精神科护理学（成教专升本）第4章精神障碍的常用治疗及护理

精神障碍的常用治疗

及护理

目录第一节

精神药物的应用及护理第二节电痉挛治疗的应用与护理

第三节

心理治疗与护理

第四节

工娱与康复治疗及护理1234

学习目标识记精神药物的分类、不良反应、处理原则及护理措施理解电抽搐治疗与护理，心理治疗与护理，工娱与康复治疗及护理，家庭及社区护理的内容34

精神药物的应用及护理定义:

精神药物是指作用于中枢神经系统，能影响人的精神活动，并能有效控制某些精神症状的药物。精神药物概述5精神药物抗精神病药物抗抑郁药物抗躁狂药物抗焦虑药物6分类抗精神病药物第一代抗精神病药

长效抗精神病药物第二代抗精神药物7适应证及禁忌证抗精神病药物主要用于控制各种精神病性症状多见精神分裂症、躁狂症应激障碍、器质性精神障碍等严重的心、肝、肾等躯体疾病感染和发热，血液病药物过敏及青光眼等中枢神经系统抑制和昏迷

临床应用的一般原则

药物治疗以早期、足量、足疗程、单一用药、剂量个体化为原则急性期治疗至少6周，巩固治疗期3～6个月，维持期治疗1年以上定期评估药物的不良反应和疗效，合理调整治疗方案，不能突然停药难治性患者可考虑两种抗精神病药物合并治疗，要注意药物相互作用及权衡利弊9

不良反应及处理精神方面的不良反应神经系统不良反应心血管系统造血系统对内分泌系统的影响10

不良反应及处理胆碱能受体有关的不良反应肝损害，转氨酶增高体重增加和糖脂代谢异常过量中毒

精神方面的不良反应意识障碍精神方面的不良反应过度镇静重者应予减药减药或停药药源性抑郁状态应及时减药、停药12

神经系统不良反应种类临床表现药源性帕金森综合征静坐不能急性肌张力障碍迟发性运动障碍运动不能，肌肉强劲震颤、自主神经功能紊乱不可控制地来回走动、原地踏步、不能静坐口、眼歪斜，扮相、伸舌、构音困难、吞咽困难，严重时角弓反张，扭转性痉挛口-舌-颊三联症、肢体不自主无目的摆动、肌张力低下、全身躯干运动不协调急性和慢性锥体外系反应13

神经系统不良反应惊厥加药宜慢可合并应用抗癫痫药必要时减药、停药恶性症候群应立即停药，及时补液纠正酸碱平衡紊乱、降温防感染等抗精神病药物可以诱发癫痫尤以高剂量低效价药物更多见不良反应的基础上出现持续高热肌肉僵直、意识障碍自主神经功能紊乱及心血管症状14其他不良反应及处理心血管系统常见的心律失常和直立型低血压健康指导严重者换药治疗造血系统粒细胞缺乏症，以氯氮平最多见严重者应立刻停药同时给予升白细胞药增高血清催乳素浓度内分泌系统的影响给予中药和性激素治疗或者换药胆碱能受体有关的不良反应口干、便秘、视力模糊、尿潴留等不能耐受可减量或更换药物15其他不良反应及处理肝损害转氨酶增高应用保肝药物并定期检测肝功能体重增加和糖脂代谢异常体重增加，糖脂代谢异常定期检测血脂、血糖建议增加运动改善饮食结构一般为患者欲服药自杀所致过量中毒消除毒物、对症支持处理16

抗抑郁药抗抑郁药物（antidepressantdrugs）

是通过不同途径提高神经元突触间隙单胺类神经递质浓度，达到振奋情绪、治疗抑郁的目的。抗抑郁药物分为传统抗抑郁药和新型抗抑郁药17

抗抑郁药1.三环类抗抑郁药

阿米替林、多塞平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等,治疗各种抑郁症,对内源性抑郁症疗效尤佳。

阿米替林和多塞平具有镇静作用，适用于伴有焦虑症状的抑郁症。

丙咪嗪和氯丙咪嗪具有激活作用，适用于迟滞症状的抑郁症。18

抗抑郁药2.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

代表药物氟西汀、帕罗西汀等，是当前抗抑郁药的首选药物，常见的副作用主要有恶心、头痛、紧张不安和失眠。19

应用原则适应证

各种抑郁症。对惊恐发作、强迫症、儿童多动症、遗尿症等均有一定疗效。禁忌证

严重的心脑血管疾病、青光眼、癫痫、肠麻痹、尿潴留等患者禁用三环类抗抑郁药，老年人和孕妇要慎用；由于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对5-羟色胺受体选择性高，避免了许多不良反应的发生，但对严重的心脑血管疾病、青光眼、癫痫、肠麻痹仍要慎用。20

