包括对其诱发或加重因素及相关症状的干预。鉴于其特殊性,管理需整合多学科知识,因此团队通常由多学科成员组成[17],包括伤口护理专家、专科医生及护士、营养师、物理治疗师、心理治疗师、药剂师及社会工作者等专业人员。在资源有限时,建议至少纳入伤口护理专家、专科医护人员、营养师、药剂师及社会工作者,并在必要时邀请其他专科介入。团队中应至少有一名具备资质的伤口护理师,负责提供压力性损伤的规范预防与管理,条件允许时邀请伤口专科医师参与;专科医生及护士负责原发疾病的评估、管理与监测;营养师评估患者营养状况并制定饮食方案;物理治疗师协助患者维持活动能力;心理治疗师提供心理评估、咨询及必要时的专业干预;药剂师评估用药方案,向患者及家属说明药物作用与不良反应;社会工作者协调家庭会议、对接志愿者资源,为患者及家属提供充分的社会支持。在多学科团队协作下,与患者及家属充分沟通,共同制定照护方案。(四)照护目标制定推荐意见2:终末期患者设定个体化照护目标应充分考虑符合患者个人价值观与意愿,并参考照护者意见,聚焦改善患者舒适体验、控制症状、提高生活质量,而非仅追求无压力性损伤发生或已发生的压力性损伤愈合。(Level4,A级推荐,100%同意)对终末期患者而言,预防压力性损伤发生和促进压力性损伤愈合在临床实践中往往难以实现[18],制定以提升生活质量、疼痛管理、异味控制及渗液管理为重点的目标更为适宜。治疗目标应符合患者个人意愿,并参考非正式照护者的意见。若符合患者意愿,即使在安宁疗护阶段,仍可将治愈压力性损伤作为护理目标。若压力性损伤无法治愈或难以愈合,则应将重点转向提升生活质量[19]。EWMA的共识声明[20]中强调,针对终末期患者的护理计划应优先考虑患者和家属的偏好,注重症状缓解和生活质量提升,并积极让患者和照护者参与决策和目标设定。《老年难愈性创面系统评估与治疗专家共识(2025版)》[21]提出,姑息性创面管理是生命终末期老年患者难愈性创面治疗的重要方式,最终目标应从尽量促进愈合转变为控制症状(如恶臭、疼痛、感染)和预防并发症,防止病情进一步恶化。(五)风险评估推荐意见3:终末期患者压力性损伤风险因素主要包括全身因素、局部因素和治疗因素。(Level3,A级推荐,100%同意)终末期患者压力性损伤风险评估应综合其全身状况、局部皮肤情况及治疗情况,并与功能水平、认知能力等评估同步进行,识别并记录可能影响愈合的生理、社会及心理因素[17]。Ven等[22]的综述回顾了11项终末期患者压力性损伤风险因素的研究,确定了26个风险因素,其中年龄被认为是主要因素,姑息治疗、疾病进展期或肿瘤相关因素也与压力性损伤的发生发展密切相关。综合现有证据[3,22-27]和专家经验,主要风险因素可归纳为全身因素、局部因素和治疗因素。全身因素包括年龄、营养不良、慢性合并症(心血管疾病、糖尿病、外周血管疾病、免疫疾病、肿瘤等)、压力性损伤病史、严重低蛋白、电解质失衡、灌注或氧合不足、活动能力下降、体温异常、重度水肿、器官功能衰竭、疼痛及精神心理因素等;局部因素包括局部持续受压或存在剪切力、潮湿等;治疗因素包括抗癌治疗、住院时间、特殊药物使用(血管活性药、镇静剂、免疫抑制剂等)、医疗器械使用及治疗依从性等。推荐意见4:对住院的终末期患者,推荐使用Waterlow量表进行风险评估;居家或其他非住院环境的患者,推荐使用Braden量表进行风险评估。其他可用的压力性损伤风险评估工具包括姑息行为功能评分量表(palliativeperformancescale,PPS)、Hunter’sHill量表和临终关怀压疮风险评估量表(HospiceRiskbedömningTrycksår,HoRT)。(Level3,A级推荐,92.31%同意)推荐意见5:推荐于入院、转科及病情变化时,采用结构化工具评估压力性损伤风险,存在压力性损伤风险患者至少每4~7天复评,评估频率可根据风险等级个体化、动态化调整,病情波动时随时评估。(Level5,A级推荐,84.62%同意)结构化量表综合了已知的风险因素,是评估终末期患者压力性损伤风险的重要工具。