精神科护理学（成教专升本）第7章心境障碍患者的护理

第七章

心境障碍患者的护理目录第一节

躁狂发作患者的护理122第二节抑郁发作患者的护理第二节

抑郁发作患者的护理2学习目标识记：1.描述心境障碍的定义。2.列举心境障碍发病的相关因素。理解：解释心境障碍发病的主要临床表现。运用：评估心境障碍患者并为其制订护理计划。3心境障碍（mooddisorder）又称情感性精神障碍，是指以心境显著而持久的改变(高涨或低落)为基本临床表现并伴有相应认知和行为改变的一类精神障碍。此类精神障碍通常有反复发作倾向。缓解期间精神状态基本正常，预后一般较好。包括躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、持续性心境障碍四个类型45躁狂发作患者的护理心境障碍病程有反复发作的特点。抑郁发作一般病程较长，躁狂发作病程较短。时相和周期的长短与疾病严重程度、发病年龄、发作次数等因素有关。心境障碍一般预后较好，不遗留人格缺陷，但部分可有残留症状或转为慢性。案例分析张某是个刚毕业的大学生，近二个月来自觉精力充沛，聪明，什么事都一学就会，感到有能力当官。讲起话来口若悬河，滔滔不绝，海阔天空；变得爱管闲事、易激惹；整天忙忙碌碌，不知疲倦，精力旺盛，载歌载舞，追求享乐，行为轻率，冒险；自夸自负，自认才高八斗，相貌出众，有上打美貌的姑娘追求，自称拥有无数财富，慷慨解囊，挥霍无度；自已不吸烟，却买好多高档烟，逢人便发，以示慷慨。春节瓣买了鸡鸭，廉价出售给邻居，说是做好事，搞好邻里关系。日进五餐，顿食斤余，食欲大增，睡眠锐减，夜睡三小时，精神拌擞。二月来体重减少6公斤。6案例分析进一步查询病史，据家属回忆，半年前一度没有原因的情绪低落，在家不出门，说话少，不愿做事，自觉人生无味，在家休息二月后上班，一切正常。个性直爽，乐观，喜交际。家族中母曾患精神病，经往院治疗恢复良好。躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：仪态端庄，接触主动，谈笑风生，一见如故，主动唱歌，边唱边舞。对医院提出十条“建设性意见”，说是“对医院改革的一片心意。”认为自己“是个全才之人，文武双全，人才难得，但历史证明切不可做孤家寡人，要团结群众，买鸡鸭，送些香烟，仅是吃小亏占大便宜”。诊断：心境障碍躁狂发作7问题：该患者护理评估内容有哪些？8（二）、思维奔逸，联想加速（三）、意志活动增多（四）、其他（一）、情感高涨或易激惹临床表现9临床表现情感高涨或易激惹

常表现为轻松、愉快热情、乐观、洋洋自得、兴高采烈、无忧无虑。这种情感反应生动鲜明，与内心体验和周围环境协调一致，具有一定的感染力。症状轻时可能不被视为异常，患者常常在患病早期表现为愉快，而在后期则转换为易激惹，个别患者也可出现短暂的情感抑郁或焦虑。10临床表现思维奔逸，联想加速。患者口若悬河、高谈阔论，感到自己的说话跟不上思维速度，可出现音联或意联，如“敲木鱼，哄、哄、哄，多发财、财气冲天、才华出众……”。注意力不集中，常随境转移。表现自负，言谈多是对自己评价过高，感到自己聪明异常、能力无比、自我感觉良好，言辞夸大，讲话漫无边际，认为自己聪明异常、才华出众，能力无比、神通广大。可有夸大、关系妄想，幻觉较少见。11临床表现意志活动增多忙碌不停，爱管闲事，好抱不平，爱热闹，兴趣广泛但无定性。其内心体验与行为，行为反应与外在环境均较为统一。喜逗乐，主动与人交往，乐于助人但往往有始无终。行为轻率不顾后果，如有时狂购乱买，处事欠深思熟虑，行为具有冒险性。12临床表现其他由于活动增多，可明显影响睡眠。体力消耗过多，饮食可明显增加，有的患者饮食无节,暴食或贪食。有时因无法正常饮水、进食和睡眠而消瘦明显，甚至可衰竭而死亡。躁狂症患者仪表常浓妆艳抹，尤喜色彩鲜明的服饰、性欲增强，自知力多丧失。13躁狂发作临床表现较轻者称为轻躁狂，患者可存在持续至少数天的情感高涨、精力充沛、活动增多，有显著的自我感觉良好，注意力不集中、也不能持久，轻度挥霍，社交活动增多，性欲增强，睡眠需要减少。有时表现为易激惹，自负自傲，行为较莽撞，但不伴有幻觉、妄想等精神病性症状。对患者社会功能有轻度的影响，部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察。14临床表现

