急危重症护理学（成教专科）4.第四章 重症监护病房的设置与管理-

重症监护病房的设置与管理1233目录重症监护病房的设置重症监护病房护理管理重症监护病房的感染管理学习目标识记：1．描述重症监护病房的设置原则。2．描述重症监护病房的布局。3．描述重症监护病房的收治范围。理解：解释ICU医院感染的危险因素。运用：1．实施导管相关血行感染防控措施。2．实施呼吸机相关性肺炎的防控措施。3．实施尿管相关性尿路感染的防控措施。4．实施多重耐药菌感染的防控措施。3第一节

重症监护病房的设置重症监护病房的设置原则我国三级和有条件的二级医院均应设立ICU。病床数一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%～8%为宜。每个ICU管理单元以8～12张床位为宜；床位使用率以65%～75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。重症监护病房的设置原则位于方便患者转运、检查和治疗的区域。必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。重症监护病房的布局（一）ICU的整体布局放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等应具有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。重症监护病房的布局（二）ICU病室布局设计每床占地面积15～18m2，床间距大于1m。每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18～25m2，通常配备负压隔离病房1～2间。良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度（24±1.5）℃左右。每个单间的空气调节系统独立控制。足够的感应式洗手设施、擦手纸和手消毒装置。重症监护病房的布局（三）ICU辅助用房设计辅助用房包括医师办公室、休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室等。辅助用房面积与病房面积之间应达到1.5︰1以上。严格划分清洁区、污染区、生活区，保证各区域间相对独立性。重症监护病房的布局（四）ICU医疗流向合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最大程度减少各通道流向之间相互干扰，避免交叉感染。感染专科医院ICU应设立探视外走廊，与病区环境离断，既方便探视，又满足消毒隔离要求。第二节

重症监护病房护理管理重症监护病房的护理人员要求1．护理人员配备要求

ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的护理人员，护士人数与床位数之比应为3︰1以上。重症监护病房的护理人员要求2．护理人员基本技能要求（1）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（2）掌握重症监护的专业技术。（3）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制等。重症监护病房的护理人员要求3．护士长要求ICU的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格。在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。重症监护病房的护理质量管理（一）ICU的收治范围与转出指征（二）ICU的工作制度（三）ICU的设备管理ICU必备设备ICU选备设备ICU设备管理要求重症监护病房的护理质量管理（四）安全用药管理1．基数药物

各药柜的药物，根据病种保存一定的基数；各种药物应根据种类、性质分类放置；高危药物应单独存放，并有明显标识；定期检查药物质量，保证药物效期；药物使用后及时补充，做到每班清点与交接，保证随时应用。重症监护病房的护理质量管理2．抢救药物

固定存放于抢救车或专用抽屉内。专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放。执行抢救任务后，由当班护士及时补充药物。重症监护病房的护理质量管理（五）ICU的质量监测指标①非预期的24/48h重返ICU率；②呼吸机相关性肺炎的预防；③呼吸机相关性肺炎的发病率；④中心静脉置管相关血流感染发生率；⑤留置导尿管相关泌尿系感染发病率；⑥重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE-Ⅱ评分）；⑦重症患者压疮发生率（APACHE-Ⅱ评分）；⑧各类导管管路滑脱与再插率；⑨人工气道脱出例数。重症监护病房的护理质量管理（六）ICU常用评分系统1．急性生理与慢性健康评分（APACHE）2．治疗干预评价系统（TISS）第三节

重症监护病房感染管理重症监护病房感染管理定义

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。重症监护病房感染控制概述（一）ICU医院感染的危险因素1．患者自身

因素

年龄＞70岁，基础疾病、营养不良、肥胖，不良生活方式。2．疾病因素

休克、重大创伤、器官衰竭、胸腹部外科手术，ICU停留时间＞3d。3．环境因素

病室布局不合理，床位空间狭小，室内换气不足等。4．医务人员因素

手卫生、无菌观念。5．治疗因素

气管插管/切开、机械通气、导尿管、静脉导管等有创性操作，镇静和麻醉，广谱抗生素导致的细菌耐药。重症监护病房感染控制概述（二）ICU医院感染控制的基本原则1．完善制度，提高感染监控意识2．重视环境消毒，保证合理物流通道3．加强人员管理，规范一次性物品使用要求4．强调手卫生规范的落实

（1）洗手或卫生手消毒的指征

（2）先洗手后手卫生消毒的指征（1）洗手或卫生手消毒的适应证：①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；③穿脱隔离衣前后，摘手套后；④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；⑤接触患者周围环境及物品后；⑥处理药物或配餐前。（2）先洗手后手卫生消毒的适应证：①接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。重症监护病房感染的预防与控制（一）导管相关血行感染的预防和控制定义：

