医院各科室之间协作制度

医院各科室之间协作制度为保障医院诊疗服务全流程闭环运转、降低医疗安全风险、提升患者就诊体验与医疗资源利用效率，特制定本协作制度，全院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室及在岗医务人员、行政后勤工作人员均须严格遵照执行。一、协作基本原则（一）患者中心原则所有跨科室协作事项必须以保障患者诊疗权益为核心优先级，任何科室及个人不得因科室利益、个人工作安排推诿协作需求、延误患者诊疗，涉及急危重症患者救治的协作需求，必须无条件优先响应。（二）首接负责原则首个接收协作需求的科室或个人为协作首接责任人，须全程跟进需求对接、进度反馈、结果落地，不得将未完成对接的协作需求随意转介第三方，确需转介的须提前告知需求发起方并完成全流程交接。（三）时效刚性原则所有协作需求均须明确响应及办结时限，普通需求严格按照制度约定时限办结，紧急需求按照特事特办原则压缩时限，因特殊情况无法按时办结的须提前2小时告知需求发起方并说明原因，协商确定新的办结时限。（四）信息互通原则各科室之间须依托医院HIS、LIS、PACS、电子病历等信息系统实现诊疗信息、协作需求实时共享，不得刻意隐瞒诊疗数据、需求背景，对于系统无法传递的特殊信息，须通过书面、电话等渠道同步告知，避免信息差引发协作失误。（五）责任共担原则协作事项落地过程中出现医疗安全事件、服务投诉等问题的，由参与协作的所有科室共同配合调查，按照责任划分承担对应后果，不得单方面推诿责任、隐瞒事实。二、临床科室之间协作规范（一）跨科会诊协作•普通会诊：需求科室须通过HIS系统提交规范会诊申请，注明患者基本信息、现病史、既往诊疗史、会诊核心诉求，被申请科室须在24小时内安排主治医师及以上职称人员到场会诊，会诊时需求科室管床医师、责任护士必须全程在场，配合完成病史汇报、查体辅助、需求沟通，会诊医师须当场出具书面会诊意见并签字确认，需求科室须在48小时内通过系统反馈会诊意见执行情况，确因患者病情变化无法执行的须第一时间与会诊医师沟通调整方案，不得擅自搁置会诊意见。•急会诊：需求科室提交会诊申请时须标注“急会诊”标识，同步通过电话告知被申请科室值班人员，被申请科室须在10分钟内安排当班最高职称在岗医师到达会诊现场，急会诊意见须当场出具并同步记录至电子病历，需求科室须即刻落实诊疗措施，对会诊意见存在异议的须当场提出，由双方医师共同商讨调整方案，必要时申请上级医师或医务科介入，不得因意见分歧延误患者救治。•多学科联合诊疗（MDT）：针对肿瘤、多系统多器官损伤、罕见病、疑难复杂疾病患者，首诊科室可提交MDT申请，由医务科统筹安排相关科室副主任医师及以上职称人员参与讨论，参会人员须提前24小时调取患者病历资料，准备针对性诊疗意见，MDT讨论形成的统一诊疗方案由首诊科室负责牵头落实，各参与科室须在约定时限内完成对应诊疗环节，每季度末由医务科牵头对当期MDT病例进行复盘，优化诊疗路径、压缩协作周期。（二）转科交接协作患者符合转科指征的，转出科室须提前2小时与转入科室沟通，确认床位资源、接收条件，特殊患者（危重症、带气管插管、有创血流动力学监测、血液透析中、孕产妇）须提前6小时沟通。转出前转出科室须完成全部病历书写、患者及家属病情告知、诊疗资料整理，安排对应层级医护人员护送：普通患者由责任护士护送，危重症患者由主治医师及以上医师+责任护士共同护送，护送过程中须携带必要急救设备及药品，保障转运安全。转入科室须提前做好患者接收准备，包括床位布置、急救设备调试、责任人员安排，患者到达后双方医护人员须现场核对患者身份、诊疗资料、病情状态、管路情况、药品使用情况，共同签署转科交接单，转科后3个工作日内转出科室须随访患者转归情况，针对诊疗延续性问题给出指导意见。