老年躁狂发作的患者临床上表现为心境高涨的较

少，主要表现易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，言语增多，但常较啰嗦，可有攻击行为。意念飘忽和性欲亢进等症状亦较少见。病程较为迁延。15临床表现治疗（一）治疗原则1．目前还无法根治心境障碍，但治疗能减轻或缓解病症，并减少疾病的患病率及死亡率。治疗目标是降低发病的频率、严重性及心理社会性不良后果，并增强发作间歇期的心理社会功能。2．应加强对影响心境障碍的心理社会因素的了解。识别疾病的促发或延缓因素，提倡早期发现，早期治疗。必须全面了解患者的需要、内在心理冲突、心理防御机制、应对方式及能力等，并了解生物、心理、社会等各方面的影响因素。应用恰当的药物、心理治疗、心理社会康复等。需要指出，心理治疗和社会干预应贯穿整个治疗过程。目的在于减少应激性生活事件，使患者消除不必要的顾虑，恐惧及悲观情绪，主动配合治疗。163．确定药物及其他治疗方法，并制定全面的综合性治疗计划，既要考虑横截面(如目前临床状态)问题，也要考虑纵向性(疾病发展情况，治疗方法及效果)问题，并根据病情不断调整综合性的治疗及护理。4．治疗应努力取得患者及其家属的配合，增强执行治疗计划的依从性。5．应建立和维持一种治疗性的协作关系，精神科医生除直接治疗患者外，还常作为合作伙伴或指导者，以团队工作方式与其他人员一起根据患者的需要，提供包括精神科、全科医疗、康复及社会的系列性服务，以最大程度地改善社会功能和提高生活质量。6．以适合患者的方式提供健康教育，并应贯穿整个治疗过程。17治疗健康史/疾病史心境障碍与遗传因素有关，但遗传方式目前尚不肯定。也有人认为其发病是遗传易感性和环境因素共同作用的结果。曾有多位学者对患者家系进行调查，结果表明患者亲属患病率比一般人群高10～30倍，血缘关系越近，患病率超高。单卵双生比双卵双生的患病率高。18身体方面情绪方面认知方面思维方面社会方面精神方面第一节概述心理社会状况19护理诊断1．健康维持的改变

与不能仔细考虑判断有关。2．营养改变(低于身体需要)与休息过少和不能集中注意力有关。3．有受伤危险

与不足的营养，睡眠不足有关。4．暴力危险（针对自己或他人)与精神运动兴奋有关。5．社会交往障碍

与思维过程改变有关。206．思维过程改变

与不切实际的感受、不适当的应对方法有关。7．自理缺失

与严重的兴奋状态有关。8．睡眠形态改变

与严重的精神活动兴奋有关。9．个人应对无效

与不切实际的感受、不适当的应对方法有关。21护理诊断护理措施生理方面的护理提供安全、安静的环境维持适当的营养、休息和个人卫生协助患者参与建设性活动，以发泄过剩的精力协助患者维持用药22护理措施心理护理建立良好的护患者关系过度不当行为的处理过于慷慨的处理恰当控制患者的操纵行为协助患者认识自己的疾病，同时学习新的应对技巧2324社会方面的护理防止患者挑拨滋事避免患者出现不恰当的性冲动行为预防和及时处理患者的攻击行为鼓励家属的参与治疗活动护理措施24案例分析张某，男，59岁，海南人。患者于2002年开始出现头昏、头重多次在当地医院按脑供血不足治疗，症状时好时坏。2009年10月患者头昏加重，自觉头脑不清醒，情绪低落，疲倦乏力、精力不足，兴趣减退、厌恶交际，精神容易紧张、脾气暴躁，入睡困难、多梦易醒、早醒，耳鸣，注意力不集中、记忆力减退，性功能障碍，到当地医院检查发现“睡眠呼吸暂停综合征”，坚持佩戴呼吸机治疗后症状无明显改善。2010年6月患者来我科住院，诊断为“抑郁症伴焦虑”，经中西医结合治疗症状于5天内明显改善，共住院12天，出院时患者所有症状基本消失，心情好，兴趣足，精力旺盛，性功能恢复正常。25案例分析

