精神科护理学（成教专升本）第8章器质性精神障碍患者的护理

器质性精神障碍患者

的护理目录3躯体疾病所致精神障碍患者的护理1概述2脑器质性精神障碍患者的护理2学习目标识记：1.背诵器质性精神障碍的分类及其基本概念。2.列举器质性精神障碍的病因、相关检查。3.描述谵妄、痴呆综合征的临床表现和治疗原则。理解：1.解释脑器质性精神障碍的共同临床特点、患者的常见护理问题、相关护理措施。2.解释躯体疾病所致精神障碍临床表现的共同特点、患者的常见护理问题、相关护理措施。运用：评估器质性精神障碍患者并为其制订护理计划。3概述

一、基本概念器质性精神障碍(organicdisorders)是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。因脑部疾病所致的精神障碍称为脑器质性精神障碍，包括脑变性疾病，脑血管病，颅内感染，脑外伤，脑肿瘤，癫痫等所致精神障碍。由脑以外的躯体疾病导致的精神障碍称为躯体疾病所致精神障碍，如躯体感染,内脏器官疾病、内分泌障碍等。但两类疾病所致精神障碍往往不能截然分开。精神疾病传统上被分为“器质性”精神障碍和“功能性”精神障碍两大类。但应注意这样的划分只是相对的、有条件的、暂时的。研究已经发现许多“功能性”精神障碍存在一些确定的神经系统病理改变。4二、常见临床综合征1谵妄痴呆25谵妄谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。谵妄又称急性脑病综合征，因其急性起病、病程短暂、病变发展。谵妄常并发于感染、中枢神经系统疾病如脑卒中和脑外伤、水电解质平衡紊乱、物质滥用和营养缺乏等。有关谵妄的发病机制尚不十分清楚。目前有胆碱能假说认为谵妄的发生与血浆乙酰胆碱等神经递质的合成减少密切相关。6常见于综合医院患者，社区较少见。住院患者的发生率在10%～30%之间。普通内、外科患者中发生率为5%～15%，老年病房的住院患者中占38.5%，全麻术后可达到50%，在ICU病房则高达80%。国外研究发现，六类患者较易发生谵妄，包括老年、儿童、心脏手术后、烧伤、脑部受损和药物依赖者。7临床表现急骤起病，症状变化大，多夜间发作，持续数小时或数天，老年患者中可见超过一月甚至持续数月者。其核心表现是在意识清晰度下降的同时出现意识内容的障碍，可伴有知觉、思维、记忆、注意、精神运动性行为、情绪和睡眠-觉醒的紊乱。患者可有焦虑、恐惧、对声光敏感、失眠、恶梦等前驱症状。8谵妄（1）意识障碍谵妄的基本特征是意识障碍，主要以意识清晰水平的下降或觉醒水平降低为主，轻者表现为嗜睡、混浊，重者可出现昏迷，有明显的昼夜节律变化，呈现昼轻夜重的特点。患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。9临床表现（2）感知障碍表现为感觉过敏，对声光敏感。患者还可出现大量错觉、幻觉，以恐怖性幻视最多见，且形象生动逼真。（3）思维障碍患者表现为思维不连贯，言语凌乱，常伴继发于幻觉或错觉的妄想，这些妄想的系统性差，持续时间短，呈片段性，内容多为被害性质，患者可因此产生冲动行为。（4）定向力障碍多见时间和地点的定向障碍。依患者谵妄从轻到重的严重程度依次表现为时间、地点、人物和自我定向障碍。10（5）注意障碍患者往往神志恍惚，注意力容易转移或难以集中。（6）记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，尤其是对新近事件难以识记，对谵妄过程不能回忆。（7）情感障碍：患者情绪紊乱非常突出。早期多呈轻度抑郁、焦虑、易怒；病情加重时，有情感淡漠，有时也表现为焦虑、恐惧、激越、甚至欣快。11（8）动作行为障碍：多数呈现兴奋，骚动不宁。可有精神运动性抑制，表现为反应迟钝，甚至亚木僵状态。（9）睡眠-觉醒周期紊乱为谵妄的重要特征之一，常呈现昼轻夜重的波动。部分患者白天清醒时间缩短，表现为困倦和嗜睡，而夜间则见清醒，并伴激动不安，正常睡眠—清醒周期被打乱，甚至出现颠倒。12根据典型临床症状可做出诊断：即急性起病、意识障碍、定向障碍、伴有波动性认知功能损害等。

