2026年医学病理学案例分析题库及解析附答案

2026年医学病理学案例分析题库及解析附答案患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰6月，加重伴痰中带血2周”就诊。既往吸烟史40年，20支/日。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，双肺呼吸音粗，右肺上叶可闻及局限性湿啰音。胸部CT示右肺上叶见一3.5cm×3.0cm类圆形肿块，边缘毛刺征（+），可见分叶，邻近胸膜牵拉。肿瘤标志物：CEA18.6ng/mL（正常<5ng/mL），CYFRA21-17.2ng/mL（正常<3.3ng/mL）。行经皮肺穿刺活检，病理肿瘤细胞呈腺泡状、乳头状排列，核异型性明显，核分裂象约5/10HPF，免疫组化：TTF-1（+），Napsin-A（+），CK7（+），CK20（-），P40（-）。基因检测示EGFR19外显子缺失突变（delE746-A750）。问题1：该患者最可能的病理诊断是什么？诊断依据有哪些？解析：病理诊断需结合组织学形态、免疫组化及临床特征。患者为老年吸烟男性，影像学显示周围型肺肿块伴毛刺、分叶及胸膜牵拉，符合肺癌典型表现。组织学见腺泡、乳头状结构，为肺腺癌的经典生长模式；免疫组化TTF-1（甲状腺转录因子-1）和Napsin-A（天冬氨酸蛋白酶A）阳性是肺腺癌的特异性标记物（TTF-1在肺腺癌阳性率约75%-80%，Napsin-A约80%-90%），而CK20（-）、P40（-）排除了肺鳞癌及转移性腺癌（如结直肠癌）。因此，病理诊断为右肺上叶腺癌（WHO2021版分类）。问题2：EGFR19外显子缺失突变对治疗有何指导意义？解析：EGFR突变是肺腺癌重要的驱动基因，19外显子缺失（约占EGFR敏感突变的45%）和21外显子L858R点突变（约占40%）为最常见的敏感突变类型。携带此类突变的患者对EGFR-TKI（酪氨酸激酶抑制剂）治疗敏感，一线治疗可选择奥希替尼等第三代TKI，其无进展生存期（PFS）显著优于化疗，且对合并T790M耐药突变的患者仍有效。本例检测到EGFR19外显子缺失，提示患者可从靶向治疗中获益，需优先考虑分子靶向治疗。答案1：右肺上叶腺癌（WHO2021版）。诊断依据：①老年吸烟男性，周围型肺肿块伴恶性影像学特征；②组织学见腺泡、乳头状结构；③免疫组化TTF-1（+）、Napsin-A（+）支持腺癌起源，排除鳞癌及转移癌。答案2：EGFR19外显子缺失为敏感突变，提示患者对EGFR-TKI治疗敏感，应优先选择靶向治疗（如奥希替尼）。患者女性，48岁，因“间断右上腹隐痛3年，加重伴发热2天”入院。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗。查体：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP128/78mmHg，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛（+），墨菲征（+）。血常规：WBC14.2×10⁹/L，N%89%。腹部B超：胆囊增大（8.5cm×4.0cm），壁增厚约0.6cm，毛糙，腔内见多个强回声光团伴声影，最大直径约1.2cm，肝内外胆管无扩张。行腹腔镜胆囊切除术，大体标本：胆囊体积增大，浆膜面充血水肿，黏膜粗糙呈颗粒状，囊内见5枚棕褐色结石。镜下：黏膜上皮部分脱落，部分增生呈假复层，固有层及肌层大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见淋巴滤泡形成；肌层增厚，Rokitansky-Aschoff窦（R-A窦）形成（窦腔深达肌层，部分伴胆固醇结晶沉积）；浆膜层血管扩张充血，少量中性粒细胞浸润。问题1：该患者胆囊的病理诊断是什么？其典型病理改变有哪些？解析：结合病史（长期胆囊结石）、临床表现（反复右上腹痛）及病理形态，诊断为慢性胆囊炎急性发作。慢性胆囊炎的核心病理改变是胆囊壁的慢性炎症及修复性改变：①黏膜上皮损伤与增生并存（上皮脱落或假复层增生）；②固有层及肌层慢性炎细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞为主，可伴淋巴滤泡）；③肌层增厚（长期炎症刺激导致平滑肌增生）；④R-A窦形成（黏膜上皮向肌层内陷入形成的窦道，是慢性胆囊炎的特征性表现，可继发感染或胆固醇沉积）。急性发作期可见浆膜层充血、中性粒细胞浸润及黏膜急性炎细胞（中性粒细胞）渗出。