甲状腺结节的物理消融治疗总结2026

甲状腺结节的物理消融治疗总结2026甲状腺结节的发病率逐年上升，触诊发现的结节女性约为5%，男性约为1%。通过超声发现的甲状腺结节达20%~70%［1］。2015至2017年，我国甲状腺疾病、碘营养和糖尿病全国流行病学调查(TIDE)了31个省市自治区的78470名18岁以上成人，结果显示甲状腺结节的患病率为20.43%(结节直径＞0.5cm)［2］。另一项调查发现，经超声检查的6985956名成人中，甲状腺结节的检出率为36.9%，且女性(44.7%)显著高于男性(29.9%)［3］。大部分结节在体检时偶然发现，无症状且无需治疗。当出现压迫症状、影响美观时，需要治疗，治疗方式主要有外科手术及消融。外科手术的疗效确切，但有一些不足之处，如术后甲状腺功能减退，需要长期服用甲状腺激素，术后甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、手术瘢痕等。超声引导下的甲状腺结节物理消融治疗包括射频消融(radiofrequencyablation，RFA)、微波消融(microwaveablation，MWA)、激光消融(laserablation，LA)、高强度聚焦超声(highfrequencyfocusedultrasound，HIFU)等方法。甲状腺结节物理消融治疗具有创伤小、无明显瘢痕、疗效确切、并发症少等特点。此外，消融治疗可能是惰性甲状腺微小乳头状癌(papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC)和复发性甲状腺癌有效的替代治疗［4］。本文就物理消融治疗在甲状腺良恶性结节中的应用及发展进行概述。1各类物理消融方式的技术特点与选择目前在全球范围内应用最广泛，技术成熟的是RFA。其通过高频电流产生热量使组织凝固坏死［5］。优点在于可控性好，对周围组织损伤小。缺点是易受热沉效应影响，对富血供或邻近大血管的结节效果可能有限。RFA主要用于：有症状的良性无功能结节；甲状腺癌复发，且手术风险过高时；有自主功能的小结节；PTMC；但是对于性质未定结节的研究数据较少［4］。MWA是通过电极针与周围组织内的离子相互作用产生热能，使电极针周围的组织发生热变性和凝固性坏死，以达到治疗的目的。具有升温速度快、消融范围大、受热沉效应影响小等优点［6］。尤其适用于体积较大、血供丰富的实性结节。但需注意其能量扩散性强，邻近危险结构时风险稍高。MWA的适用范围：有症状的良性无功能结节；PTMC；关于自主功能结节、性质未定结节和复发性甲状腺癌的研究数据目前很少，应用时需谨慎［7］。LA是通过光纤将激光能量转换为热能。能量集中，精准度高，适用于较小结节。其远期体积缩小率可能略低于RFA，但技术成功率相似［8-9］。LA的适用范围：有症状的良性无功能结节；有自主功能的小结节；PTMC［6］。HIFU，又称海扶刀，是近期开始用于治疗甲状腺病变，先前主要用于治疗胰腺、前列腺、肾脏、肝脏以及乳腺病变。HIFU是目前唯一、真正的非侵入性消融方法，通过体外聚焦超声波产生热效应。无需穿刺，无疤痕，患者体验佳。但其疗效受颈部解剖结构(如锁骨、气管)影响，且治疗时间较长，临床数据仍在积累中［10-11］。目前大多用于有症状的良性无功能结节。冷冻消融(cryoablation，CRA)是通过消融针急速冷冻与复温，导致细胞破裂死亡。过程可视化(冰球形成)，痛感轻，并可激发冷冻免疫效应。CRA在甲状腺结节消融的应用仍处于探索阶段［12-14］。不可逆电穿孔(irreversibleelectroporation，IRE)是利用高压短脉冲电场在细胞膜上形成不可逆的纳米级微孔，诱导细胞凋亡。其最大优势是选择性破坏细胞而保留细胞外基质结构，不损伤血管、神经、胆管等关键结构，为处理危险三角区病灶提供了新利器，但长期疗效需更多证据支持［15］。2适应证与禁忌证物理消融治疗良性结节的适应证：①自主功能性结节引起甲亢症状；②患者存在与结节明显相关的自觉症状(如异物感、颈部不适或疼痛、声音改变、吞咽困难和咳嗽等)或外凸影响美观；③短期内结节体积明显增大；④因结节导致焦虑等心理问题；⑤合并疤痕体质或有备孕需求，希望避免手术。