急危重症护理学（成教专科）8.第八章 循环系统监护改-

循环系统功能监护目录1234常用的临床监护设备临床监护目的、原理、方法及注意事项感染中毒性休克的概念及临床表现感染中毒性休克的护理措施学习目标描述心电监测、中心静脉压、心肺复苏及感染性休克的概念。描述常见心率失常的心电图特征。列举判断心搏骤停的方法；列举CPR的方法。描述感染性休克的临床表现。描述电除颤、输液泵及微量泵的使用方法。案例患者，男性，59岁，因觉活动后胸闷气短20天，加重7天，伴胸骨后疼痛，休息后可缓解，无晕厥、头疼、头晕、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰入院。患者发病以来饮食尚可，偶有夜间不能平卧，二便基本正常。高血压病史8年，最高可达220/90mmHg。经超声心动图及相关辅助检查检查确定诊断：二尖瓣关闭不全；高血压病3级；心功能Ⅳ级。今日在全麻、体外循环下行“二尖瓣置换术”，术后给予呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，FiO260%，监测SpO2100%。心电监护显仪显示：起搏心律与自主心律交替，起搏心率88次/分，房颤心率88～132次/分，血压106/52mmHg。听诊双肺呼吸音粗糙，心律齐，无明显杂音，四肢末梢凉，双下肢搏动较弱，尿色清。问题：该患者的护理评估内容有哪些？一般评估心率（heartrate，HR）指每分钟心脏搏动的次数，是用来描述心动周期的专业术语，以第一心音为准。正常成人的心率为60～100次/分心律（heartrhythm，HR）指心脏搏动的节律。正常人的心脏搏动是由窦房结发出信号刺激而产生，这种来自窦房结信号引起的心脏搏动称为“窦性心律”血压（bloodpressure，BP）指血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，是推动血液在血管内流动的动力第一节临床监护心电监测通过显示屏，连续观察监测心脏电活动情况的一种无创监测方法，是反映心脏功能的重要指标。用于发现、识别各种心律失常、心肌缺血和心肌梗死的患者常见异常心电图窦性心动过速频率>100次/分，P-R间期及Q-T时限都相应缩短，可伴有继发性ST段压低和T波振幅偏低窦性心动过缓频率<60次/分，常伴有窦性心律不齐，P-R间期0.12～0.25s房性期前收缩提前出现异位的P’波，其形态与正常窦性P波形态不同室性期前收缩提前发生的QRS波群，时限>0.12s，宽大畸形，T波方向多与QRS主波方向相反，出现完全性代偿间歇心房扑动P波消失，代之以连续的大锯齿状扑动波（F波），F波间无等位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～300次/分心房颤动P波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/分阵发性室上性心动过速心率150～250次/分，节律规则，QRS波群形态与时限皆正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形则不正常室性心动过速3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态畸形，时限>0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续、快速、相对规则的大幅波动，频率可达150～300次/分心室颤动QRS-T波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐的低小波，频率可达150～500次/分高钾血症心电图可出现高T波（呈现出帐篷形），QRS波群增宽，心率减慢，P波缺失低钾血症患者发生低钾血症时，心电图可出现T波低平，出现U波注意事项1．定期更换电极，注意黏胶处有无皮疹2．电极避开电除颤或做心电图的部位，避开骨隆突处3．选择导联显示清晰的心电图波形4．避免各种干扰所致的伪差5．心电监测不能替代常规心电图检查6．心电监测报警时应及时查找原因，判断心律失常报警中心静脉压监测（CentralVenousPressure，CVP）指腔静脉与右心房交界处的压力。它反映右心前负荷，是评价重症患者血流动力学的重要指标。CVP与血容量、血管张力、右心功能等有关。正常值是4～9mmHg（5～12cmH2O）中心静脉压监测的原理是通过锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉插入静脉导管，送至右心房入口处，通过压力监测系统或水压力计进行测压压力监测系统测压压力监测系统由压力传感器、放大器、处理器及显示器组成。通过压力传感器将血管内的液体静压力转变成电位变化后，输入监测系统，经过处理器处理后，在显示器上显示压力值及压力波形水压力计测压将三通开关分别连接患者的中心静脉导管、测压计的玻璃（或塑料）测压管和静脉输液系统，测压计内水柱与右心房的垂直高度差，即为患者的CVP数值零点选择平卧位腋中线与第四肋交界处中心静脉压血压