检查显示认知功能全面紊乱，并可根据病史、体格检查以及实验室检查来明确谵妄的病因。根据患者病情，可做血液检查、影像学检查等相应的辅助检查。谵妄患者脑电图显示全面的脑电波活动缓慢，可与抑郁症或其他精神疾病鉴别。13诊断病因治疗指对原发脑部器质性疾病或躯体疾病的治疗，如迅速解除原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦脑缺氧减轻，急性谵妄便可得到迅速改善。14治疗支持治疗一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。在患者精神状态改变期间，应适当给予环境控制，如将患者置于安静、陈设简单的房间，同时应给与患者强烈的黑夜或白天的线索，最好有亲人陪伴，以减少其焦虑、激动和定向障碍。医护人员应加强对患者的看护，防止意外发生。15治疗对症治疗针对患者的精神症状给予精神药物治疗。但要注意给予患者小剂量、短期治疗，以防止药物加深意识障碍。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等副作用较轻，可首先考虑。也可考虑使用其他新型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、富马酸喹硫平。但应慎用镇静类药物包括苯二氮䓬类药物。因这类药物会加重意识障碍，甚至是抑制呼吸，并加重认知损害。与患者家人充分沟通，告知药物风险的情况下使用。3.16治疗痴呆痴呆（dementia）是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度人格改变，但无意识障碍。因起病缓慢、病程较长，故又称为慢性脑病综合征（chronicbrainsyndrome）。17流行病学调查发现65岁的老年人群中发病率为3%～5%，随年龄增长发病率升高，至80岁，可增高到20%。引起痴呆的病因很多（表8-1），但能有效治疗的病因不多见。如能及时发现、诊断，及早治疗，部分患者预后较好。10%～15%的患者经针对性治疗后可或部分程度的改善，包括因内分泌障碍、神经梅毒和部分颅内占位性病变所致的痴呆。18病因疾病中枢神经系统变性疾病阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆(VD)、额-颞叶痴呆、克-雅病（CJD）、路易体痴呆、帕金森病、亨廷顿病脑血管病变血管性痴呆脑占位性病变肿瘤、慢性硬膜下血肿、慢性脑脓肿感染脑炎、脑膜脑炎、神经梅毒、艾滋病痴呆创伤脑外伤代谢障碍阿狄森病、库欣综合征、高胰岛素血症、甲状腺功能低下、垂体功能减退、甲状旁腺功能亢进、肝衰竭、肾衰竭、肺衰竭、慢性电解质紊乱、维生素缺乏、血卟啉病中毒酒精、一氧化碳、重金属、药物中毒、肝豆状核变性表8-1引起痴呆的病因19患者，男性，86岁，因“反复脑梗后生活功能下降5年余，吵闹、拒食5天。”第一次入院。患者数年前首次脑梗，当时诊治不详，之后有过多次脑梗意外，3次以上，表现为有时晕厥，有时一侧偏瘫（左下肢偏瘫），患者表现目测记忆力下降，生活功能减退，有时怀疑妻子有外遇，2009年春季末发生脑梗后渐出现不肯吃饭，生活不能自理，在房间里大小便，不认得家属，称自己的儿子“哥哥”。近两年来患者不说话，不外出活动，在家里存在行为异常，有时反复开关灯，抽马桶或者玩一盆水，时常发脾气，不想吃饭便用手打掉碗或用头撞。用动作代替语言，如拍手叫人过来。睡眠昼夜颠倒，时睡时醒，每天能睡5~6小时。近5天患者拒食，滴水不进，时常吵闹。20案例分析问题：该患者的主要临床表现有哪些？217）人格改变