问题2：该疾病可能引发的严重并发症有哪些？解析：慢性胆囊炎合并胆囊结石的常见并发症包括：①胆囊穿孔：因结石嵌顿、胆囊壁缺血坏死导致，可引起局限性或弥漫性腹膜炎；②Mirizzi综合征：结石压迫肝总管导致梗阻性黄疸；③胆囊肠瘘：结石穿透胆囊壁与十二指肠或结肠形成内瘘；④胆囊癌：长期慢性炎症刺激（尤其是瓷化胆囊）可增加癌变风险（胆囊癌与胆囊结石的相关性约80%-90%）；⑤胆源性胰腺炎：结石排入胆总管后阻塞胰管开口。答案1：慢性胆囊炎急性发作。典型病理改变：黏膜上皮损伤/增生，固有层及肌层慢性炎细胞浸润（淋巴、浆细胞），肌层增厚，Rokitansky-Aschoff窦形成，浆膜层急性炎反应（充血、中性粒细胞浸润）。答案2：可能的并发症：胆囊穿孔、Mirizzi综合征、胆囊肠瘘、胆囊癌、胆源性胰腺炎。患者男性，52岁，因“多饮、多尿2年，双下肢水肿1月”就诊。既往2型糖尿病病史10年，未规律监测血糖（近期空腹血糖8.5-11.2mmol/L）。查体：BP158/95mmHg，双下肢凹陷性水肿（++）。实验室检查：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.2g；血肌酐178μmol/L（正常53-106μmol/L），eGFR45mL/min·1.73m²；空腹血糖9.8mmol/L，HbA1c8.9%（目标<7%）。肾穿刺活检：光镜下肾小球体积增大，系膜区增宽，部分肾小球见Kimmelstiel-Wilson结节（K-W结节，系膜区嗜伊红均质团块，周围有系膜细胞包绕）；PASM染色示肾小球基底膜（GBM）弥漫性增厚（厚度约450nm，正常约300nm）；肾小管上皮细胞空泡变性，间质纤维化（约30%）及淋巴细胞浸润；小动脉玻璃样变。免疫荧光：IgG沿GBM呈线样沉积，C3（±），无IgA、IgM沉积。电镜：GBM弥漫增厚，系膜区电子致密物沉积，足突融合（约60%）。问题1：该患者的肾脏病理诊断是什么？其病理分期如何？解析：结合糖尿病病史、大量蛋白尿及肾活检特征，诊断为糖尿病肾病（DKD）。糖尿病肾病的病理分期采用2010年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）标准，基于肾小球病变：Ⅰ期（肾小球高滤过）：光镜正常，电镜GBM增厚；Ⅱ期（早期肾病）：光镜系膜增生，分Ⅱa（系膜轻度增生）、Ⅱb（系膜中度增生）；Ⅲ期（临床肾病）：出现K-W结节（至少1个肾小球有结节），伴GBM增厚、系膜基质增多；Ⅳ期（肾衰竭期）：>50%肾小球硬化（全球或节段性），伴肾小管间质纤维化及小动脉病变。本例光镜见K-W结节，符合Ⅲ期；同时存在间质纤维化（30%）及小动脉硬化，提示病变进展。问题2：免疫荧光显示IgG线样沉积的机制是什么？与其他肾病（如Ⅰ型急进性肾炎）的IgG线样沉积有何区别？解析：糖尿病肾病中IgG线样沉积并非免疫复合物沉积，而是由于长期高血糖导致GBM电荷屏障破坏（GBM负电荷减少），血浆中带正电荷的IgG（等电点约6.0）通过静电吸引非特异性吸附于GBM，形成“假线样”荧光。而Ⅰ型急进性肾炎（抗GBM抗体病）的IgG线样沉积是抗GBM抗体与GBM中Ⅳ型胶原α3链的NC1结构域特异性结合所致，免疫荧光为“真线样”，且常伴C3线性沉积，血清抗GBM抗体阳性。答案1：糖尿病肾病（Ⅲ期）。病理分期依据：光镜见Kimmelstiel-Wilson结节，符合KDIGOⅢ期（临床肾病期）。答案2：机制：高血糖导致GBM电荷屏障破坏，IgG非特异性吸附于GBM。与Ⅰ型急进性肾炎的区别：前者为非特异性吸附（假线样），无抗GBM抗体；后者为抗GBM抗体与GBM特异性结合（真线样），血清抗GBM抗体阳性。患者女性，38岁，因“发现颈部包块2月，伴乏力、盗汗1周”就诊。查体：双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约2.5cm×2.0cm，质韧，活动度差，无压痛；腋窝、腹股沟未触及明显肿大淋巴结。实验室检查：血常规正常，LDH320U/L（正常125-220U/L）。颈部淋巴结活检：低倍镜下淋巴结结构破坏，可见散在体积大的肿瘤细胞（直径约20-30μm），胞质丰富，双核或多核，核大深染，核膜厚，核仁明显（嗜酸性，直径约5μm），周围为大量小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞及组织细胞。免疫组化：CD30（+），CD15（+），PAX-5（弱+），CD20（-），CD3（-），LCA（+），EBV-EBER（-）。