原因

处理降低降低

血容量严重不足

充分补液降低正常

血容量不足

适当补液升高降低

心功能不全或血容量相对不足

给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管升高正常

容量血管过度收缩

舒张血管正常降低

心功能不全或血容量不足

补液试验结果判读中心静脉压变化的意义注意事项1．判断导管位置是否准确2．保持管路通畅3．正确调节零点4．注意胸腔压力的影响5．测量中心静脉压通路上禁止输注血管活性药物6．注意无菌操作有创血压监测（InvasiveArterialBloodPressure，ABP）指将动脉导管直接插入动脉内，通过压力监测系统，连续、实时测得的血压可选择桡动脉、股动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉进行穿刺置管。置管前桡动脉:Allen试验其他动脉(腋、肱、股、足背):肢体颜色,温度,毛细血管充盈时间,运动Allen试验有关桡动脉与尺动脉完整性的检查操作过程检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉要求患者反复握拳直至手掌发白检查者松开患者的桡动脉或尺动脉观察患者手部循环及颜色恢复情况对另一动脉重复相同检查结果手部颜色应在6秒钟之内恢复注意事项妥善固定导管保持管路通畅正确调节零点注意无菌操作留取动脉血标本拔除动脉穿刺针并发症的观察传感器低于右心房 血压读数升高传感器高于右心房 血压读数降低Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.Swan-Ganz导管即肺动脉漂浮导管，带有快反应热敏电阻的六腔导管（容量型肺动脉导管），全长110cm，每10cm有一刻度，通过热稀释法对血流动力学数据监测SvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀距离标志远端近端热敏导丝指标英文缩写参考正常值范围右房压

RAP8～10mmHg

平均肺动脉压MPAP10～22mmHg肺动脉楔压PCWP6～15mmHg心排血量CO4～6L/min心脏指数CI2.5～4.2L/min每搏输出量SV60～90ml每搏指数SVI30～50ml/m2

结果判读Swan-Ganz导管监测血流动力学指标及参考正常范围肺动脉高压诊断标准静息状态下平均肺动脉压＞25mmHg，运动过程中平均肺动脉压＞30mmHgPCWP反应左心前负荷PCWP＜6mmHg提示容量严重不足；PCWP＜12mmHg仍提示容量不足；PCWP12～15mmHg提示容量正常或容量不足伴左心功能不全；PCWP＞15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性注意事项导管固定保持通畅保持无菌持续心电监测观察记录气囊管理充气量充气（一般为1.2～1.5ml气体）密切观察，预防并发症：气胸、血胸，血肿形成、心律失常、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤；导管或穿刺局部感染、肺栓塞、心律失常、瓣膜损伤、心内膜炎、肺动脉破裂、血小板减少。脉搏指示连续心输出量监测

（Pulseindex

ContinuousCardiacOutput，PiCCO）是一种便捷、创伤小，高效比的监测技术，仅用一条中心静脉和动脉导管（一般选择股动脉）就能监测心排血量、外周血管阻力、心搏量变化，用单次温度稀释可测出心排血量、胸内血容量、和血管外肺水通过中心静脉导管和尖端带有热敏电阻于大动脉导管（常为股动脉），注入适量冰生理盐水，冰生理盐水依次经过上腔静脉、右心、肺、左心、主动脉、股动脉，根据Stewart-Hamilton方程式计算出心排血量，然后根据患者的动脉脉搏波形和心率的变化持续算出搏出量。参数英文缩写正常值热稀释法测量

心指数CI3.0～5.0L/（min·m2）胸腔血容积指数ITBI850～1000ml/m2全心舒张容积指数GEDI680～800ml/m2全心射血分数GEF25%～35%血管外肺水指数EVLWI3.0～7.0ml/kg肺血管通透性指数