思维障碍（1）认知功能缺损2）定向力障碍1）记忆障碍4）语言障碍5）失认6）失用3）临床表现

22（2）日常生活能力减退因患者记忆、思维、判断等能力的逐渐衰退而造成日常生活能力明显下降,日常生活需要他人照顾。最初患者可能表现为不能独立理财、购物，随病情发展表现为无法完成已熟悉的活动，如接打电话、做家务、服药、穿衣等，严重者洗脸、刷牙、洗澡、大小便等个人卫生完全不能自理。23（3）行为精神症状：90%以上患者还可在病情不同阶段出现各种类型的行为精神症状(BPSD)。5）饮食障碍常见的BPSD1）妄想2）幻觉3）情感障碍

4）动作行为障碍6）生物节律改变24痴呆早期诊断一直以来是临床上具挑战性的问题。首先需熟悉病史，包括何时发病，是否伴头痛、步态不稳或大小便失禁等，是否有家族史、脑外伤史、脑卒中等病史，是否存在社会功能下降和智能减退。体格检查非常重要，对有神经系统定位体征的颅内疾病（除变性疾病外）患者有助于明确诊断。诊断前患者还应接受一系列生化检查，包括常规生化检查如血常规、血糖、血电解质，肝、肾功能，甲状腺素、维生素B12和叶酸水平，以及血清梅毒抗体等指标。25诊断简明精神状态量表（MMSE）耗时短、操作简便，在痴呆的起病和进展阶段均可使用，且敏感性高，对重度认知功能损害的评估中假阳性率极低。智能筛查测验（CASI）是由MMSE发展而来的，难度与MMSE接近，完成CASI即可同时得到MMSE分。根据不同因子的缺损，可有助于判断痴呆的严重程度以及不同类型痴呆的鉴别，这是CASI优于MMSE的地方。日常生活能力量表（ADL）也是常用工具性日常生活能力,但ADL受年龄、情绪状态、视听觉功能障碍等多种因素影响。26实验室检查有助于明确诊断和鉴别诊断。应注意与抑郁症所指的假性痴呆做鉴别。负性情绪是抑郁症的核心症状，记忆障碍等认知功能受损不明显，且经有效治疗后，这些症状均可消失。27治疗（1）病因治疗应尽早采取措施，去除病因。治疗AD的药物主要包括胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-d-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，但目前尚缺乏治疗认知功能障碍的特效药物。部分益智药物虽短期内对患者认知功能有所改善，延缓病情进展，但长期疗效有待观察。（2）对症治疗抗精神病药物应从小剂量开始，缓慢加量，待症状缓解后应逐渐减量或停药。抗抑郁药可改善痴呆综合征,可考虑选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和其他抗抑郁剂如文法拉辛。苯二氮卓类虽可控制痴呆者的行为问题，但因可引起跌倒、意识混浊、呼吸抑制和药物依赖等，应慎用。（3）支持性治疗提供患者安全、舒适的生活环境，尤其是居家环境。提供充足的营养、适当运动、改善听力和视力等。同时指导家庭成员，给予患者切实可行帮助。28脑器质性精神障碍患者的护理一、阿尔茨海默病二、血管性痴呆概述29阿尔茨海默病

