2026年执业医师资格考试实践技能病例分析答题要点含答案

2026年执业医师资格考试实践技能病例分析答题要点含答案【病例摘要一】患者，男性，68岁。因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴心悸、气短1周”入院。患者20年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为白色黏痰，偶有黄痰，冬春季多发，每年发作约3个月，曾诊断为“慢性支气管炎”，间断服用抗生素及止咳化痰药物治疗，症状可缓解。近5年来出现活动后气短、喘息，且逐年加重。1周前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，为黄色脓痰，不易咳出，并出现心悸、气促，夜间不能平卧，遂来就诊。发病以来精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。查体：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干啰音及双肺底湿啰音。心尖搏动位于剑突下，心率110次/分，律齐，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）。腹软，肝肋下3cm可触及，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC13.5×10^9/L，N0.85，Hb165g/L，Plt180×10^9/L。动脉血气分析（不吸氧）：pH7.30，PaCO265mmHg，PaO255mmHg，HCO3-32mmol/L。胸部X线片：双肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，呈条索状或网状；右下肺动脉干横径18mm，肺动脉段突出。【参考答案】一、初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期2.慢性肺源性心脏病失代偿期3.肺功能分级（可根据肺功能检查结果补充，若未提供可略）：重度（GOLD3级或以上）4.心功能分级：NYHAIV级二、诊断依据1.病史：老年男性，长期大量吸烟史；慢性咳嗽、咳痰20年，冬春季发作，每年累计3个月以上；近5年出现气短、喘息，呈进行性加重；1周前受凉后上述症状加重，伴心悸、气短、夜间不能平卧。2.查体：（1）肺部体征：桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，闻及干、湿啰音。（2）心脏体征：心尖搏动位于剑突下，心率快，肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）。（3）全身体征：口唇发绀，颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。3.辅助检查：（1）血常规：WBC及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。（2）动脉血气分析：pH7.30，PaCO265mmHg，PaO255mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒。（3）胸部X线片：肺气肿征象（双肺透亮度增加），肺动脉高压征象（右下肺动脉干横径>15mm，肺动脉段突出）。三、鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：患者有老年男性，有气短、心悸症状，需排除冠心病。但患者无典型心绞痛、心肌梗死病史，心电图及超声心动图（必要时查）有助于鉴别。冠心病多有典型心电图改变或超声下室壁运动异常。2.支气管哮喘：患者有喘息症状，需鉴别。支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，喘息呈发作性，发作时双肺满布哮鸣音，缓解后无症状。该患者有慢性支气管炎病史，且气流受限不完全可逆，不符合哮喘特点。3.气胸：COPD患者易并发气胸，若突然出现呼吸困难加重伴胸痛，需警惕。但该患者X线片未见气胸带，且症状以感染、心衰为主，可能性小，必要时可行CT确诊。4.肺结核：患者有长期咳嗽咳痰史，需排除活动性肺结核。但患者有明确慢支病史，近期痰为黄脓痰，X线片无结核典型征象，需行痰涂片找抗酸杆菌或PPD试验进一步排除。四、进一步检查1.肺功能检查：+FEV1/FVC及FEV1%预计值，明确气流受限严重程度，是诊断COPD的金标准。2.心电图：检查右心室肥大、肺型P波等右心室增大征象，排除心律失常及心肌缺血。3.超声心动图：测定右心室流出道内径、右心室内径、右心房内径，评估肺动脉压力，排除瓣膜病及先天性心脏病。4.痰培养+药敏试验：指导抗生素选择。5.痰涂片找抗酸杆菌：排除肺结核。6.肝肾功能、电解质、血脂、血糖：评估全身状况及电解质紊乱情况。7.D-二聚体：排除肺栓塞（COPD急性加重常见并发症）。五、治疗原则1.一般治疗：休息，持续低流量（1-2L/min）吸氧，避免高浓度吸氧导致呼吸中枢受抑制；加强营养支持。2.控制感染：根据经验及痰培养结果，选用敏感抗生素。可选用第三代头孢菌素（如头孢他啶）联合呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星）或青霉素/酶抑制剂。3.改善通气：（1）支气管扩张剂：雾化吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和/或抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）。（2）糖皮质激素：静脉滴注甲泼尼龙或氢化可的松，减轻气道炎症。4.纠正呼吸衰竭：若药物治疗后效果不佳，PaCO2持续升高且出现意识障碍，应考虑无创机械通气或有创机械通气。5.治疗右心衰竭：（1）利尿剂：选用氢氯噻嗪或呋塞米，减轻水肿和心脏前负荷，需注意防止电解质紊乱及低血容量。