PVPI1.0～3.0脉搏轮廓法显示

脉搏指示心指数PCCI3.5～5.0L/min·m2）搏出量指数SVI40～60ml/m2搏出量变异度SVV≤10%平均动脉压MAP70～90mmHg最大压力增加速度dPmax1200～2000/s外周血管阻力SVRI1200～2000

dyn·s·cm-5·m2结果判读注意事项校正压力传感器零点。病情稳定后每8h、每次进行动脉压修正后、或患者病情发生变化时，冰盐水进行CO校正。注射冰盐水的量应根据患者的体重、胸腔内液体量来决定，且必须与PiCCO监测仪预设容积一致，一般为0～4℃生理盐水10～15ml。测量过程中患者要处于“稳定”状态，避免快速输液或注射治疗，尤其是经中心静脉腔输液，应暂停中心静脉输液30s以上。接受主动脉球囊反搏治疗的患者，测量时应暂停反搏。患者血液温度不应低于30℃。动脉导管留置时间一般不超过10天。导管穿刺、拔除后，应注意观察有无穿刺点渗血、皮下血肿情况。置管及留置过程中，严格无菌操作，定期观察插管周围有无红肿、渗血、分泌物，定期监测体温变化及血常规，发现问题及时对症治疗。心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）

对由于心脏本身病变、外伤、休克、中毒、淹溺、电击等原因出现呼吸、心跳骤停的患者，采取人工循环、人工呼吸、电除颤等措施帮助其恢复自主心跳和呼吸的方法。包括三个阶段：基础生命支持、高级生命支持、延续生命支持基础生命支持（basiclifesupport，BLS）心搏骤停的判断判断患者意识：意识消失是心搏骤停的首要表现判断有无呼吸：观察患者胸廓有无起伏，感觉有无气息，判断不超过10s判断有无大动脉搏动：首选颈动脉，判断时间5s以上，10s以下。

10秒内没有触摸到或不确定摸到脉搏，开始胸外按压胸外按压（Circulation，C）开放气道（Airway，A)人工呼吸（Breathing，B)胸外按压（Circulation，C）按压部位：

两乳连线的中央胸骨处按压频率：至少100次/分按压／通气：30:25个周期检查，5秒内轮换按压深度至少5cm开放气道（Airway，A)仰头抬颏法抢救者左手掌根放在患者前额处，下压使头部后仰，右手的示指与中指放在患者下颌骨处，向上抬起下颌。托颌法抢救者在患者头侧，肘位于患者背部同一水平上，用双手抓住患者两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，头部后仰，两手拇指下推下唇，使口腔打开。