问题1：该患者淋巴结的病理诊断是什么？诊断的关键依据有哪些？解析：结合组织学形态及免疫组化，诊断为经典型霍奇金淋巴瘤（cHL），结节硬化型可能性大（需结合大体是否有胶原纤维分隔）。经典型霍奇金淋巴瘤的特征性细胞是Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）及其变异型（如陷窝细胞），本例中描述的“体积大、双核/多核、大核仁”的细胞符合典型R-S细胞形态。免疫组化CD30（+）、CD15（+）、PAX-5（弱+）是cHL的典型表型（CD30在cHL阳性率>95%，CD15约70%-80%，PAX-5弱表达提示B细胞起源但分化受阻）；CD20（-）、CD3（-）排除了弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）及T细胞淋巴瘤；EBV-EBER（-）提示与EBV感染无关（约40%-50%的cHL与EBV相关，尤其是混合细胞型）。问题2：该疾病与非霍奇金淋巴瘤（NHL）的主要病理区别是什么？解析：cHL与NHL的核心区别在于肿瘤细胞占比及背景组成：①cHL中肿瘤细胞（R-S细胞及其变异型）仅占1%-5%，背景为大量反应性炎细胞（小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞等）；NHL中肿瘤细胞为主要成分（>80%），背景炎细胞少。②免疫表型：cHL经典型CD30（+）、CD15（+）、PAX-5（弱+），NHL（如DLBCL）CD20（+）、CD79a（+），T细胞淋巴瘤CD3（+）、CD4/CD8（+）。③分子特征：cHL肿瘤细胞为克隆性B细胞（IgH基因重排阳性），但不表达膜表面Ig；NHL肿瘤细胞多保留相应淋巴细胞的分化标记（如B细胞表达CD20，T细胞表达CD3）。答案1：经典型霍奇金淋巴瘤（需结合大体确认亚型，如结节硬化型）。关键依据：淋巴结结构破坏，见典型Reed-Sternberg细胞；免疫组化CD30（+）、CD15（+）、PAX-5（弱+），排除NHL及其他肿瘤。答案2：主要区别：cHL肿瘤细胞少（1%-5%），背景为大量反应性炎细胞；NHL肿瘤细胞为主（>80%），背景炎细胞少；免疫表型cHLCD30（+）、CD15（+）、PAX-5（弱+），NHL表达相应淋巴细胞标记（如CD20、CD3）。患者男性，68岁，因“突发胸痛4小时”急诊入院。有“高血压”病史15年（BP最高180/110mmHg），“冠心病”病史5年（规律服用阿司匹林、阿托伐他汀）。查体：BP90/60mmHg，P118次/分，律齐，心音低钝，双肺底可闻及湿啰音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。肌钙蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常<25U/L）。入院后2小时突发意识丧失，心电监护示室颤，经抢救无效死亡。尸检：心脏增大（重550g，正常约250-350g），左冠状动脉前降支近段管腔狭窄Ⅳ级（狭窄>90%），可见粥样斑块破裂，局部血栓形成（红色血栓，长约2.0cm）；左心室前壁心肌见一5.0cm×4.0cm×1.5cm坏死区，呈灰白色，边界不清；镜下：坏死心肌细胞胞质红染（凝固性坏死），核固缩、碎裂、溶解，周围见大量中性粒细胞浸润（浸润带宽度约0.5mm），血管扩张充血。问题1：该患者心肌坏死的病理类型是什么？其形态学演变过程如何？解析：心肌坏死为缺血性凝固性坏死（属于贫血性梗死）。心肌梗死的形态演变分为：①0-4小时：光镜无明显变化，电镜见线粒体肿胀、嵴断裂；②4-12小时：心肌细胞嗜酸性增强（红染），核固缩，间质水肿；③12-24小时：凝固性坏死典型表现（胞质均质红染，核溶解消失），中性粒细胞开始浸润；④24-72小时：中性粒细胞浸润达高峰；⑤3-7天：巨噬细胞清除坏死组织，肉芽组织长入；⑥1-2周：胶原纤维沉积，瘢痕形成（约4-6周完全机化）。本例镜下见凝固性坏死心肌伴中性粒细胞浸润带（宽度<1mm），提示坏死时间约12-24小时（与胸痛4小时入院、死亡距发病约6小时的时间窗不符，可能因尸检延迟导致死后自溶加速形态改变）。问题2：患者死亡的主要原因是什么？其发生的病理基础是什么？解析：死亡原因为心室颤动（室颤），属于心源性猝死。病理基础是急性广泛前壁心肌梗死导致心肌电生理紊乱：①缺血心肌与正常心肌间形成折返激动（梗死区传导速度减慢，不应期缩短）；②坏死心肌释放钾离子、自由基等导致心肌细胞自律性增