目前在终末期患者中开发和/或验证的量表包括Waterlow量表、Braden量表、姑息行为功能评分量表(palliativeperformancescale,PPS)、Hunter’sHill量表和临终关怀压力性损伤风险评估量表(HospiceRiskbedömningTrycksår,HoRT),但具体何种量表更适合该人群仍缺乏充足证据。PPS量表用于评估姑息治疗患者的功能状态,并非专为压力性损伤风险评估设计,但研究显示该量表对压力性损伤的发生发展具备较高预测价值[28-29],WUWHS的压力性损伤指南[30]推荐以PPS得分40%为界值,识别姑息治疗或安宁疗护中的压力性损伤高风险患者。HuntersHill量表由Chaplin[31]于2000年开发,可与临床判断结合用于生命末期患者的压力性损伤风险评估[32],但目前尚未在我国人群中得到验证[24]。HoRT量表[33]的准确度与Norton和Braden量表相似,但缺乏广泛验证,且暂无中文版本。Waterlow量表和Braden量表已在国内外广泛使用,并在终末期患者中得到验证[34-36]。在居家临终关怀环境中,Braden评分是压力性损伤发生的强预测因子(OR=1.92,95%CI:1.17~3.14),同时与180天死亡率和PPS评分均强相关[22]。基于上述证据,姑息治疗患者压力性损伤预防指南推荐在居家环境中使用Braden量表进行压力性损伤风险评估[25]。在住院环境中,Waterlow量表更常用于姑息治疗病房[37],Sternal等[38]研究证实Waterlow量表是压力性损伤发生的预测因子(OR=1.194,95%CI:1.092~1.306)。国内研究[35]显示,Braden评分和Waterlow量表对住院肿瘤晚期患者均有较好的预测效果,其中Waterlow量表效果略优于Braden评分(AUC:0.904vs.0.847)。压力性损伤的风险评估需根据患者状况定期复评,尤其对终末期患者,其病情可能出现频繁、快速的变化。有研究者[38]建议对所有终末期患者入院时进行全面评估(包括患者的活动能力、营养状况、水肿情况及皮肤状况),并使用标准化问卷进行压力性损伤风险评估(如Waterlow量表),此后每周复评一次,病情恶化时增加评估频次。(六)皮肤评估推荐意见6:推荐进行全身皮肤评估,重点关注骨突处、失禁相关区域、头皮毛发下组织及医疗器械接触部位,评估内容包括浸渍、红斑、水肿、组织硬度及皮温变化。(Level1,A级推荐,100%同意)推荐意见7:推荐于入院、转科及病情变化时行全身皮肤评估;住院期间至少每日两次,并于每次翻身或皮肤护理时行重点受压部位评估。(Level5,B级推荐,92.31%同意)皮肤评估是终末期患者压力性损伤风险评估的重要组成部分。国际压力性损伤预防治疗指南中[19]强调,应对患者进行从头到脚的评估,注意观察毛发周围和下方,并及时评估暴露于尿液或粪便的皮肤是否有失禁相关性皮炎的迹象。此外,医疗器械接触部位同样需要关注,必要时可调整医疗器械固定部位或给予保护性敷料,以预防器械相关压力性损伤。皮肤评估频率在不同指南中存在差异,姑息治疗患者压力性损伤预防指南[25]建议在入院时尽早(4小时内)进行皮肤评估,之后每天两次皮肤评估;国际压力性损伤预防治疗指南中[19]则建议每次皮肤护理及翻身时均重新评估。(七)压力性损伤预防1.预防性敷料使用:推荐意见8:推荐对压力性损伤高危的终末期患者,于骶尾部及足跟部应用预防性敷料。其他持续受压部位,如医疗器械下方或骨隆突处可酌情使用预防性敷料。(Level1,A级推荐,100%同意)在重点受压部位使用预防性敷料已被纳入指南推荐[39]。有研究[40]显示在骶骨和足跟处使用多层软硅胶泡沫敷料可显著降低压力性损伤发生率。英国NICE指南[41]建议,护理人员可考虑在患者皮肤易损区域使用多层泡沫敷料以预防压力性损伤发生,但WUWHS的指南中强调[30],任何用于压力性损伤预防的敷料,均应在确认患者存在压力性损伤风险后方可使用。2.营养支持:推荐意见9:终末期患者根据患者意愿及生存期限,考虑是否应用营养支持,如需要营养支持,建议优先采用经口营养支持,若经口途径无法满足需求,应充分评估风险与获益,与患者及家属商议替代方案,并基于耐受度与舒适度实施个体化营养支持。