整形美容外科手术服务合同

整形美容外科手术服务合同甲方（医疗机构）：名称：_________________________地址：_________________________医疗机构执业许可证号：_________乙方（患者）：姓名：_________性别：_________出生日期：_________联系地址：_________________________鉴于乙方自愿接受甲方提供的整形美容外科手术服务，甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗美容服务管理办法》等法律法规，经平等协商，达成如下协议：一、服务内容1.乙方自愿接受甲方提供的【具体手术名称，如：重睑成形术（切开法）+内眦赘皮矫正术】（以下简称“本次手术”），手术部位为【具体部位，如：双眼睑及内眦】。2.本次手术方案以双方签署的《手术知情同意书》（附件1）为准，手术材料（如需）以术前确认的《手术材料确认单》（附件2）为准。3.术前检查项目：乙方同意接受甲方安排的血常规、凝血功能、心电图、传染病筛查等必要检查（附件3），以评估手术耐受性。二、术前告知与风险确认1.甲方已向乙方充分告知：（1）本次手术的预期效果（如重睑线形态、宽度等，以医学常规为限，不承诺超出医学范畴的完美效果）；（2）手术风险（包括但不限于）：-一般风险：出血、血肿、切口感染、麻醉过敏/呼吸抑制、瘢痕增生/色素沉着；-本次手术特殊风险：双侧不对称、形态未达预期、睁眼乏力（重睑术）；假体移位/排斥（隆鼻术）；脂肪吸收不均（脂肪填充术）等；-其他潜在风险：术后效果需3-6个月稳定，期间可能出现肿胀、僵硬等暂时现象。（3）替代方案：如非手术美容、其他手术方式等。2.乙方确认：已完全理解上述告知内容，自愿签署《手术知情同意书》，并承担相应手术风险（因甲方过错导致的除外）。3.乙方义务：如实向甲方提供既往病史、过敏史、用药史、妊娠史等真实健康信息，隐瞒信息导致不良后果由乙方自行承担。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权要求乙方提供真实健康信息；有权根据乙方恢复情况调整术后护理方案。2.义务：（1）具备合法执业资质，手术医师、护士具备相应执业资格；（2）术中严格遵循医疗规范操作，避免过错；（3）对乙方隐私（包括手术信息、健康状况）严格保密；（4）术后提供书面《术后护理指导》（附件4），明确复诊时间、饮食禁忌、用药要求等；（5）若需变更手术方案，需提前书面告知乙方并重新签署同意书。（二）乙方权利义务1.权利：有权了解手术详情、查阅相关资质；有权对术后疑问提出咨询；有权在术前取消手术（需承担约定违约金）。2.义务：（1）术前按要求禁食禁水、停用抗凝药物等；（2）术后严格遵循《术后护理指导》，定期复诊（术后3天、7天、1个月、3个月、6个月）；（3）术后出现异常（如出血不止、剧痛、化脓）需立即联系甲方，不得擅自到其他机构处理；（4）不得要求甲方实施超出医学规范的手术操作。四、费用及支付1.本次手术总费用：人民币______元（大写：_________），包含：手术费、麻醉费、术前检查费、术后首次换药费；不包含：后续复诊费、并发症处理费（甲方过错导致的除外）、第三方机构评估费。2.支付方式：乙方需于手术前1个工作日内一次性支付全部费用；若分期支付，需另行签署《分期支付协议》，逾期未付甲方有权取消手术。3.退费约定：（1）乙方术前取消手术：需支付总费用的20%作为违约金（因甲方过错无法手术的除外）；（2）甲方因自身原因无法手术：需全额退还已付费用，并承担乙方合理损失（如检查费、交通费）。五、术后效果与争议处理1.效果评估：术后效果需待3-6个月稳定期后，以医学常规标准评估；乙方不得要求甲方承担超出医学范畴的“完美效果”责任。2.争议处理：（1）协商：双方先自行协商；（2）调解：协商不成可向当地医疗纠纷调解委员会申请调解；（3）诉讼：调解不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。3.证据保全：若发生争议，双方需配合提供病历、手术记录等原始资料，不得伪造、篡改。六、违约责任1.甲方过错：因手术操作不当、未履行告知义务等导致乙方损害，甲方需承担相应赔偿责任（包括医疗费、误工费、精神损害抚慰金等，按法律规定计算）。2.乙方违约：隐瞒健康信息、未按医嘱护理导致不良后果，自行承担；擅自到其他机构处理导致问题加重，甲方不承担责任。3.保密义务违约：任何一方泄露对方隐私，需支付违约金______元，并承担相应法律责任。七、其他约定1.本合同附件（《手术知情同意书》《术前检查同意书》《术后护理指导》等）与本合同具有同等法律效力。2.本合同自双方签字（甲方盖章、乙方签字）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：_________________法定代表人/授权代表（签字）：_____日期：___