中国急性缺血性卒中诊治指南总结2026

中国急性缺血性卒中诊治指南总结2026本指南由中华医学会神经病学分会、脑血管病学组编制，基于2017–2023年最新研究证据，在2018版指南基础上更新，聚焦急性期全流程诊疗、再通治疗、药物方案、并发症管理及康复等内容，为国内急性缺血性卒中（AIS）规范化诊疗提供依据。一、疾病基本概况1.占比与病程划分：急性缺血性卒中占新发卒中69.6%~72.8%；急性期一般为发病2周内，轻型1周内，重型1个月内。2.预后数据：住院病死率0.5%，并发症发生率12.8%；3个月病死率1.5%~3.2%、致残率14.6%~23.1%、复发率6.5%；1年病死率3.4%~6.0%、致残率13.9%~14.2%、复发率10.3%。二、救治体系与院前/急诊管理（一）卒中救治体系建设1.推荐搭建区域卒中中心/卒中联盟、卒中单元，开通院内绿色通道，有条件配备移动卒中单元、远程影像与会诊系统。2.强化急救与医院联动，优化转运策略，重视基层及非城市地区救治能力建设。（二）院前识别与转运1.识别工具：基础用FAST（面、臂、言语、时间），推荐BE-FAST（增加平衡、视力）减少后循环卒中漏诊；RACE、G-FAST等量表可筛查大血管闭塞。2.现场处置：快速评估生命体征、查血糖，记录末次正常时间（睡眠中起病以此为发病时间），尽快转运至具备CT、溶栓/取栓能力的医院。（三）急诊室管理1.缩短关键时间：目标入院至给药（DNT）≤45分钟、入院至穿刺（DPT）尽快达标。2.院内卒中：占所有卒中4%~17%，识别难度高，需加强高危科室培训与绿色通道管理。三、急性期评估与诊断1.评估内容•病史+体格检查：重点明确发病时间、危险因素；采用NIHSS量表评估神经缺损程度。•影像学：急诊首选头颅平扫CT（排除脑出血）；多模式CT、MRI（DWI/CTP等）可识别缺血半暗带、指导超时间窗治疗；DSA为血管检查“金标准”。•实验室：必查血糖、血常规、凝血、心电图；溶栓前优先测血糖，无高危出血史无需等待其余结果延误治疗。2.诊断标准同时满足：急性起病、局灶神经功能缺损、影像见责任病灶/症状超24小时、排除非血管疾病、CT/MRI排除脑出血。3.病因分型主流采用TOAST分型（5类），国内同步使用改良CISS分型。四、急性期核心治疗（一）一般处理1.呼吸吸氧：无低氧无需常规吸氧，血氧维持＞94%，气道障碍需呼吸支持。2.体温：＞38℃积极退热、查找感染源。3.血压管理◦未溶栓/取栓：24小时内谨慎降压，仅血压显著升高或合并急症时干预。◦拟静脉溶栓：血压控制＜180/100mmHg。◦血管内治疗：术前同溶栓；术后血管完全再通者收缩压维持140~180mmHg，避免＜120mmHg。4.血糖：血糖＞10mmol/L用胰岛素，目标7.8~10.0；＜3.3mmol/L立即补糖纠正低血糖。（二）血管再通治疗（核心方案）1.静脉溶栓（Ⅰ级推荐）•适用时间：优先发病4.5h内；结合多模影像，可筛选4.5~9h、醒后卒中患者尝试溶栓。•常用药物及用法1.阿替普酶：0.9mg/kg（最大90mg），1min推注10%，余量1h静滴。2.替奈普酶：0.25mg/kg（最大25mg），单次团注，疗效不劣于阿替普酶，大血管闭塞人群更具优势。3.尿：发病6h内使用，剂量100万~150万IU。•特殊人群：高龄、轻型致残卒中、部分抗凝用药患者可个体化评估溶栓；溶栓后24h内严密监护。2.血管内机械取栓（Ⅰ级推荐）•基本原则：符合指征者优先静脉溶栓桥接取栓。•适用范围1.前循环：发病6h内（NIHSS≥6、ASPECTS≥6）；6~24h符合DAWN/DEFUSE-3影像标准也可实施；大梗死核心患者可选择性治疗。2.后循环（基底动脉闭塞）：发病12h内优先推荐，12~24h谨慎评估后开展。•补救措施：取栓失败可酌情行急诊血管成形、支架置入或动脉溶栓。3.动脉溶栓仅作为取栓失败的补充手段，不作为首选。（三）抗血小板治疗1.常规方案：不适合再通者尽早口服阿司匹林（150~300mg/d）。2.轻型卒中（NIHSS≤3分）：发病24h内阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板，连用21d；CYP2C19基因缺失者换用替格瑞洛+阿司匹林。3.溶栓患者：溶栓24h后再启动抗血小板。4.替罗非班：可用于不宜再通、症状进展的患者，需警惕出血风险。（四）抗凝治疗1.不推荐所有患者早期常规抗凝。2.房颤相关卒中：可早期使用新型口服抗凝药；溶栓患者抗凝需延后至24h后。3.机械瓣膜等特殊人群，充分评估风险后谨慎使用。（五）其他药物治疗1.降纤：高纤维蛋白原、不适合溶栓者可选用降纤酶、巴曲酶，监测出血。2.改善循环：个体化选用丁基苯酞、人尿激肽原酶、银杏类制剂等。3.他汀：既往服药者继续使用，急性期可根据情况启动强化他汀。4.神经保护：依达拉奉右莰醇、银杏内酯等可个体化应用；多数神经保护药物证据仍不足。5.扩容、常规扩血管药物不推荐普遍使用。五、并发症管理1.脑水肿/颅内高压：首选甘露醇，联用高渗盐水；糖皮质激素无效，不推荐。恶性大面积脑梗死，60岁以下患者可评估去骨瓣减压术。2.出血转化：立即停用抗栓药物，症状性出血稳定后10天至数周再重启抗栓。3.癫痫：7d内单次发作一般不用抗癫痫药；反复发作、癫痫持续状态需规范用药；不推荐预防性用药。4.肺炎/尿路感染：对症抗感染，不推荐预防性使用抗生素。5.深静脉血栓：尽早活动、加压预防；高危患者可使用低分子肝素。6.压疮：定时翻身、使用防护辅具，加强营养。六、康复、营养与心理干预1.康复：病情稳定后尽早开展；发病24h内禁止高强度活动，轻中度患者24h后循序渐进康复。2.营养：入院筛查吞咽功能与营养风险；吞咽障碍者7d内启动肠内营养，长期障碍可考虑胃造口。3