绝对禁忌证包括影响配合度的精神疾病或意识障碍、严重出血倾向及严重心肺功能障碍。而对于巨大胸骨后甲状腺肿或大部分结节位于胸骨后方，无法耐受外科手术或麻醉的患者，需要经多学科会诊、医患协商共同决策，谨慎实施消融治疗，并考虑分次消融作为治疗方案［16-17］。对于甲状腺癌，根据现有的研究证据，物理消融治疗可推荐作为T1aN0M0分期的甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)的一线治疗方式之一。而对于T1bN0M0分期的PTC、峡部PTC以及多灶PTC(≤3个病灶，每个病灶最大径≤1cm)，在患者充分知情、做好消融规划的前提下，可实施消融治疗［17-18］。禁忌证包括：①精神异常或意识障碍未得到有效纠正，不能配合治疗者；②各类原因造成的伸颈障碍，不能配合治疗者；③严重凝血功能障碍或口服抗凝药未达停药时间者；④严重心肺功能不全；⑤短期内肿瘤进行性增大(6个月内增大超过3mm)［17-18］。3并发症的处理3.1神经损伤以喉返神经损伤最为常见。为预防此类损伤，术中必须建立液体隔离带，在结节与危险结构间建立至少5mm的安全边界；实时监测患者发声。一旦出现声音嘶哑，应立即停止消融。术后给予糖皮质激素减轻水肿，多数为暂时性，可逐渐恢复。3.2出血与血肿预防措施包括消融术前停用抗凝/抗血小板药物；选择合理穿刺路径，避开较大血管。术中少量出血可采取压迫止血；形成血肿可超声引导下穿刺抽吸或继续压迫；活动性出血必要时行介入栓塞。3.3感染与脓肿：罕见但后果严重。术中需严格无菌操作，对囊性结节充分抽吸并消融囊壁。一旦形成脓肿，及时切开引流，依据药物敏感试验结果使用抗生素。消融范围较大时，可预防性使用抗生素并嘱患者术后注意防护、避免感染。3.4邻近结构损伤包括气管瘘、食管瘘等。需精细规划消融范围，对邻近气管、食管的结节，消融功率宜低，时间宜短，并确保有效液体隔离。瘘管形成后需保守治疗、营养支持，部分可自愈，严重者需手术修补。4物理消融治疗甲状腺结节的争议点4.1性质未定结节的应用价值对于BethesdaⅢ/Ⅳ类结节，消融能否作为诊断性治疗或替代手术的手段，目前缺乏高级别证据。其核心争议在于术前穿刺的局限性可能遗漏恶性肿瘤，导致消融不彻底。4.2消融治疗PTC的远期疗效与适应证外延尽管多项研究［19-21］表明RFA及MWA治疗低危PTMC的预后良好，但由于PTMC为惰性肿瘤，其长期的有效性及安全性是否与手术等同，是学界关注的重点。对于T1bN0M0的PTC，消融具有良好的疗效，且与手术效果相当［22-24］。一项前瞻性多中心研究结果也表明消融治疗T1bN0M0的PTC的短期疗效与手术相当［25］。上述研究大多数为回顾性研究，前瞻性研究极少，且现有的前瞻性研究随访时间较短，无法提供长期疗效结果。目前国外的指南［26-27］尚未将消融纳入T1bN0M0期PTC的治疗选择。因此，在临床实践中，需谨慎选择，避免随意扩展适用范围。此外，消融治疗多灶性PTMC或合并被膜轻微侵犯是否安全有效，相关的研究较少［28-32］。4.3消融术后的规范化随访体系包括最佳的随访间隔、肿瘤标志物(如Tg、TgAb)对于PTC消融疗效的监测价值、PTC患者消融术后TSH抑制治疗的有效性及持续时间，以及随访的终止时间，目前尚未形成统一共识。5未来的发展方向5.1技术融合与智能化结合人工智能、三维可视化及术中导航技术，实现消融范围的精准预测与实时调控，推动个体化消融。5.2消融技术的拓展IRE、CRA等因其独特的安全性，在峡部、临近神经或血管等复杂部位病灶治疗中潜力巨大，有待更大规模的临床研究验证。5.3联合治疗模式的探索消融与靶向药物、免疫治疗、碘-131治疗等相结合，用于晚期、难治性或转移性甲状腺癌，有望产生协同增效作用。5.4规范化与均质化建设建立并推广全国性的技术培训体系、质量控制标准和操作规范，是保障该消融治疗健康、可持续发展的基石。5.5高质量循证医学证据的积累亟需设计严谨的