转出科室未提前沟通导致患者滞留在转运途中的，由转出科室承担全部责任；转入科室无故拒收符合转科指征患者的，由转入科室承担全部责任。（三）围手术期跨科协作手术科室术前评估发现患者合并其他系统基础疾病，需要相关科室术中支援的，须提前3天向对应科室发出协作申请，明确手术时间、支援需求，对应科室须安排具备对应资质的医师术中待命。术中突发非手术科室负责范围的病情变化的，手术室巡回护士须第一时间通知对应科室值班人员，对应科室须在5分钟内到达手术室参与救治。术后需要跨科护理支持的，由护理部统筹协调转出、转入科室护理团队制定个性化护理方案，完成护理交接，转科后72小时内双方护理团队须共同完成1次联合查房，评估护理措施落实效果。（四）门诊与住院科室协作门诊医师评估患者需要住院治疗的，须提前通过系统查询对应住院科室床位情况，确认有空床后开具住院证，告知患者入院注意事项，住院科室须在患者到达病区后30分钟内完成床位安排、入院接待，不得无故拒收门诊收治的符合入院指征患者。对于门诊已完成的检查检验结果，住院科室须予以认可，不得要求患者重复检查，确因病情变化需要复查的，须向患者明确说明原因并做好记录。门诊发现疑难复杂患者需要多科室联合接诊的，由门诊办公室统筹安排相关科室医师到场会诊，无需患者多次挂号、多科室往返。三、临床与医技科室协作规范（一）检查检验申请与反馈协作临床科室开具检查检验申请单须符合规范，明确标注患者基本信息、临床诊断、检查目的、特殊注意事项（包括对比剂过敏史、妊娠状态、凝血功能异常史等），医技科室收到申请后须第一时间核对信息，对申请内容不规范、不符合检查指征的，须在1小时内退回申请科室并注明原因，不得擅自修改申请内容。普通检查检验须严格按照约定时限出具报告：常规血、尿、便检验2小时内出报告，普通X线、CT检查4小时内出报告，常规病理检查3-5个工作日出报告，磁共振、核医学检查24小时内出报告。检查检验结果达到危急值阈值的，医技科室须在10分钟内通过系统预警、电话告知双渠道通知患者管床医师或当班护士，同步做好危急值登记，临床科室收到危急值通知后须在15分钟内采取对应诊疗措施，并在系统中反馈处理情况，医技科室要对处理情况进行复核确认。医技科室未按规定告知危急值导致诊疗延误的，由医技科室承担全部责任；临床科室收到危急值未及时处置的，由临床科室承担全部责任。（二）检查预约与优先保障协作医技科室须提前7天在医院信息系统、官方公众号公示检查排班、各项目等候时长，临床科室开具检查申请后须第一时间告知患者预约时间、检查前注意事项，对于急危重症患者、70岁以上老年人、孕产妇、残障人士、现役军人的检查申请，医技科室须优先安排，无需提前预约，即到即查。对于需要空腹、憋尿、停用特殊药物等前置准备的检查项目，医技科室须制作统一注意事项告知清单，同步推送至临床科室及医院公众号，因告知不到位导致患者无法按时完成检查的，由告知责任方承担对应责任。临床科室提交床边检查（床边超声、床边胸片、床边心电图等）申请的，须注明患者病情状态、无法移动原因，医技科室须在1小时内安排人员携带设备到床边完成检查，不得因设备不足、人员紧张推诿，确有困难的须第一时间告知医务科协调其他医技科室支援。（三）特殊场景协作手术科室需要术中快速病理检查的，须提前1天告知病理科手术时间、标本预估取材部位，术中送检标本须明确标注患者信息、取材位置、送检时间，病理科收到标本后须在30分钟内出具快速病理报告，同步反馈至手术室。检验、影像科室每季度须收集临床科室对报告内容、出报告时效的意见建议，优化报告格式、精简冗余内容，临床科室对检查检验结果存在异议的，须第一时间向对应医技科室提出复核申请，医技科室须安排高年资人员在2小时内完成复核并反馈结果，确属结果误差的须及时更正报告并上报医务科备案，不得隐瞒错误。