中医临床病例书写规范培训教材

中医临床病例书写规范培训教材前言中医病历是中医临床实践的原始记录，是中医理论与临床经验传承的重要载体，亦是医疗、教学、科研、管理及法律事务的基础性文件。一份规范、完整、详实的中医病历，不仅能够客观反映疾病的发生、发展、演变过程以及医师的诊疗思路与处置方案，更能体现医者的专业素养与学术水平。本教材旨在结合中医理论特点与临床实际需求，系统阐述中医临床病例书写的基本要求、规范格式及注意事项，以期帮助临床医师，特别是青年医师，掌握中医病历书写的精髓，提升医疗文书质量，从而更好地服务于患者，促进中医药事业的传承与发展。第一章中医病历书写的基本要求一、真实性病历书写必须实事求是，如实记录患者的病情、体征、病史以及各项检查结果和医师的诊疗措施。严禁虚构、篡改或隐匿病情资料。医师应亲自诊察患者，获取第一手资料，确保记录的客观性与准确性。二、完整性病历内容应全面涵盖患者的中西医诊断信息、病情演变、诊疗经过等各个方面。从患者的一般情况到四诊资料，从辨证分析到治则方药，乃至医嘱、病程记录等，均需逐项认真填写，避免遗漏关键信息。三、准确性遣词造句务求精准，使用规范的医学术语，特别是中医的病名、证名、症状描述、中药名称及剂量、针灸穴位等，均需符合国家标准或行业规范。时间记录精确到分钟（如入院、抢救等关键时间点），药物剂量单位使用法定计量单位。四、及时性病历应在规定时间内完成。首次病程记录应于患者入院后八小时内完成；日常病程记录，对病危患者应随时记录，对病重患者至少每日记录一次，对病情稳定患者至少三日记录一次。出院病历应在患者出院后规定时间内完成整理归档。五、规范性病历书写应遵循统一的格式和要求。字迹（或电子录入）清晰工整，语句通顺，标点正确。使用规范的简化字，避免错别字和自造字。对于修改，应按照规定方法进行，保持页面整洁。六、突出中医特色中医病历应充分体现辨证论治的核心思想。四诊资料要详尽，尤其是舌象、脉象的描述需细致准确。辨证分析要紧扣病机，阐明理法方药之间的内在联系。治法方药应体现中医特色，如中药处方需注明君臣佐使、剂量、用法、煎服法等。第二章中医病历的主要内容与书写规范第一节一般项目一般项目包括：姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯（或出生地）、现住址、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者及可靠程度。*年龄：婴幼儿应写明月龄或日龄。*发病节气：根据入院日期或发病日期，参照二十四节气标注，体现中医“天人相应”的理念。*病史陈述者：若非患者本人，应注明与患者关系，并评估其可靠程度。第二节主诉主诉是指促使患者就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及持续时间。*要求：1.简明扼要，一般不超过20个字。2.能体现疾病的主要特征和病程。3.如有多个症状，应按发生时间顺序排列，选择最主要、最痛苦的症状作为主诉。4.避免使用诊断性术语，以症状描述为主。*示例：*发热咳嗽三日，加重伴咽痛一日。*胃脘胀痛一周，呕吐酸水两日。*右侧肢体活动不利伴言语不清半月。第三节现病史现病史是指患者从发病到就诊时，疾病发生、发展、演变及诊治的全过程。是病历书写的核心部分。*内容：1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、发病诱因或原因。2.主要症状特点：详细描述主诉症状的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解或加剧因素，以及伴随症状。应围绕中医问诊要点（寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、睡眠、情志等）进行询问和记录。3.病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。4.诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过哪些检查，诊断为何病，用过何种中西药物（特别是中药方剂名称、药物组成、剂量、用法、疗效），以及其他治疗措施及其效果。