俗称老年性痴呆，是一组病因不明的原发性、退行性脑变性疾病，多起病于老年期，起病缓慢或隐匿，病程呈进行性且不可逆，临床上以智能损害为主。根据其有无家族史可分为家族性和散发性两类。根据发病年龄，又可分为早发型和晚发型两类。65岁以前起病者称为早老性痴呆，患者多有同病家族史，病情发展较快，尤以颞叶和顶叶病变较显著，常有失语和失用。起病在65岁以上者称晚发型痴呆,多为散发,病变发展较慢。30AD是最常见的老年期痴呆占全部痴呆患者中的60%～70%。发病率与年龄呈正相关，女性多于男性。65岁以上老年人中，AD的患病率约为5%，年龄每增加5～10岁，AD的患病率增加1倍。85岁以上老年人群中AD的患病率约为50%。WHO开展的Delphi研究预计，到2020年患者数量将增长到4230万，到2040年增长到8110万。患者绝对数量最多的地区为中国、西太平洋发展中国家和美国。31AD主要病理改变包括弥漫性萎缩，重量减轻，脑回变窄，脑沟增宽，脑室扩大变深，皮质变薄，尤以颞叶、顶叶和前额叶明显。其中老年斑明显增多、神经元纤维缠结和轴突缺失是主要组织病理学特征。影响AD发病的危险因素是多方面的。已有报道的危险因素包括年龄增长，女性，遗传如阳性家族史和载脂蛋白ApoE基因型，脑外伤史，低教育水平，抑郁症，甲状腺功能减退，以及社会心理因素如重大生活事件等。32（一）病因与发病机制ß淀粉样蛋白级联学说tau蛋白过度磷酸化学说33

女性，85岁，丧偶，因“记忆力差、日常生活功能减退，行为性格改变9年”，于2014年3月10日入院。患者自2005年起有明显的脾气、性格改变，时有猜疑或行为异常，如半夜到别人卧房去摸人家，或深夜打电话询问自己的钟怎么坏了。2008年开始与女儿同住。平时显得糊涂，记忆力差，刚说即忘，有时不认识女儿，不能管理自己的钱财，生活需要保姆和女儿协助，包括洗脸，洗澡均需要帮助，称身体不适，行走不稳，有时哭闹，情绪激惹，冲动毁物，如砸了家里的花瓶，要打人。问题：该患者护理评估内容有哪些？34案例分析血管性痴呆指由于脑血管病变导致的痴呆，患病率仅次于AD，约占痴呆的20%。VD多于50岁后起病，男性多于女性，65岁以上人群中患病率为1.2%～4.2%。一般认为VD的危险因素与卒中的危险因素相似。近年来随高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高脂血症的发病率增高、以及肥胖人群的增加，VD的发病率有上升趋势。VD的自然病程一般5年左右，预后与导致血管损害的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关，患者的预期寿命常较普通人群甚至AD患者短，且最终往往死于心血管疾病或卒中。35临床表现1相关检查2治疗和预后3健康史/疾病史4护理评估36（一）AD1.轻度以近记忆力受损为首发症状和最明显的症状。患者往往有时间定向障碍；计算能力减退，简单的计算如100减7再减7的连续计算很难完成；思维迟缓，理解和思考能力减退，如对新的事物表现出茫然不解的样子。伴随认知功能受损的加重，此期患者对已熟悉的日常事务或家务尚能完成，因此个人生活基本能够自理，但对较复杂的工作胜任困难。早期患者对认知功能缺损有一定的自知力，常因担心给生活和工作带来不良影响而伴有轻度焦虑和抑郁。疾病早期患者往往出现人格改变，如活动减少，对人较冷淡、对家人漠不关心。患者还可表现出易激惹、情绪不稳。37临床表现2.中度此阶段患者近记忆障碍日益严重，同时远记忆也受损明显，患者往往因记忆力受损出现错构和虚构。除时间定向障碍外，也出现地点定向障碍，理解力、判断力和执行功能明显受损，出现失认、失用。也有明显言语功能障碍，语无伦次，内容空洞或赘述，无法与人交谈。患者不能独立工作和完成家务劳动，梳洗、穿衣等基本生活能力也需家人协助料理。此期患者的行为和精神症状较为突出，情绪不稳、幻觉和妄想是最常见的表现。幻觉以幻视觉多见，最常见的妄想是被窃妄想和嫉妒妄想。常见睡眠障碍的表现为失眠、睡眠节律颠倒。行为障碍常见，如攻击行为、拾捡破烂等。也可有本能活动亢进表现。383.重度患者的认知功能全面、严重受损，语言能力严重退化、终至缄默、丧失语言功能。与此同时患者表现为严重躯体功能受损，行走能力逐渐丧失、终日卧床、大小便失禁，生活无法自理。肌张力增高，肢体屈曲为最明显的神经系统体征。晚期还可出现原始性反射，如强握、吸吮反射等。39（二）VD由于血管性疾病基础和损害部位不同，VD的临床表现多样，与其病因和损害部位、大小及次数有关。与AD比较，VD起病急缓不一，患者常因卒中发作，导致急性加剧，呈阶梯式恶化，病程波动较大。VD的临床表现包括早期症状、局限性神经系统症状和痴呆症状。1.早期症状