导管相关血行感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。

重症监护病房感染的预防与控制（一）导管相关血行感染的预防和控制1．病因1）致病因素：宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用、导管类型、留置时间、置管位置、医护人员无菌操作执行情况等。2）感染途径：

①皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；

②另一感染灶的微生物通过血行播散至导管，在导管上黏附定植引起感染；

③微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。重症监护病房感染的预防与控制（一）导管相关血行感染的预防和控制2．诊断（1）确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源。

①1次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性，同时外周静脉血培养阳性，且与导管节段为同一微生物；

②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比≥5︰1；

③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h；

④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。重症监护病房感染的预防与控制（一）导管相关血行感染的预防和控制2．诊断

（2）临床诊断：具备下述1项，提示导管极有可能为感染的来源。

①具有严重感染的临床表现，且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转；

②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和（或）低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血），其结果为同一株皮肤共生菌，但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。重症监护病房感染的预防与控制（一）导管相关血行感染的预防和控制2．诊断（3）拟诊：具备下述1项，不能除外导管为感染的来源。①具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和（或）低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。重症监护病房感染的预防与控制（一）导管相关血行感染的预防和控制3．防控措施（1）置管时1）置管使用的医疗器械、器具等灭菌水平。2）置管时遵守最大限度的无菌操作要求。3）权衡利弊后选择合适的穿刺点。4）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤。5）皮肤病或患呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。重症监护病房感染的预防与控制（一）导管相关血行感染的预防和控制3．防控措施（2）置管后1）无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点。高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖。2）穿刺点无菌纱布每2天/次，无菌透明敷料每周更换1～2次。出现潮湿、松动、可见污染时，立即更换。3）医务人员严格执行手卫生规范。4）保持导管接口处的清洁。5）保护导管，避免浸湿。重症监护病房感染的预防与控制（一）导管相关血行感染的预防和控制3．防控措施（2）置管后6）常规冲管，预防导管内血栓形成。7）每24h更换输液器。8）对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管。9）怀疑发生导管相关感染时，应考虑拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养。但应避免为预防感染而定期更换导管。10）每日评估保留导管的必要性，尽早拔除不必要的导管。重症监护病房感染的预防与控制（二）呼吸机相关性肺炎的预防和控制定义：

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。重症监护病房感染的预防与控制

（二）呼吸机相关性肺炎的预防和控制1．病因呼吸道防御机制受损胃内容物的返流和误吸呼吸机管道的污染抗生素的不合理应用另外，患者年龄、严重基础病、机械通气时间也是导致VAP的重要因素。重症监护病房感染的预防与控制（二）呼吸机相关性肺炎的预防和控制2．诊断

（1）临床诊断：胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。

另外，如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：

①体温＞38℃或＜36℃；

②外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；

③气管支气管内出现脓性分泌物。

需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。重症监护病房感染的预防与控制（二）呼吸机相关性肺炎的预防和控制2．诊断

（2）微生物学诊断：可通过经气管导管内吸引、经气管镜保护性毛刷和经气管镜支气管肺泡灌洗获取痰标本。经气管导管内吸引留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施，但后两种方法用于诊断VAP的准确性更高。气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别。重症监护病房感染的预防与控制（二）呼吸机相关性肺炎的预防和控制2．诊断（3）感染生物标志物：C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是判断感染的生物学指标。1，3-B—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。重症监护病房感染的预防与控制（二）呼吸机相关性肺炎的预防和控制3．防控措施人工气道建立气道温湿化吸痰预防微误吸体位管理呼吸机及附属物品的清洁、消毒与更换外源性感染控制重症监护病房感染的预防与控制（三）尿管相关性尿路感染的预防和控制定义：

导尿管相关尿路感染(catheterassociatedurinarytractinfection，CAUTI)，是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。重症监护病房感染的预防与控制（三）尿管相关性尿路感染的预防和控制1．病因

患者方面：年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等；导尿管置入与维护方面：留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。重症监护病房感染的预防与控制2．诊断（1）临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。尿检白细胞男性≥5个/高倍镜视野，女性≥10个/高倍镜视野，插导尿管者应当结合尿培养。重症监护病房感染的预防与控制2．诊断（2）病原学诊断：1）在临床诊断的基础上，符合以下条件之一即可做出病原学诊断：①尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml；②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml；③新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌；④经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。重症监护病房感染的预防与控制2．诊断（2）病原学诊断：2）患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。重症监护病房感染的预防与控制3．防控措施（1）置管前：1）严格把握留置导尿管适应证。2）仔细检查无菌导尿包。3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管。4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。重症监护病房感染的预防与控制3．防控措施（2）置管时：1）医务人员严格按照《医务人员手卫生规范》施导尿术。2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管。3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口。4）充分消毒尿道口，防止污染。5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10～15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，避免脱出。6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换。重症监护病房感染的预防与控制3．防控措施（3）置管后：1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。