急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床常见的急症之一，涉及食管、胃、十二指肠屈氏韧带以上的消化道，其病因繁杂，病情进展迅速，若诊治不及时，可能危及患者生命。本文旨在结合最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、实用的诊治思路与策略。一、定义与流行病学ANVUGIB特指源于上消化道（食管、胃、十二指肠及胰胆等部位）、非静脉曲张性病变引起的急性出血。这一病症在临床上极为常见，年发病率较高，尤其在中老年人群中更为突出。尽管近年来诊疗技术不断进步，但其仍有一定的病死率，因此早期识别、准确评估和有效干预至关重要。常见病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）等，其中消化性溃疡占据主导地位。二、临床表现与危险分层（一）临床表现ANVUGIB的典型临床表现为呕血和（或）黑便，部分患者可伴有头晕、心悸、乏力、晕厥等失血相关症状。出血量较大时，患者可出现面色苍白、四肢湿冷、心率加快、血压下降等失血性休克表现。值得注意的是，少数患者出血量虽大，但早期仅表现为晕厥或直立性低血压，需警惕“隐匿性出血”的可能。（二）危险分层对ANVUGIB患者进行早期危险分层，有助于识别高危人群，优化治疗策略，合理分配医疗资源。目前常用的评分系统包括Rockall评分系统和Blatchford评分系统。Rockall评分系统兼顾了患者的基础疾病、内镜所见及临床指标，能较好地预测再出血风险和病死率；Blatchford评分系统则侧重于入院时的临床和实验室指标，可有效预测需要干预的出血风险，有助于筛选出低风险患者，避免不必要的住院和内镜检查。临床实践中，应结合患者具体情况，灵活选用合适的评分工具，动态评估病情变化。三、诊断方法（一）病史采集与体格检查（二）实验室检查血常规是评估失血量和动态监测出血情况的重要指标，应及时检测并定期复查。血红蛋白和红细胞压积的下降程度与失血量相关，但在急性出血早期可能因血液浓缩而暂时正常，需注意动态观察。血小板计数、凝血功能（PT、INR、APTT）检查有助于识别凝血功能障碍相关出血。血生化检查（如肝肾功能、电解质）可评估脏器功能状态及有无代谢紊乱。（三）影像学检查1.急诊内镜检查：是诊断ANVUGIB的首选方法和金标准，不仅能明确出血部位和病因，还可同时进行内镜下止血治疗。对于血流动力学稳定的患者，建议在出血后24-48小时内进行内镜检查；对于高危患者（如出现休克、持续性呕血或黑便），应在积极复苏、血流动力学基本稳定后尽快行急诊内镜检查（一般建议在入院后12小时内）。2.CT血管造影（CTA）：对于内镜检查未能明确出血部位或因病情危重无法耐受内镜检查的患者，CTA可作为一种重要的补充诊断手段，其对活动性出血的检出敏感性较高，有助于定位出血血管，为后续介入治疗或手术治疗提供指导。3.其他：选择性腹腔动脉造影主要用于内镜及CTA未能发现出血灶，且仍有活动性出血的患者，可同时进行栓塞治疗。核素扫描对微量出血敏感，但定位准确性较差，临床应用相对有限。四、治疗原则与措施ANVUGIB的治疗原则是：迅速评估病情，稳定血流动力学，积极控制出血，预防并发症，明确并治疗病因，防止再出血。（一）一般治疗与病情监测患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。活动性出血期间应禁食，待出血停止后可逐渐恢复流质、半流质饮食。密切监测生命体征、意识状态、呕血及黑便情况，定期复查血常规、血生化等指标，动态评估出血是否停止及治疗效果。（二）液体复苏与输血治疗建立有效的静脉通路（通常为两条以上较大口径静脉导管），快速补充血容量是抢救失血性休克的关键。液体选择以晶体液（如生理盐水、林格液）为主，必要时可输注胶体液（如羟乙基淀粉）。输血指征应根据患者的血流动力学状态、贫血程度、有无进行性出血等因素综合判断。一般情况下，当血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%，或出现失血性休克表现时，应考虑输注浓缩红细胞。对于有凝血功能障碍或严重出血的患者，可根据情况输注新鲜冰冻血浆、血小板或冷沉淀。（三）药物治疗1.抑酸药物：抑制胃酸分泌是治疗ANVUGIB的重要措施，可提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血功能，有利于止血和预防再出血。质子泵抑制剂（PPI）是目前首选的抑酸药物，具有强效、持久的抑酸作用。对于高危患者（如ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb型病变），建议在内镜检查前即开始静脉应用PPI，并在术后继续维持治疗。常用方案为标准剂量PPI静脉输注，每12小时一次，或大剂量PPI持续静脉泵入。2.止血药物：一般情况下，ANVUGIB患者不常规推荐使用止血药物。对于存在凝血功能障碍或血小板减少的患者，可考虑应用止血药物，如氨甲环酸等抗纤溶药物。生长抑素及其类似物（如奥曲肽）主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，但对于某些高危非曲张静脉出血（如Dieulafoy病变、血管畸形），也有一定的辅助治疗作用。3.其他：对于服用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）导致的出血，应根据出血严重程度、血栓风险等因素，决定是否停用抗凝药物及是否使用拮抗剂（如维生素K、凝血酶原复合物、idarucizumab、andexanetalfa等）。对于服用抗血小板药物的患者，应评估出血风险和血栓风险，决定是否停用及何时恢复使用。（四）内镜治疗内镜治疗是控制ANVUGIB的核心手段，对于内镜下发现的活动性出血病灶或具有高危再出血风险的病灶，应积极进行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括：1.注射治疗：如注射肾上腺素盐水、聚桂醇等，通过收缩血管、压迫止血或诱发血栓形成而达到止血目的。2.热凝治疗：如高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头凝固术等，利用热能使组织蛋白凝固变性而止血。3.机械止血：如金属夹（钛夹）、止血尼龙绳等，通过物理方法直接夹闭或结扎出血血管而止血，适用于较大血管破裂出血或溃疡基底血管暴露的患者。4.联合治疗：对于难以控制的出血，可采用两种或两种以上内镜治疗方法联合应用，以提高止血成功率。（五）介入治疗与外科手术对于内镜治疗失败或无法进行内镜治疗的难治性出血患者，可考虑行选择性血管造影及栓塞治疗。该方法对活动性出血的定位和止血效果较好，尤其适用于胃左动脉、胃十二指肠动脉等供血区域的出血。若介入治疗仍无法控制出血，或患者出现严重并发症（如穿孔），则需考虑外科手术治疗。手术方式应根据出血部位和病因决定。五、预后与随访ANVUGIB的预后与出血严重程度、基础疾病状况、治疗是否及时有效等因素密切相关。高龄、合并严重基础疾病（如心脑血管疾病、肝肾功能衰竭）、大量出血、内镜下高危病灶、未能有效控制的再出血等均提示预后