不良反应及其处理抗胆碱能副作用

最常见，表现为口干、便秘、视物模糊、心动过速等。轻者可以不予处理，重者则应予减量或停药。心血管系统副作用

常引起直立性低血压、心动过速、心律失常，甚至猝死。一旦出现，应立即停药，对症处理。21

不良反应及其处理神经及精神方面副作用

大剂量时可引起共济失调、癫痫发作、肌痉挛、谵妄状态等，也可出现阿托品危象，震颤、瞳孔散大、脸色苍白、濒死感等。处理方法：轻者可减药，密切观察；重者必须停药并进行对症处理。过量与急性中毒

多见于自杀患者，偶见于误服，表现为昏迷、癫痫发作和心律失常三联征。处理方法：洗胃、输液和利尿，控制痉挛发作，支持疗法等措施进行抢救。22

抗躁狂药抗躁狂药又称心境稳定剂，对躁狂或抑郁具有治疗或预防复发的作用，且不引起躁狂或抑郁转相抗躁狂药主要用于双相障碍的治疗和预防复发23

抗躁狂药锂盐，以碳酸锂最为常用起始剂量为0.5g/d，每天三次口服，1周内增加至治疗剂量，一般不超过2.5g/d。治疗剂量持续治疗4周后递减至维持剂量，维持治疗期至少1年锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，其疗效和毒性副反应均与血锂浓度密切相关，治疗期内应行血锂监测24

一般原则

适应证

主要用于双向情感障碍，包括躁狂症相和抑郁相的治疗，并且用于预防复发。对于难治性抑郁也可加用心境稳定剂。禁忌证

有严重心、肾疾病，低钠血症，重症肌无力，妊娠早期禁用；甲状腺功能低下、糖尿病、溃疡性结肠炎及老年和儿童慎用。25

不良反应及处理神经系统

可出现疲乏、嗜睡、记忆减退、意识障碍、震颤、癫痫样发作等。轻者可不必处理，重者应减药或停药消化系统

恶心、呕吐、厌食等，应减药或停药心血管系统

以T波低平较多见，停药即可恢复造血系统

可引起白细胞增高，停药数周即可消失。代谢与内分泌系统

可引起体重增加、水肿、甲状腺肿大，停药2~3月内常恢复正常泌尿系统

可出现多尿、烦渴症状、尿崩症，立即减药或停药26

不良反应及处理锂盐中毒

轻度中毒时临床表现为嗜睡、呕吐、腹泻、粗大震颤、腱反射亢进、锥体束征等。血锂浓度超过2.0mmol/L时可出现意识障碍、共济失调、抽动、癫痫大发作、发热、肌张力增高；严重者可致昏迷，伴有心、肾衰竭而死亡。

锂盐无特效拮抗剂，中毒时应立即停药，补液对症处理。严重中毒除补液外，可用利尿药、碳酸钠甚至腹部透析来促进排泄。27

抗焦虑药抗焦虑药是指用于稳定情绪，解除紧张、焦虑作用较强而镇静作用相对较弱的一类药物。巴比妥类药物抗焦虑作用不明显，却有明显的镇静和嗜睡作用，而且容易产生耐药或药物成瘾。28

抗焦虑药苯二氮䓬类

主要有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、中枢性骨骼肌松弛、扩张冠状动脉和外周性神经肌肉阻断等作用。由于该类药物易产生药物依赖，抗焦虑治疗的疗程不宜超过6周。为了防止药物依赖的产生，宜采用短期、间隔、交替、小剂量给药的方式治疗。29

抗焦虑药丁螺环酮

有抗焦虑作用，而无镇静、抗惊厥和肌肉松弛作用。一般治疗剂量从15mg开始，3次/天口服：1周后每2~4天增加5mg,至30mg/d为止。与苯二氮䓬类相比起效较慢，至少在用药后1周以上才开始起效。30

一般原则适应证

主要用于广泛焦虑、惊恐障碍、强迫症、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍、睡眠障碍、急性兴奋状态的辅助治疗、抑郁状态的辅助治疗及抗精神病药物的不良反应的对症治疗。

一般原则禁忌证

①对苯二氮䓬类药物成瘾或药物过敏者禁用；②严重肝肾功能不全、重症肌无力、青光眼、药物过敏者禁用丁螺环酮。32

不良反应及处理

抗焦虑药

药物毒性较小，安全可靠，很少因用量过多而致死。

常见副反应有：头晕、乏力、嗜睡、共济失调、精

神错乱，严重时可出现昏迷和呼吸抑制。

处理方法：调整剂量，逐渐停药或换药。在妊娠前3个月内用药可有致畸作用。33

护

理护理评估病史

包括现病史、过敏史、家族史，尤其是既往史中的发病年龄、住院治疗情况、药物反应情况。有无禁忌证、有无藏药及使用精神药物进行自杀或企图自杀等情况。用药前患者的精神状况