5.现在症状：详细记录患者就诊时的所有自觉症状及体征，这是辨证论治的主要依据。应系统记录：*寒热：有无恶寒发热，寒热的性质、程度、时间、特点。*汗：有无汗出，汗出的时间、部位、性质、量多少。*头身：有无头痛、头晕，头身有无疼痛、沉重、麻木、酸胀等不适。*二便：大便的次数、性状、颜色、气味，有无腹痛、里急后重；小便的次数、颜色、量、气味，有无尿频、尿急、尿痛。*饮食口味：食欲好坏，食量多少，有无口渴，喜冷饮热饮，口中有无异常气味（如苦、甜、酸、咸、淡、腻等）。*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、胁胀、腹胀、腹痛、喜按拒按等。*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目糊等。*睡眠：睡眠好坏，有无失眠、多梦、易醒、嗜睡等。*情志：精神状态，有无烦躁、易怒、抑郁、焦虑等。*其他：如体重有无明显变化，有无浮肿等。第四节既往史记录患者平素健康状况，以及过去患过的疾病、外伤手术史、预防接种史、过敏史等。*平素健康状况：如素体强健、素体虚弱、素体阴虚、素体痰湿等（结合中医体质辨识）。*既往患病史：按时间顺序记录过去患过的重要疾病，包括病名、诊断依据、发病时间、治疗经过、转归情况及有无后遗症。*外伤手术史：受伤原因、部位、程度，手术名称、时间、原因。*预防接种史：按规定预防接种的情况。*过敏史：对药物、食物等过敏的情况，注明过敏原及反应。第五节个人史、婚育史、月经史、家族史*个人史：包括出生地及长期居住地，生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒茶嗜好及量），职业及工作条件，有无冶游史、毒品接触史等。*婚育史：结婚年龄，配偶健康状况。女性患者记录生育胎次、分娩情况；男性患者记录有无影响生育的疾病。*月经史：女性患者需详细记录：初潮年龄，周期（天），经期（天），经量（多、中、少），经色（淡红、深红、紫暗），经质（稀、稠、有无血块），有无痛经及伴随症状，末次月经时间或绝经年龄。格式如：14岁5-7/28-30天，量中，色红，质稠，无痛经。LMP：XXXX年X月X日。*家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病及恶性肿瘤病史。已故者注明死因及年龄。第三章中医四诊资料的规范记录一、望诊*全身望诊：*神：包括精神、意识、面色、眼神等。如：神志清楚，精神尚可；或精神萎靡，神志恍惚；面色红润，或面色苍白，或面黄肌瘦，或面赤如妆等。*色：皮肤色泽，如红润、淡白、萎黄、青紫、黧黑等。*形：形体胖瘦、强弱、体型特点。如：体型适中，发育正常；或形体肥胖，或形体消瘦；或鸡胸龟背等。*态：姿态、动态。如：行走稳健，或步履蹒跚，或四肢震颤，或角弓反张等。*局部望诊：*头面：头颅大小形态，囟门（小儿），头发疏密、色泽，有无脱发；面部有无肿胀、斑疹、瘰疬等。*五官：目（眼睑、结膜、巩膜、瞳孔）、耳（耳廓、耳道）、鼻（外形、鼻翼、鼻腔分泌物）、口（口唇、牙齿、牙龈、咽喉、舌质、舌苔）、舌（见下文专项）。*颈项：有无肿大、包块、强直、歪斜。*躯体：胸胁、腹部、腰背有无畸形、肿胀、压痛。*皮肤：有无皮疹、斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、糜烂、溃疡、结节、肿块、出血点、蜘蛛痣、色素沉着、脱屑等，描述其部位、形态、大小、颜色、分布。*排泄物与分泌物：如痰、涎、涕、呕吐物、二便、带下等的色、质、量、形。*舌诊（重中之重）：*舌质：*神：荣枯。*色：淡红、淡白、红、绛、紫、青等。*形：老嫩、胖大、瘦薄、齿痕、裂纹、点刺、瘀斑、瘀点等。*态：痿软、强硬、震颤、歪斜、吐弄、短缩等。*舌苔：*色：白、黄、灰、黑。*质：厚薄、润燥、腻腐、偏全、剥落、有根无根等。*形：腐渣、垢腻、水滑、镜面等。*记录要求：按“舌质+舌苔”顺序记录，如：舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。或：舌质红，苔黄腻，脉滑数。描述应具体，避免模糊。二、闻诊*听声音：*语声：强弱、清浊、有无嘶哑、呻吟、谵语、郑声等。