(Level1,A级推荐,100%同意)终末期患者压力性损伤的发生与营养状况密切相关,但如何实施营养支持仍存争议。在终末期患者中,营养支持尤其是管饲喂养不仅无法降低吸入性肺炎风险、提高活质量、降低死亡率或减轻疼痛,还可能因加重谵妄、需要约束而增加压力性损伤风险,或引发水肿、腹泻等不适。WUWHS[30]认为,对晚期痴呆或预计生存时间≤1月的患者:不建议采用饮食摄入以外的替代营养途径。对终末期患者的营养支持目标仍缺乏充分研究。中国抗癌协会指南[42]强调,对终末期患者应基于预期生存时间、营养状况、生理功能进行全面考量,不宜将能量达标或蛋白达标作为目标。3.体位管理:推荐意见10:推荐基于患者照护目标、舒适度及耐受性,结合患者意愿,制定个性化体位管理及翻身计划。(Level1,A级推荐,100%同意)推荐意见11:对无法耐受翻身的患者,推荐以患者耐受为限度,进行小幅度体位调整,或仅移动病情允许的身体部位。(Level5,A级推荐,100%同意)推荐意见12:推荐结合减压坐垫/床垫使用情况,适当调整翻身间隔以提升患者舒适度。(Level1,A级推荐,100%同意)对终末期患者而言,频繁翻身可能有助于减轻局部受压带来的不适,但部分患者或家属也可能倾向于减少翻身以避免疼痛或干扰[43]。因此,需要与患者和家属持续沟通,明确体位管理目标,根据患者需求灵活调整翻身频率,并确认能促进舒适的体位和辅助设备[3,44]。对长期坐位或卧床的患者,可使用气垫床、泡沫垫等辅助减压设备减轻受压,在此基础上适当延长翻身间隔[19]。如患者无法耐受翻身,可尝试实施小幅度的体位调整(微翻身),或仅移动四肢和头部等病情允许移动的身体部位[19]。(八)压力性损伤治疗伤口清洗与清创:推荐意见13:终末期患者伤口清洗应尽可能轻柔,以避免对组织的额外损伤。(Level5,A级推荐,100%同意)推荐意见14:对潜在血管疾病或干性坏疽的患者应避免激进清创。(Level5,A级推荐,100%同意)终末期患者伤口的清洗与清创可能带来损伤和出血的风险。生理盐水冲洗适用于多数压力性溃疡,为避免损伤组织,在用纱布或海绵清洁时,应施加最小的机械力。对于多发、较大或含有黏稠渗出物、脱落物及坏死组织的压力性损伤伤口,清洗时应尽可能动作轻柔,以减少肉芽组织损伤的风险[17]。清创同样需关注潜在风险,尤其是对有血管疾病或干性坏疽的患者,清创后可能增加出血和感染风险,此类伤口通常建议保守处理,避免激进清创。(九)症状管理1.伤口异味管理:推荐意见15:对伴随严重异味的终末期患者压力性损伤伤口,应优先考虑消除病因,包括根据培养结果应用敏感抗生素、局部抗菌溶液冲洗、使用抗菌敷料等控制伤口感染以减轻异味。(Level5,A级推荐,100%同意)推荐意见16:如组织坏死及感染难以控制或患者处于临终状态,则伤口局部可考虑使用活性炭敷料吸收异味。(Level5,B级推荐,100%同意)推荐意见17:推荐通过通风换气、更换床单或窗帘等改善环境异味,也可使用吸味剂如沸石、猫砂等,气味分解剂如无味的除臭喷雾,不建议使用带气味的精油、空气清新剂及香薰等遮盖气味。(Level5,A级推荐,100%同意)终末期患者的伤口异味主要源于感染,如无法对症处理,则难以控制。患者可耐受时,应优先控制感染,可选用甲硝唑冲洗创面、局部消毒溶液(次氯酸钠、碘制剂)或抗菌敷料;伴扩散性感染或全身感染者,应根据血培养和分泌物培养结果,遵医嘱使用敏感抗生素。然而,当组织大量坏死难以充分清创、感染难以控制或患者处于临终状态时,病因治疗不再成为首选,控制局部异味成为更现实的目标,可考虑使用活性炭敷料吸收异味[21]。此外,伤口气味可能影响周围环境,需关注环境异味管理。通风换气有助于促进异味消散;床单、窗帘等纤维织物易吸附异味,可通过更换改善;也可在环境中放置沸石、猫砂(主要成分为蒙脱石)等吸味剂。除臭喷雾可通过分解异味改善环境,但应尽量避免使用带香味的喷雾,因为其气味与异味混合后可能令患者难以接受。同样,遮盖臭味的蜡烛、熏香或精油等也不建议使用[20]。2.伤口出血管理:推荐意见18:终末期患者压力性损伤创面渗血时,可进行按压止血,或使用止血敷料并加压包扎;持续存在活动性出血难以控制者,建议外科介入止血。