VD潜伏期长，早期不易被发现。患者常有头晕、头痛、失眠、乏力和耳鸣等躯体不适主诉；可有近记忆下降、注意力不集中，常伴发焦虑和抑郁；还可表现为情绪不稳和情感失控等症状。40

2.局限性神经系统症状及体征为脑血管病继发或后遗的脑损害神经症状和体征，依据不同受损部位的脑出血或脑梗死可出现不同的症状和体征。如病变位于左大脑半球皮质，可有失语、失用、失读、失写等症状；位于右大脑半球皮质，可表现为视空间障碍；大脑中动脉梗死时可有意识展开和失语等症状；后动脉缺血、颞枕叶损害时可出现幻觉、妄想、偏盲；病损部位位于丘脑则以遗忘、情绪异常、嗜睡等精神症状为主。皮质下动脉硬化时，可有假性延髓麻痹、言语不清、抽搐、肌张力增高，共济失调，病理反射阳性等症状。小血管疾病引起的皮质下痴呆表现为精神运动迟缓、人格改变、情绪不稳等。41

3.痴呆综合征轻度VD患者的认知功能损害呈局灶性，早期自知力存在，故患者虽有记忆障碍，但因自知易忘事，会请别人提醒或做备忘录；仅有局限性认知功能受损，如计算、命名等困难，而相当一段时间内推理和判断能力保持正常；人格也相对完整，日常生活自理能力保持良好状好，故有“网眼样痴呆”之称。随着病情恶化，患者认知功能损害加重，局灶性特点不再明显，情绪不稳或情感失控症状突出，部分患者可有幻觉、妄想等精神病性症状。晚期患者则与AD的重度表现无区别。42在病史、临床表现的基础上确定痴呆的诊断，而后根据病史和病程、体格检查、神经心理检查与辅助检查情况进行综合分析，排除其他原因导致的痴呆，确定AD、VD或混合性痴呆的诊断。患者是否有卒中或TIA病史、或脑血管障碍危险因素病史等，体格检查是否存在局灶性神经系统症状和体征。神经影像学检查,显示脑皮质明显萎缩，尤其是内侧颞叶、基底部、外侧颞叶以及内侧顶叶不成比例的萎缩与脑室扩大，伴脑沟裂增宽，支持AD的诊断；神经影像学检查发现脑血管病变；功能性神经影像如SPECT和PET也可提高诊断可信度。神经心理检查结果与AD比较，VD患者的认知功能缺损较局限，记忆缺损不如AD严重。43相关检查（一）ADAD治疗包括药物治疗和非药物治疗，两者不应分开。但是目前还未找到真正有效的治疗方案可以预防、阻止或逆转AD，治疗的目标还是以对症治疗为主，减轻症状、尽可能维持残存的功能，减少并发症。此外，广义的AD治疗包括了对患者的早期干预和治疗，对患者家属有关照料知识和照顾压力的自我管理等健康教育，以及为患者及其家属提供的各类社会服务。44治疗和预后1.药物治疗（1）改善认知功能的药物1)胆碱酯酶抑制剂2)NMDA受体拮抗剂3)其他药物（2）治疗BPSD的药物主要为抗精神病药物目前认为应用抗精神病药物的益处有限。用药前应谨慎评估患者的潜在风险效益，并尽可能避免长期用药。452.非药物治疗主要包括心理社会治疗、环境治疗、认知治疗,辅以物理治疗、作业治疗等。AD起病隐袭，进展缓慢，罕见有自发缓解或自愈，尽管已有一些对症药物治疗，仍无法阻止其发展。绝大多数患者的最后岁月是在植物状态中度过。患者常因压疮、骨折、肺部感染等继发性躯体疾病或衰竭而死亡。46（二）VD目前尚无治疗VD的特效药，预防和治疗VD危险因素是其治疗的基础。1.控制血压和其他危险因素2.改善认知功能3.