人工呼吸(Breathing，B)吹气频率10～12次/分按压/通气比率为30:2简易呼吸器人工呼吸法E-C手法固定面罩：①E：左手中指、无名指和小指放在患者下颏骨骨性部分，向前、向上托起下颌，保持气道通畅；②C：左手拇指和示指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏气。潮气量需500～600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3CPR的有效指征停止按压后，仍可扪及大脉动脉搏动。面色、口唇、甲床等颜色由发绀转为红润。瞳孔随之缩小，有时可有对光反应。昏迷变浅，甚至出现四肢抽动或挣扎。可出现自主呼吸。上肢收缩压维持在60mmHg以上。高级生命支持（AdvancedLifeSupport，ALS）在基础生命支持上应用辅助设备和特殊技术，建立和维持有效的通气和循环，识别及控制心律失常，直流电非同步除颤，建立有效的静脉通道及治疗原发疾病。高级生命支持应尽可能早的开始。良好的ALS应建立在高质量的BLS基础上延续生命支持（ProlongedLifeSupport，PLS）其重点是脑保护、脑复苏及心脏骤停综合征的防治。心搏骤停60s后，脑细胞即出现损害，而理想的复苏应该是心、肺、脑同步复苏。脑复苏应关注四个环节包括：①促进脑循环再流通；②加强氧合能量供给；③降低脑细胞代谢率；④纠正脑水肿，降低颅内压。心脏电除颤（Defibrillation）指在短时间内向心脏通以高压强电流，对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动、心室扑动，恢复正心脏搏动。按输出电流特征分为单相波除颤器和双相波除颤器。除颤仪使用电极位置：胸骨端电极（STERNUM）放置于右锁中线第2肋间，心尖部电极（APEX）放于左腋中线第5肋间涂导电糊、选择能量、充电、放电电极板应避开起搏器心律失常能量心房颤动100～150J心房扑动50～100J阵发性室上速性心动过速100～150J室性心动过速100～200J心室颤动200～360J常见的心律失常除颤时单相波除颤器能量护理要点除颤时远离水和导电材料，可使用涂导电糊、盐水纱布，也可用清水。严禁使用乙醇、含苯基的酊剂或止汗剂。手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。如果一次除颤后不能消除心室颤动，移开电极板后应立即进行胸外按压。除颤时远离医疗器械应至少2.5cm以上，离安置起搏器位置至少10cm。电极板应避开瘢痕、伤口。患者右侧卧位时，负极置于左肩胛下区，正极手柄电极置于心前区。输液泵（infusionpump）通过机械或电子控制装置，准确控制输液滴数或输液流速，保证药物速度均匀、药量准确且安全地进入患者体内发挥作用的一种仪器。输液泵的使用方法准备输液开机自检安装输液器设置参数开始运行连接输液器与静脉通路。输液结束处理报警原因及处理空气报警（airalarm）阻塞报警（pressurealarm）滴速报警（dropalarm）蓄电池报警（battaryalarm）泵门打开（dooropen）注意事项尽量使用专用输液器，减少输液泵误差。将输液泵上段的输液管、小壶置于泵的侧面，防止漏液流入输液泵造成设备损坏。连接到患者静脉通路之前，应确定输液泵正常工作输液过程中加强巡视，如果发生报警，应及时找出报警原因并解除。使用完毕，用柔软清水湿布擦拭仪器表面和内部，感染患者使用消毒液擦拭。长期不用的输液泵，每2周定时放电后充电，以延长电池寿命。微量泵将少量药液精确、微量、均匀、持续地泵入体内，使药物在体内能保持有效血药浓度的泵力仪器微量泵使用方法准备药液开机自检安装注射器设置参数开始运行连接微量泵泵管与患者静脉通路调整速度快速注射微量泵结束处理常见报警第二节感染性休克患者的护理感染性休克（septicshock）指病原微生物及其毒素侵入血液循环，以血流分布异常、组织灌注不足，代谢紊乱，功能障碍甚至多脏器功能衰竭为表现的一种严重综合征，常继发于急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染、败血症等。患者，女性，43岁，已婚。食管癌术后2天，出现全腹剧烈疼痛。T38.3℃，P136次/分，R32次/分钟，BP75/53mmHg，SPO290%，CVP5mmHg。患者极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。查体：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。问题：该患者可能发生了什么并发症？应如何进行护理评估？案例分析护理评估临床表现不同类型的感染性休克高动力型休克（高排低阻型）低动力型休克（低排高阻型）不同病程的感染性休克休克代偿期休克抑制期临床表现低动力型（冷休克）高动力型（暖休克）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1～2s脉搏细速慢、搏动清楚脉压（mmHg）＜30＞30尿量（ml/h）＜25＞30不同类型感染性休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤黏膜色泽体表温度脉搏血压体表血管尿量休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉＜收缩压正常或稍增高，舒张压增高，脉压缩小正常正常休克失代偿期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100收缩压表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱，或摸不清收缩压＜表浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓尿少或无尿休克不同时期的临床表现辅助检查实验室检查血常规血气分析动脉血乳酸盐胃肠黏膜内pH监测凝血功能病原菌监测影像学检查B超检查感染灶血流动力学监测

CVP、PCWP、CO、CI与疾病相关的健康史年龄与年龄无关，多好发于老年人、婴幼儿、大手术后恢复较差者、长期营养不良、长期嗜酒的人群既往史糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期使用免疫抑制剂及广谱抗菌药物、先天或获得性