患者未能按疗程巩固治疗，出院1月后自行停药。停药1月症状再发，性功能障碍，头昏、头重、头脑不清醒，情绪低落、坐立不安，入睡困难、早醒，患者再次入我科治疗。共住院12天，经中西医结合治疗患者症状改善，出院后继续服药治疗，2周后再次完全缓解。问题：该患者护理评估内容有哪些？26临床表现抑郁发作1双相障碍2环性心境3恶劣心境4一、临床表现27临床表现1情感低落沮丧忧虑2思维迟缓3意志活动减少(一)抑郁发作4其他28抑郁发作临床表现较轻者称之为轻度抑郁，主要表现情感低落，兴趣和愉快感的丧失，易疲劳，自觉日常工作能力及社交能力有所下降，不会出现幻觉和妄想等精神病性症状。但临床症状较环性心境障碍和恶劣心境为重。29临床表现临床表现老年抑郁发作患者除有抑郁心境外，多数患者有突出的焦虑烦躁情绪，有时也可表现为易激惹和敌意。精神运动性迟缓和躯体不适主诉较年轻患者更为明显。因思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，国内外学者将此种表现称之为抑郁性假性痴呆。躯体不适主诉以消化系统症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等。患者常常纠缠于某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。病程较冗长，易发展成为慢性。30临床表现（二）双相障碍1.临床特点至少2次反复出现心境和活动水平明显紊乱的发作。发作间期通常以完全缓解为特征。本病在男女性中的发病率较为接近。2.混合性发作是双相障碍的亚型，指躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生，患者既有躁狂又有抑郁的表现。这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为精神分裂症。31临床表现3.快速循环发作是指过去12个月中，至少有4次心境障碍发作，不管发作形式如何，但符合轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作，或混合性发作标准。4.双相障碍的躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等；抑郁发作持续时间较长，约6个月，除在老年期外，很少超过1年。两类发作通常都继发于应激性生活事件或其他精神创伤。首次发病可见于任何年龄，但大多数发病于50岁之前。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异，但随着时间推移，缓解期有逐渐缩短的趋势。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也更长。32临床表现5.双相障碍应遵循长期治疗的原则，由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁发作为高。主要用心境稳定剂治疗。6.对双相障碍的抑郁发作的治疗，目前仍有争议。有的主张单独使用心境稳定剂治疗，也有的主张在使用心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药物治疗，一旦抑郁症状缓解，可继续予心境稳定剂维持治疗，同时逐渐减少、停止抗抑郁药物，避免转为躁狂发作。33临床表现（三）环性心境环性心境障碍是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标推。轻度躁狂发作时表现为患者十分活跃和积极，且在社会生活中会做出一些承诺，但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的“失败者”；随后，可能回到情绪相对正常的时期，或者又转变为轻度的情绪高涨。一般心境相对正常的间歇期可长达数月。这种心境的波动与生活应激无明显关系，与患者的人格特征有密切关系，过去有人称为“环性人格”。34临床表现（四）恶劣心境恶劣心境指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。在CCMD-3中恶劣心境已列为心境障碍的一个亚型。35临床表现患者在大多数时间里感到心情沉重、沮丧，看事物犹如戴一副墨镜一样，周围一片暗淡；对工作无兴趣，无热情，缺乏信心；对未来悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重时也会有轻生的念头。尽管如此，但患者的工作、学习和社会功能无明显受损，常有自知力，患者知道自己心情不好，主动要求治疗。患者抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。36临床表现此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系，也有人称为“神经症性抑郁”。焦虑情绪是常伴随的症状，也可有强迫症状出现。躯体不适主诉也较常见。睡眠障碍以入睡困难、多梦、睡眠较浅为特点，常伴有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状；尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。但无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状。37心理社会状况