包括所患精神障碍的性质、严重程度及自知力等。用药前患者的躯体状况

包括生命体征、躯体检查结果、实验室检查结果、饮食、睡眠、大小便等情况。34

护理诊断患者睡眠形态紊乱营养失调便秘尿潴留运动障碍有受伤的危险有感染的危险不合作35

护理措施建立良好的护患关系，取得患者的积极配合，向患者讲解药物的作用及可能出现的不良反应，纠正患者服药过程中的错误认知，加强心理护理，提高患者服药的依从性。给药前评估，了解患者的精神状态和躯体情况。护理人员要知道给药的目的，药物的疗效、常用的剂量和可能发生的副作用。给药时护士要严格执行三查八对的操作规程，发药到手、看药到口。36

护理措施发药过程中随时警惕患者的冲动，防止患者抢药或毁坏物品，对兴奋冲动及不合作者应由两人协助完成服药，给药治疗后及时收拾用物，切忌遗留在病房内。密切观察患者服药后的反应，精神症状是否改善，药物不良反应是否明显、严重，连续监测生命体征的变化情况等。发现问题及时报告医生，立即采取相应的处理措施。37

健康教育了解相关精神疾病的诊断、防治知识，让他们认识到药物治疗对预防复发的重要性。了解相关精神药物的给药方法、剂量及对服药的监督、检查的重要性。创造良好的家庭气氛，减少不良刺激。指导患者参加一定的家庭、社会活动，避免其社会功能的丧失。38

电痉挛治疗电痉挛治疗，是利用一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗的目的。改良电抽搐治疗（MECT）在通电前先给予静脉麻醉和肌肉松弛药，通电后不产生全身性强直-阵挛性发作。发作终止时立即给予吸氧、人工呼吸，直到自主呼吸恢复为止。39

应用的原则无电抽搐治疗(MECT)的适应证严重抑郁、失眠，有强烈的自伤、自杀行为或明显自责自罪者。极度兴奋、躁动、冲动伤人者，拒食、违拗和紧张性木僵者。药物治疗难以控制和药物治疗不能耐受的精神病患。MECT还可用于强迫性神经症、焦虑性神经症、神经症性厌食、贪食和神经症性呕吐等精神病的治疗。40

应用的原则

最主要其次最后适应证抑郁症,尤其是伴有严重自杀倾向、拒食或木僵状态时应作为首选精神分裂症；尤其适用于紧张型精神分裂症躁狂症，疗效与锂盐相当,起效比锂盐快，主要用于治疗急性躁狂以及伴有精神病性症状的躁狂患者41

应用的原则

脑器质性疾病：脑占位性疾病、脑血管病、脑炎症病变、颅脑损伤等心脏功能不稳定的心脏病，出血或不稳定的动脉瘤畸形导致麻醉危险的疾病（呼吸系统疾病，如严重的支气管炎、哮喘、重症肺结核）急性全身感染，近期骨折严重肝、肾及内分泌疾病，严重营养不良,电解质紊乱严重的青光眼及视网膜病变嗜铬细胞瘤孕妇正在服用中高剂量的精神活性药物及对呼吸循环中枢有抑制作用的药物无电抽搐治疗无绝对禁忌证相对禁忌证42

操作方法患者的准备

主要包括体格检查（心电图、脑电图、胸部脊柱X线片）、精神科检查向患者及家属交代治疗的必要性、疗效及可能出现的不良反应和风险，并需获得知情同意治疗前8小时停服抗癫痫药物和抗焦虑药物，禁食、禁水4小时以上排空大小便，取下活动义齿，松开衣领和裤带43

操作方法患者的体位

仰卧，四肢伸直，患者一侧上下臼齿间垫牙垫，用手紧托患者下巴，注意保护四肢。电极放置

有两种方法

①双侧：头部两侧外眦和外耳屏连线中点上方垂直距离1cm处；②单侧：一个放在和上述位置相同的地方，另一个电极放在百会穴和同侧耳郭连线的中点。44

操作方法用药

建立静脉通道0.9%氯化钠注射液静注阿托品0.5mg~1mg，减少呼吸道分泌物与防止通电时引起的迷走神经兴奋造成心搏骤停静注丙泊酚注射液0.2g，诱导麻醉，根据体重给药静注氯化琥珀胆碱2ml以0.9%盐水稀释到5ml快速静注注射后1分钟即可见自睑面口角到胸腹四肢的肌束抽动，然后全身肌肉松弛，腱反射消失，自主呼吸停止。此时为通电的最佳时间45

