儿童支气管哮喘诊断与防治指南

儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘，简称儿童哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。其主要临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。近年来，儿童哮喘的发病率在全球范围内呈上升趋势，已成为危害儿童身心健康的常见慢性呼吸道疾病。早期准确诊断并进行规范的防治，对于改善患儿预后、提高生活质量至关重要。本文旨在结合当前最新的医学证据和临床实践，为儿童哮喘的诊断与防治提供系统性的指导。一、儿童哮喘的诊断儿童哮喘的诊断需要结合患儿的临床表现、家族史、个人过敏史以及必要的辅助检查进行综合判断，强调动态评估和长期随访。（一）临床表现与病史采集1.典型症状：反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。症状可经治疗缓解或自行缓解。2.体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。严重发作时可出现呼吸急促、三凹征、发绀等。缓解期可无任何症状和体征。3.病史：详细询问患儿的发作频率、持续时间、诱发因素、缓解方式；家族哮喘及过敏性疾病史（如过敏性鼻炎、湿疹等）；患儿个人过敏史（如食物过敏、药物过敏等）对诊断具有重要参考价值。（二）辅助检查1.肺功能检查：是诊断哮喘和评估病情严重程度、控制水平的重要客观指标。对于5岁及以上儿童，推荐进行常规肺通气功能检查，主要指标为第1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）以及呼气峰流速（PEF）。支气管激发试验可用于肺功能正常或接近正常患儿的诊断；支气管舒张试验则有助于判断气流受限的可逆性。3.胸部影像学检查：对于初诊患儿，若症状不典型或怀疑合并其他肺部疾病时，可进行胸部X线检查，以排除肺炎、肺结核、先天性气道发育异常等。4.其他：呼出气一氧化氮（FeNO）检测可作为评估气道炎症的参考指标，对哮喘的诊断和治疗监测有一定辅助价值。（三）诊断标准与分级儿童哮喘的诊断应根据其年龄、症状特点、肺功能检查结果以及对治疗的反应综合判断。*5岁及以上儿童哮喘诊断标准：*反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。*发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。*上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。*除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。*临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性[FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml]；（3）PEF日内变异率（连续监测1～2周）≥20%。符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。*5岁以下儿童哮喘的诊断：此年龄段儿童哮喘的诊断较为困难，因其临床表现常不典型，且肺功能检查难以配合。诊断主要基于症状的识别、发作的频度、严重程度及对治疗的反应，并排除其他疾病。对于临床高度怀疑哮喘的患儿，可进行诊断性抗哮喘治疗，若治疗反应良好有助于明确诊断。哮喘的分级包括病情严重程度分级（用于初始治疗方案的选择）和控制水平分级（用于指导治疗方案的调整），均需结合症状、肺功能及急性发作风险等多方面因素进行评估。（四）鉴别诊断儿童哮喘需与毛细支气管炎、支气管肺炎、支气管异物、先天性气道发育异常（如喉软骨软化、气管食管瘘）、肺结核、支气管扩张症、心源性喘息等疾病相鉴别。详细的病史询问、仔细的体格检查以及必要的辅助检查（如胸部影像学、支气管镜等）是鉴别诊断的关键。二、儿童哮喘的防治儿童哮喘的防治目标是达到并维持症状的良好控制，预防急性发作，改善肺功能，保障患儿正常的生长发育和生活质量，减少远期不良预后的风险。防治原则为长期、持续、规范和个体化治疗。（一）治疗目标1.达到并维持症状的良好控制；2.维持正常的活动水平，包括运动能力；3.