精神和行为症状4.康复治疗47（一）生理因素（二）心理社会状况（三）环境评估48健康史/疾病史女性，65岁，因"血管性痴呆，日常生活不能自理，胡言乱语，烦躁不安，拒药拒食，家属照料困难”入院。既往史：2010年头颅MRI示脑梗塞，目前残留左侧肢体偏瘫。有高血压史多年，目前服用降压药物治疗，病情稳定。个人史：病前性格外向、倔强。体格检查：左侧肢体瘫痪。BP130/80mmHg，HR80bpm，律齐，未及杂音，余详见体检表。精神检查：患者觉醒度可，时间、地点、人物定向可，接触交谈被动合作，未及幻觉、错觉及感知综合障碍，未引出明显的思维内容障碍；认知检查记忆减退，简单计算尚可，自知力缺乏。问题：该患者护理问题有哪些？应采取哪些相应护理措施？49案例生理功能方面1心理功能方面2社会功能方面350护理问题一、生理功能方面1.营养失调:低于机体需要量与疾病所致咀嚼、吞咽困难，以及年龄所致缺齿、味觉改变等有关。2.睡眠形态紊乱与认知功能缺损、意识障碍、环境改变、情绪不稳有关。3.排便异常、尿潴留与痴呆、意识障碍、精神科药物不良反应等有关。4.自理能力缺陷与认知功能障碍、意识障碍、躯体疾病有关。5.皮肤完整性受损的危险与大小便失禁、长期卧床有关。6.有受伤的危险与智能下降、感觉减退、定向力障碍、癫痫发作时意识突然丧失等有关。7.有感染的危险与体质虚弱、生活自理能力缺陷等有关。51二、心理功能方面1.语言沟通障碍与认知功能缺损有关。2.定向障碍与记忆障碍、注意障碍、智能障碍有关。3.有暴力行为的危险（针对他人或针对自己）与幻觉、妄想、人格改变、抑郁情绪等精神症状有关。4.思维过程改变与意识障碍、认知功能缺损有关。52三、社会功能方面1.社交能力受损与认知功能缺损、言语及运动障碍等有关。2.家属应对无效与患者认知功能下降、智能减退等有

关。53生理功能方面的护理1心理功能方面的护理2社会功能方面354护理措施一、生理功能方面的护理1.饮食护理2.睡眠护理3.排泄护理4.个人卫生护理5.安全护理二、心理功能方面的护理1.记忆障碍的护理2.语言功能障碍3.定向力障碍的护理4.智能障碍的护理5.思维障碍的护理6.情感和意志障碍的护理7.人格改变的护理三、社会功能方面1.训练患者生活自理能力和简单的社交技能2.患者及家属的健康宣教55躯体疾病所致精神障碍患者的护理概述躯体疾病所致精神障碍（mentaldisordersduetophysicaldiseases）是由脑以外的各种躯体疾病引起脑功能紊乱所致的精神障碍。除感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等躯体疾病外，此类精神障碍还与年龄、性别、遗传、人格特征、环境、应激状态、缺乏社会支持以及既往精神病史等因素有关。躯体疾病所致精神障碍的临床表现可以包括意识障碍、认知功能障碍、人格障碍、感知觉障碍、思维障碍、情感和心境障碍、行为障碍等几乎精神活动的所有方面。56护理评估一、临床表现1.躯体感染所致精神障碍（1）流行性感冒所致精神障碍（2）肺炎所致精神障碍（3）感染性心内膜炎2.内脏器官疾病所致精神障碍（1）肺性脑病（2）肝性脑病（3）心源性脑病573.内分泌障