操作方法电流调节

交流电疗机一般为90～110～130mA，通电时间3～4s。治疗后处理

当脸面部和四肢肢端抽搐将结束时，用活瓣气囊供养并做加压人工呼吸，约5分钟自主呼吸可完全恢复。治疗次数6～12次为一个疗程。急性期患者可每日一次，根据病情连续3～6次后改隔日一次。46

并发症及处理常见并发症

1.可出现头痛、恶心、呕吐一般不必处理，记忆力减退数周内即可恢复。2.脱位与骨折

预防方法：应控制电量，保持正确体位，加强保护性措施，掌握好适应证、禁忌证。3.呼吸暂停延长

若抽搐后10~30s内呼吸未自行恢复，则应立即采取人工呼吸、吸氧、注射呼吸中枢兴奋剂等抢救措施。47

护理护理诊断有窒息的危险

与痉挛引起的呼吸中枢抑制有关有受伤的危险

与痉挛引起的脱位和骨折及治疗后坠床有关不合作

与对电抽搐治疗引起的恐惧有关思维过程改变

与暂时性记忆减退有关48

护理措施护理措施治疗前准备治疗中的护理治疗后的护理49心理治疗与护理定义

心理治疗（Psychotherapy）最初被定义为通过心理的影响来预防和治疗疾病的方法。

从广义上看，每个医护人员在与患者接触、谈话和检查的过程中，都包含着心理治疗的成分。50

概

念

从狭义上讲，心理治疗是指由受过专门训练的治疗者应用心理学的原理与方法在建立良好的治疗联盟（或医患关系）的基础上，通过言语等非物质性的手段帮助患者认识自我，解决他们所面临的心理冲突或矫正他们歪曲的或错误的观念，治疗他们在情绪、认知及行为方面存在的异常或症状，并促进其人格的有利发展与成熟的一种治疗方法。51

治疗形式

精神分析式心理治疗

精神分析是由奥地利精神病学家弗洛伊德在19世纪末和20世纪初创立的一种心理治疗方法。52

治疗形式行为疗法

行为疗法（Behaviortherapy）是将生理学和心理学研究的成果用于矫正、消除或建立某种行为，从而达到治疗目的的方法。53

行为疗法系统脱敏疗法冲击疗法厌恶疗法阳性强化法54

人本取向心理治疗信奉人本主义的原则，强调人类生而平等，每个人拥有自我实现和自我完善的潜力。扩展了心理治疗应用的范围，治疗对象不再局限于精神疾病患者，而扩展到了一些面临心理问题与困惑并为此寻求帮助的人。它们的理论基础大多是某些当时盛行的哲学或心理学思潮，如存在主义哲学和人本主义哲学等。55

认知疗法认知疗法就是通过改变人的认知过程以及由这一过程所产生的观念来纠正患者的不适情绪或行为，从而达到消除症状，缓解痛苦的治疗目的。认知疗法有三种主要的治疗方法，即认知治疗、理性情绪治疗（RET）和自我指令训练（SIT）。56

认知疗法一般性的治疗技术：1.改变患者的现实评价。2.使用ABC技术艾利斯将发现中间思维过程的技术称为ABC技术。Ａ：即行动的刺激，Ｂ：为患者的信念，Ｃ：是情绪和行为的结果。3.改变信条。57

森田疗法森田疗法是由日本人森田正马，在20世纪20年代创立的一种具有东方哲学思想的心理治疗方法。要求患者承认现实、接受症状、听其自然，学会带着症状生活，忍受痛苦，为所欲为，不强求改变。58

催眠疗法促使患者松弛，作为行为疗法或其他治疗的辅助手段。应用暗示消除癔症或其他神经症、心理生理障碍等精神疾病的症状。重现被抑制的记忆，起到宣泄或了解病史的作用。59

家庭治疗了解家庭的相互作用如何，与其他成员的精神病理状态有什么关系。调动家庭内在的力量和功能资源。改变不良的家庭行为风格。巩固家庭解决问题的行为。60

家庭治疗家庭治疗的目的是让家庭了解和认识精神疾病，尽量缩小与弥补精神疾病对患者及其家庭带来的冲击。家庭治疗主要用于治疗精神分裂症、情感障碍、神经性厌食症及其他青少年情绪与行为问题等。61心理治疗分类按治疗对象治疗时间长短个别治疗夫妇治疗或婚姻治疗、家庭治疗长期心理治疗限期心理治疗短期心理治疗62

基本过程问题探索及评估阶段目标设定阶段方案探讨阶段行动实施阶段评估/结束阶段63

心理护理

心理护理

指在护理全过程中，护士通过各种方式和途径，积极地影响患者的心理状态，帮助患者在其自身条件下获得最适宜的身心状态。64心理护理的目的解除患者对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁情绪。调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心。协助患者适应新的社会角色和生活环境。帮助患者建立新的人