(Level5,A级推荐,100%同意)推荐意见19:出血伤口的敷料应选择非黏性或可促进止血的壳聚糖敷料、藻酸钙敷料、胶原蛋白敷料、明胶海绵敷料,以预防或减轻出血。(Level3,A级推荐,100%同意)推荐意见20:敷料移除时应动作轻柔以尽量避免出血,可使用生理盐水充分湿润后移除。(Level3,A级推荐,92.31%同意)终末期患者可能因凝血障碍、伤口恶变或炎症,导致伤口持续渗血或活动性出血。护理人员可尝试直接按压止血,如伤口恶变或因血管脆弱等原因按压止血无效时,考虑采用止血敷料并加压包扎,止血敷料包括海藻酸盐、胶原蛋白、非黏性纱布及凝胶泡沫等[45]。局部出血点可使用硝酸银、电凝或肾上腺素处理。如持续出血无法控制,建议邀请外科介入[20]。对存在出血风险的伤口,移除敷料时应小心轻柔,必要时可用温热生理盐水湿润敷料后再移除,以防损伤毛细血管。3.伤口持续渗液管理:推荐意见21:针对大量渗液,应优先选择高吸收性敷料以有效管理渗出、减少浸渍及更换频率;渗液难以控制时,可考虑联合使用引流袋或负压伤口治疗。(Level5,A级推荐,100%同意)推荐意见22:必要时使用皮肤保护膜等屏障产品保护伤口周围皮肤,以减少浸渍发生。(Level5,A级推荐,100%同意)终末期患者可能因低蛋白血症、体液潴留和感染等因素导致伤口持续渗液,其护理重点在于控制渗液、防治感染、保护伤口周围皮肤,以提高患者生活质量。对引起渗液过多的全身性因素,可针对病因处理;如无法干预病因,可选用高吸收性敷料(如藻酸盐、胶原蛋白、泡沫、超吸收敷料等)。引流袋及负压伤口治疗(单独或联合应用)也可用于管理持续大量渗液伤口。其中负压伤口治疗技术已作为伴有大量渗出的3期和4期压力性损伤的辅助疗法[17,46]。保护周围皮肤同样重要,若伤口渗液外溢至伤口周围皮肤可导致浸渍,可考虑定期涂抹皮肤保护膜等屏障产品,以隔绝渗液,预防潮湿相关性皮肤损伤[20]。4.疼痛管理:推荐意见23:终末期患者疼痛应区分为全身或伤口因素导致的慢性疼痛,或操作(翻身、换药、清创等)导致的急性疼痛,并根据原因给予恰当的镇痛治疗。(Level5,A级推荐,100%同意)推荐意见24:对患者的癌性疼痛,建议根据WHO镇痛阶梯方案进行管理;非癌性的伤口疼痛或操作相关急性疼痛建议在操作前或操作后有计划地补充短效止痛药物,结合音乐、放松等非药物干预措施。(Level2,A级推荐,100%同意)终末期患者常合并多种基础疾病,疼痛管理是压力性损伤管理的重要组成部分。护士需要区分压力性损伤导致的疼痛、医疗操作相关疼痛及基础疾病(如癌症)导致的疼痛。确认疼痛后应明确病因,并进一步判断是否存在神经病理性疼痛。对已进入濒死阶段、无法语言沟通的患者,护士应识别疼痛体征,如皱眉、焦躁不安、呻吟、身体紧张及呼吸变化等[45]。癌性疼痛可通过世界卫生组织制定的镇痛阶梯方案进行管理,从非阿片类药物(如对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体类抗炎药)开始。根据需要逐步过渡至弱阿片类药物(如可待因)和强阿片类药物(如吗啡、芬太尼)。阿片类药物应联合止吐药等辅助药物或其他疼痛相关症状管理药物(如抗焦虑药)使用[17,30,46]。对翻身、换药、清创等操作导致的急性疼痛,可在操作前后口服非甾体类抗炎药或阿片类药物[21],并结合非药物干预措施如按摩、音乐疗法、放松技巧等改善患者体验。5.失禁管理:推荐意见25:根据患者失禁的情况,可能需要留置尿管或粪便收集装置以控制失禁;对存在失禁的患者,在失禁发生后及时清洁皮肤,并使用皮肤屏障产品保护皮肤避免浸渍。(Level5,A级推荐,100%同意)在终末期患者中,便失禁发生率约为64.5%[47],尿失禁可高达72%~77%[48],二便失禁可破坏皮肤屏障功能、诱发炎症反应和增加感染风险,进而降低组织对压力的耐受性,导致压力性损伤发生、加重或难以愈合。对持续失禁且无法有效控制的患者,可能需要留置尿管或粪便收集装置[17],但具体选择应根据患者偏好和护理目标决定。此外,失禁发作后应及时清洁皮肤,并使用屏障性产品保护皮肤免受潮湿影响,以降低压力性损伤风险[25]。