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骨科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。无吸烟、酗酒等不良生活习惯。家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。体格检查：一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。辅助检查：1.X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。2.血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。3.C反应蛋白：正常范围。初步诊断：右膝关节炎治疗方案：1.非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。2.术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。随访计划：患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。医生签名：xxx日期：xxxx年xx月xx日以上为骨科门诊病历书写范文，根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，对患者进行体格检查并辅助检查，给出初步诊断和治疗

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