维持正常或接近正常的肺功能；4.预防哮喘急性发作；5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；6.预防哮喘导致的死亡。（二）药物治疗哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物。1.控制药物：需要长期每日使用，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。*吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前儿童哮喘长期控制治疗的首选药物，具有抗炎作用强、全身不良反应少等优点。常用药物有布地奈德、丙酸氟替卡松等，有气雾剂、干粉剂和雾化溶液等不同剂型，应根据患儿年龄和病情选择合适的剂型和剂量。*白三烯调节剂：如孟鲁司特钠，可作为轻度哮喘的替代治疗药物或中重度哮喘的联合治疗药物，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、运动诱发哮喘的患儿。*长效β₂受体激动剂（LABA）：LABA不能单独用于哮喘的治疗，必须与ICS联合使用（如ICS/LABA复合制剂），适用于中重度持续哮喘患儿的长期控制治疗。*缓释茶碱：可作为ICS的替代治疗或联合治疗药物，但需注意监测血药浓度，避免不良反应。*全身性糖皮质激素：仅用于哮喘急性发作时的短期治疗，以及慢性持续哮喘经其他控制药物治疗效果不佳的患儿（需在医生指导下使用）。2.缓解药物：又称急救药物，用于快速缓解哮喘急性症状。*速效β₂受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性症状的首选药物，常用药物有沙丁胺醇、特布他林等，有气雾剂、雾化溶液等剂型。*抗胆碱能药物：如异丙托溴铵，可作为SABA的联合用药，用于中重度哮喘急性发作的治疗。*全身性糖皮质激素：用于哮喘急性发作时，可快速控制气道炎症，缓解症状。3.给药途径：吸入治疗是儿童哮喘治疗的首选给药途径，具有起效快、用药剂量小、全身不良反应少等优点。常用的吸入装置有压力定量气雾剂（pMDI）加储雾罐、干粉吸入剂（DPI）和雾化吸入器等，应根据患儿年龄和配合能力选择合适的装置，并指导正确使用方法。（三）非药物治疗与管理1.避免诱发因素：是预防哮喘发作的重要措施。应尽可能避免或减少患儿接触已知的过敏原（如尘螨、花粉、霉菌、动物皮毛等）和刺激因素（如烟雾、冷空气、强烈气味、呼吸道感染等）。2.健康教育：对患儿及家长进行哮喘知识的普及教育是哮喘管理的核心环节。内容包括哮喘的本质、诱发因素识别与规避、症状自我监测、药物正确使用方法（尤其是吸入装置的操作）、急性发作的家庭初步处理及何时需就医等。3.心理支持：哮喘患儿可能因疾病反复发作产生焦虑、恐惧等心理问题，家长也可能存在过度保护或焦虑情绪。应给予患儿及家长心理支持，帮助他们建立战胜疾病的信心，鼓励患儿正常参与社交和体育活动。4.定期随访与评估：哮喘是一种慢性疾病，需要长期随访和管理。医生应根据患儿的控制水平定期调整治疗方案，通常建议每1～3个月随访一次，病情稳定后可适当延长随访间隔。随访内容包括症状评估、肺功能监测（若适用）、药物使用情况和不良反应监测、诱发因素控制情况等。（四）急性发作期的处理哮喘急性发作是指喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，伴有呼气流量降低。1.家庭初步处理：一旦发生急性发作，应立即让患儿脱离诱发因素，保持镇静，让患儿取舒适体位。立即使用SABA吸入治疗，根据症状严重程度可每20分钟重复吸入1～2喷，若症状部分缓解，可调整为每3～4小时吸入1次。若症状无明显改善或加重，应立即送往医院。2.医院治疗：医生会根据急性发作的严重程度进行分级治疗，主要措施包括：*重复吸入SABA，联合或不联合抗胆碱能药物；*尽早使用全身性糖皮质激素；*氧疗，维持血氧饱和度在94%以上；*对于严重发作或对初始治疗反应不佳者，可能需要住院治疗，甚至机械通气支持。三、总结与展望儿童支气管哮喘的诊断需要综合临床表现、病史和必要的辅助检查，强调早期识别和规范诊断。其治疗应采取长期、持续、规范、个体化的原则，以吸入糖皮质激素为主的控制药物是核心，结合缓解药物、避免诱发因素、健康教育和定期随访等综合管理措施，大多数患儿的病情可以得到有效控制。随着对哮喘发病机制认识的不断深入和新型治