(十)健康教育推荐意见26:应对终末期患者及照顾者提供全面的结构化健康教育,重点涵盖护理目标与计划、压力性损伤相关知识和预防护理策略。(Level5,A级推荐,100%同意)推荐意见27:应通过共同决策、个体化教育、技能培训与心理支持的综合干预,促进患者及照顾者参与压力性损伤的全程管理。(Level3,A级推荐,100%同意)缺乏充分的健康教育不仅影响患者及家属的自我管理能力和治疗依从性,还可能引发悲伤、恐惧、焦虑、无助等情绪反应[49]。健康教育的关键在于增进患者及家属对压力性损伤本身及其治疗目标与方式的理解。对压力性损伤患者及照顾者的健康教育内容应包括:①护理目标与护理计划;②压力性损伤相关知识,包括病因、分类、对患者的影响等;③体位管理措施;④活动策略;⑤皮肤检查和护理;⑥伤口护理;⑦营养和饮食;⑧支撑面(如减压床垫)的使用[19]。建议护理人员主动与患者家属及照护者充分沟通,共同明确护理目标的核心是减轻痛苦、维护尊严,而非追求伤口愈合。同时应耐心说明,终末期患者的皮肤损伤本质上是多器官功能衰竭的体现,并非护理不当所致[18],以争取理解与配合。可通过以下措施综合干预:①与患者及家属共同制定照护目标及计划;②通过口头、互联网、电话和书面等多种形式提供健康教育;③充分考虑患者和家属的教育水平、认知、心理状态、临床状况和体能,选择适宜的教育和干预方式;④鼓励患者及家属主动获取信息资源并参与自我管理;⑤提供必要的照护技能培训及心理社会支持,改善患者及家属的压力性损伤应对能力和依从性。(十一)转介与会诊时机推荐意见28:伤口症状恶化(如疼痛加剧、严重出血)或伴发其他全身状况(败血症、意识障碍、心理问题等)时,应邀请相关专科介入以获得支持。(Level5,A级推荐,100%同意)多学科合作对于有效管理终末期患者的压力性损伤至关重要[46]。并非所有压力性损伤相关问题都可在伤口护理框架下解决;对合并复杂、疑难疾病或病情恶化的患者,仍需专科介入,如伤口严重活动性出血需外科医生止血,伴发严重精神心理问题时可能需精神专科医师支持[20]。(十二)质量控制推荐意见29:应建立涵盖过程评价与结局评价的终末期患者压力性损伤护理质量指标体系。(Level5,A级推荐,100%同意)在终末期患者压力性损伤护理中,质量控制指标的核心并非追求“零发生”,而是确保护理过程符合舒适、尊严的终末期照护目标。这要求机构具备相应的规范与标准,确保患者与家属充分知情,并提供符合患者需求的护理。期间虽需密切监测压力性损伤现患率和发生率,但最终目标仍是患者的舒适度与满意度。终末期患者压力性损伤护理的质量指标主要包括过程评价指标和结局评价指标。过程评价指标包括:(1)患者压力性损伤风险评估相关记录的及时性、准确性与完整性;(2)对存在风险或已患压力性损伤的患者,是否制订了涵盖风险预防、伤口治疗、疼痛评估和管理、营养筛查评估及管理的护理计划;(3)患者及家属对压力性损伤健康教育的知晓率;(4)患者伤口相关疼痛评分。结局评价指标包括:(1)患者对压力性损伤预防及护理的满意度;(2)患者舒适度;(3)压力性损伤现患率;(4)2期及以上压力性损伤发生率。三、讨论终末期患者常处于多器官功能衰竭、恶病质、意识障碍、二便失禁及活动能力极度受限等复杂状态,其压力性损伤的发生机制、管理预期与普通患者存在显著差异,但现有指南对此关注不足。本研究基于系统文献回顾、利益相关者访谈及专家会议,通过2轮专家函询与外部审查,最终形成了涵盖风险评估、皮肤评估、预防护理、健康教育及质量控制等维度的29条推荐意见,构建了针对终末期患者压力性损伤护理的专家共识。本共识明确提出,对于预期生存期较短的患者,应以症状控制、减轻痛苦、提高生活质量为首要目标,而非追求伤口完全愈合。但在临床实践中,如何在“积极预防”与“避免过度干预”之间取得平衡,仍有待进一步探索。同时,本共识系统整合了针对终末期患者生理特点的护理策略并提出推荐意见,弥补了现有证据的空白。然而,共识中部分推荐意见的证据等级较低,主要来源于专家经验与低质量研究,临床应用中应结合患者情况灵活实施。