*呼吸：快慢、深浅、有无喘促、气短、痰鸣等。*咳嗽：声音强弱、频率、有无咳痰，咳痰难易。*呕吐：声音强弱，有无喷射状呕吐。*嗳气、太息、肠鸣等。*嗅气味：*病室气味。*患者身体气味：如汗味、口臭、痰涕气味、二便气味、经带气味等。三、问诊详见“现病史”中“现在症状”部分。问诊应耐心细致，围绕患者主诉，全面收集病情资料，避免诱导性提问。四、切诊*脉诊（重中之重）：*部位：寸口脉（寸、关、尺），必要时可兼查其他部位脉象（如趺阳脉、人迎脉）。*指法：浮、中、沉取，举、按、寻。*脉象要素：位、数、形、势。具体描述脉象特征，如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、濡、弱、紧、缓、弦、促、结、代等。若为复合脉，应逐一描述。*记录：寸关尺三部脉象，如：脉浮数；或脉沉细无力；或寸脉浮，关脉弦，尺脉弱。*按诊：*胸胁：有无压痛、肿块。*脘腹：有无压痛、反跳痛、痞块，腹部软硬，有无振水音。*肌肤：温度、湿度、弹性，有无肿胀、结节。*手足：温度，有无水肿。*俞穴：有无压痛点、敏感点。第四章诊断与治法方药的规范书写一、诊断*中医诊断：包括病名诊断和证名诊断。*病名诊断：根据中医理论，结合四诊资料，对疾病作出的病名判断。如：感冒、咳嗽、胃痛、眩晕、中风等。应使用规范的中医病名。*证名诊断：对疾病当前病理本质的概括。如：风寒束表证、风热犯肺证、肝胃不和证、肾精不足证等。证名应规范，体现病位、病性。*书写格式：病名在前，证名在后，如：感冒（风寒束表证）；中风（中经络，风痰入络证）。若为复合证，可写为：咳嗽（痰热壅肺，肺失宣降证）。*西医诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出的西医疾病诊断。如有多个诊断，按主次顺序排列。二、治法根据辨证结果确立的治疗法则。治法应针对证型，体现中医治疗特色。如：辛温解表，宣肺散寒；清热化痰，宣肺止咳；疏肝理气，和胃止痛；滋补肝肾，填精益髓。三、处方*中药处方：*方名：使用经方、验方或自拟方，若为成方，应注明。如：麻黄汤加减；自拟方。*药物组成：按君臣佐使顺序排列，每味药后注明剂量（使用法定计量单位“克”，g可省略）。药物名称应使用规范名称。*剂量：根据患者年龄、体质、病情及药物特性确定。*用法：注明每日一剂，水煎服。并详细说明煎法（如先煎、后下、包煎、烊化、另煎等）和服法（如温服、凉服、顿服、分几次服、饭前饭后服等）。*示例：麻黄汤加减麻黄9g桂枝6g杏仁9g炙甘草3g生姜3片大枣3枚三剂，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次温服。*其他治法：如针灸、推拿、拔罐、艾灸、食疗等，应写明具体操作方法、穴位、疗程等。四、医嘱包括饮食宜忌、生活调摄、精神调摄、用药注意事项、复诊时间等。医嘱应具体、明确，具有指导性和可操作性。如：忌食辛辣油腻之品；宜清淡饮食；注意休息，避免劳累；保持心情舒畅；按时服药，不适随诊。第五章病程记录的书写要点病程记录是对患者住院期间病情变化、诊断依据、治疗措施、疗效观察、医患沟通等情况的连续记录。一、首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。内容包括：*病例特点：简要总结病史、四诊资料、辅助检查，突出本病特点。*诊断依据与鉴别诊断：中医诊断依据（辨病、辨证依据），西医诊断依据；必要时进行中西医鉴别诊断。*诊疗计划：包括进一步的检查项目、中医治则治法、方药、其他治疗措施、护理要点等。二、日常病程记录根据病情需要及时记录。*记录患者每日病情变化（症状、体征、舌脉变化）。*记录各项检查结果及分析。*记录医师查房意见、诊疗方案的调整及依据。*记录中药处方的更改及其理由。*记录治疗效果及反应。*记录重要的医患沟通内容。*对于危重病患者，应随时记录病情变化和抢救措施。三、上级医师查房记录应详细记录上级医师的查房意见，包括对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的制定或调整等。四、转科、手术、出院、死亡记录按相关规定规范书写。第六章病历书写的注意事项一、客观真实，杜绝虚假病历是具有法律效力的医疗文书，必须如实反映