四、临床医技与行政后勤科室协作规范（一）与医务管理部门协作医务科、护理部为跨科室协作的统筹协调部门，收到科室协作协调申请后，临床医技类协作需求须在30分钟内给出协调方案，护理人员调配类需求普通情况12小时内完成调配，紧急情况30分钟内完成调配。遇重大突发公共卫生事件、批量伤员救治等特殊场景，医务科有权统筹调度全院所有科室的人员、设备、物资，各科室须无条件服从调度，不得因任何理由拒绝，批量伤员救治时急诊科作为首接科室，须在5分钟内完成伤员伤情分级，上报医务科后同步协调外科、内科、手术室、检验科、输血科等科室人员到位，开通救治绿色通道，所有检查、检验、手术优先安排，无需提前办理缴费手续，事后补录信息。（二）与药学部协作临床科室开具处方须符合诊疗规范、医保政策要求，药学部审核处方时发现不合理用药的，须在10分钟内退回临床科室并注明原因，临床科室对审核结果有异议的可申请药事管理委员会仲裁，仲裁结果出具前须暂停该处方的调配使用。急救药品、特殊管理药品实行24小时供应保障，临床科室抢救患者需要特殊储备药品的，药学部须在10分钟内将药品送至临床科室，不得延误。药学部每季度须向临床科室发布细菌耐药性监测报告、临床用药指南，定期到临床科室开展合理用药培训，及时解答临床科室的用药疑问，临床科室发现药品不良反应须第一时间上报药学部，药学部须在24小时内完成调查并给出处理意见。（三）与保障类科室协作设备科负责全院医疗设备的维护保障，科室发现医疗设备故障的，须第一时间上报设备科，设备科维修人员须在30分钟内到达现场抢修，无法当场修复的须提供同型号备用设备，不得影响临床诊疗工作开展。后勤保障科负责全院水、电、气、暖、环境消杀、物资供应等保障工作，接到故障报修申请后须在20分钟内到达现场处置，紧急故障须当场解决，普通故障24小时内解决。医保科负责医保政策的培训与答疑，每月至少到临床科室开展1次医保政策宣讲，及时解答临床科室的医保结算疑问，临床科室遇到患者对医保报销有异议的，可联系医保科安排专人到现场解答，不得让患者自行前往医保科咨询。收费处须保障挂号、缴费、结算通道顺畅，遇到患者对收费项目有异议的，须第一时间与开单科室核对，30分钟内给出明确答复，不得让患者在多个科室之间往返核对。五、协作纠纷处理与不良事件上报（一）协作纠纷处理流程普通协作需求出现分歧的，首先由双方科室负责人对接协商，达成一致后按照约定执行，协商不成的，临床医技类需求上报医务科协调，行政后勤类需求上报院办协调，协调结果出具后双方须严格执行，不得无故拖延。紧急协作需求出现分歧的，须以保障患者诊疗安全为第一原则，先同步开展协作工作，待患者病情平稳后再上报协调分歧，不得因分歧停止协作、延误救治。（二）责任认定与追责协作过程中出现医疗安全事件、患者投诉、资源浪费等问题的，由医务科牵头组成联合调查组，3个工作日内完成调查并明确责任划分，出具处理意见，双方对处理意见有异议的可在3个工作日内向医院质量管理委员会申请复核，复核结果为最终结果。（三）不良事件上报协作过程中发生不良事件的，当事人须在1小时内上报科室负责人，科室负责人须在2小时内上报医务科，不得隐瞒不报、迟报、漏报，瞒报不良事件的科室及个人，一经查实从重处理。六、考核与激励机制医院质量管理委员会每季度对各科室协作情况进行考核，考核指标包括会诊响应及时率、转科交接规范率、危急值反馈及时率、协作需求完成率、患者协作相关投诉率、不良事件发生率6项核心指标，考核结果与科室月度绩效、科室负责人年度考核直接挂钩。每季度评选3个“协作优秀科室”，给予科室月度绩效10%的奖励，优先获得医院评优评先资格、资源倾斜支持。对于存在推诿协作需求、拖