四、未来研究建议基于本共识制定中识别的证据缺口与临床问题,提出以下研究方向:(1)整合现有风险因素,开发针对终末期患者的特异性压力性损伤风险评估工具,并开展多中心前瞻性研究验证其在本土人群中的预测效度、信度及临床实用性;(2)开展高质量随机对照试验,以卫生经济学评价和患者/家属报告结局(如疼痛评分、压力性损伤面积减小率、舒适度等)作为主要结局指标,比较不同干预策略的效益;(3)开展质性研究,探索护理人员、患者与家属对终末期压力性损伤的认知与决策行为,深入理解护理行为的影响因素;(4)本共识发布后,开展多中心前后对照研究或中断时间序列分析,评价共识推广对终末期患者压力性损伤发生率、严重程度、患者舒适度及护理人员知识水平的影响。参考文献[1]中华护理学会安宁疗护专业委员会，郭俊晨，谌永毅，等．成人安宁疗护患者多学科共同照护管理专家共识[J].中华护理杂志，2026,61(1)：53-56.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2026.01.007.PalliativeCareProfessionalCommitteeofChineseNursingAssociation，GuoJC，ChenYY，etal.Expertconsensusonsharedcaremanagementforadultpalliativecarepatients[J].ChinJNurs，2026，61(1):53-56.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2026.01.007.[2]LundströmS,AxelssonB,HeedmanPA,etal.Developinganationalqualityregisterinend-of-lifecare：theSwedishexperience[J].PalliatMed,2012,26(4)：313-321.DOI：10.1177/0269216311414758.[3]FerrisA,PriceA,HardingK．Pressureulcersinpatientsreceivingpalliativecare：Asystematicreview[J].PalliatMed,2019,33(7)：770-782.DOI：10.1177/0269216319846023.[4]ArticoM,PireddaM,D'AngeloD,etal.Prevalence,incidenceandassociatedfactorsofpressureinjuriesinhospices：Amulticentreprospectivelongitudinalstudy[J].IntJNursStud,2020,111：103760.DOI：10.1016/j.ijnurstu.2020.103760.[5]KwanZ,HanWH,YongSS,etal.DermatologicalIssuesAmongIndividualsReceivingPalliativeCare-AReview[J].AmJHospPalliatCare,2024,41(8)：952-964.DOI：10.1177/10499091231198752.[6]陈耀龙，杨克虎，王小钦，等．中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)[J].中华医学杂志，2022,102(10)：697-703.DOI：10.3760/112137-20211228-02911.ChenYL，YangKH，WangXQ，etal.GuidancefortheDevelopment/RevisionofClinicalDiagnosisandTreatmentGuidelinesinChina(2022)[J].NatlMedJChina，2022，102(10)：697-703.DOI：10.3760/112137-20211228-02911.[7]Chen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