（2）强心剂：COPD患者对洋地黄类药物耐受性低，易发生中毒，仅在感染已控制、利尿剂效果不佳且心率仍快时可慎用小剂量洋地黄（如毒毛花苷K0.125mg静脉缓慢推注）。（3）血管扩张剂：可选用硝酸甘油或钙通道阻滞剂，减轻心脏后负荷，但需注意避免血压过度下降。6.抗凝治疗：肺心病患者血液高凝状态，可皮下注射低分子肝素预防肺栓塞。7.祛痰治疗：静脉滴注氨溴索或乙酰半胱氨酸，促进痰液排出。【病例摘要二】患者，女性，32岁。因“突发上腹部剧痛伴恶心、呕吐4小时”急诊入院。患者4小时前在进食油腻食物后，突发上腹部剧烈绞痛，呈持续性，阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射。伴频繁恶心，呕吐胃内容物，呕吐后腹痛未缓解。无发热、寒战，无呕血、黑便，无腹泻。发病以来未排大便，未排气。既往史：体健。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史。否认手术外伤史。查体：T37.0℃，P92次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。急性痛苦病容，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，未见出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。右上腹肌紧张明显，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，约2次/分。辅助检查：血常规：WBC12.0×10^9/L，N0.88，Hb120g/L，Plt210×10^9/L。血清淀粉酶：120U/L（正常参考值0-100U/L）。腹部B超：胆囊增大，壁厚约4mm，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后方伴声影。胆总管内径0.6cm。【参考答案】一、初步诊断1.急性结石性胆囊炎2.胆囊结石（多发）二、诊断依据1.病史：青年女性，进食油腻食物后发病；典型症状为突发右上腹剧痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。2.查体：急性痛苦面容，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，Murphy征阳性。3.辅助检查：（1）血常规：白细胞及中性粒细胞比例升高，提示急性细菌感染。（2）腹部B超：显示胆囊增大、壁增厚，胆囊内多发强回声光团伴声影（结石征象）。胆总管不宽，排除胆管结石。三、鉴别诊断1.急性胰腺炎：患者有进食油腻食物史，突发上腹痛，需鉴别。但患者血清淀粉酶仅轻度升高（<正常值3倍），且疼痛向右肩放射，B超提示胆囊病变，支持胆囊炎。需动态观察淀粉酶及行CT检查进一步排除。2.消化性溃疡穿孔：患者突发上腹痛，需鉴别。但溃疡穿孔多有溃疡病史，腹痛初为剧烈随后全腹，板状腹，膈下游离气体。该患者Murphy征阳性，肠鸣音减弱而非消失，可能性小。可行腹部立位平片鉴别。3.急性阑尾炎：高位阑尾炎可表现为右上腹痛。但阑尾炎通常有转移性右下腹痛史，且McBurney点压痛明显。该患者体征局限于右上腹，Murphy征阳性，不支持阑尾炎。4.胆总管结石：若结石嵌顿于壶腹部可引起胆绞痛、黄疸和胰腺炎。该患者无黄疸，B超示胆总管无扩张，暂不支持，但不排除微小结石可能。5.心绞痛或心肌梗死：少数下壁心肌梗死可表现为上腹痛。但患者年轻女性，无心脏病史，心电图正常（需查），可能性小。四、进一步检查1.心电图：排除心脏疾患引起的上腹痛。2.血清淀粉酶动态监测：发病后6-12小时淀粉酶升高更明显，需复查以排除胰腺炎。3.肝功能检查：了解有无胆红素及转氨酶升高，评估肝胆功能。4.腹部CT：进一步明确胆囊周围炎症渗出情况，排除胰腺周围病变。5.必要时行MRCP（磁共振胰胆管成像）：明确胆管解剖结构，排除胆管结石。五、治疗原则1.非手术治疗：（1）禁食、胃肠减压：减轻胆道和胃肠道压力。（2）补液、维持水电解质及酸碱平衡：静脉补充晶体液、胶体液。（3）解痉止痛：可给予阿托品、山莨菪碱（654-2）解痉，哌替啶镇痛（禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛）。（4）抗生素治疗：选用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，如第三代头孢菌素联合甲硝唑。2.手术治疗：（1）适应证：急性结石性胆囊炎诊断明确，且有腹膜刺激征（反跳痛阳性），提示胆囊化脓或坏疽风险，应尽早行手术治疗。（2）术式：腹腔镜胆囊切除术（LC）为首选。若胆囊三角解剖不清、粘连严重或怀疑胆囊坏疽穿孔，应及时中转开腹行胆囊切除术。（3）若术中探查发现胆总管结石，需行胆总管探查+T管引流术。【病例摘要三】患者，男性，45岁。因“发现血压升高10年，夜间阵发性呼吸困难1周，加重1天”入院。患者10年前体检时发现血压升高，最高血压160/100mmHg，未规律诊治，不规律服用“降压药”（具体不详），血压控制不佳。近3年来逐渐出现活动后心悸、气短，休息后可缓解。1周前因劳累后出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，伴双下肢水肿。1天前上述症状加重，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，遂来就诊。既往史：否认糖尿病、冠心病病史。吸烟史20年，每日10支。偶饮酒。查体：T36.5℃，P120次/分，R28次/分，BP180/110mmHg。神志清楚，端坐呼吸，大汗淋漓，口唇发绀。双肺满布湿啰音及哮鸣音。心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：心电图：窦性心动过速，左心室肥大伴劳损。胸部X线片：心影呈靴形，双肺门蝴蝶影，肺纹理增多。【参考答案】一、初步诊断1.高血压病（3级，极高危）2.急性左心衰竭（急性肺水肿）3.心功能分级：NYHAIV级（Killip分级III级）二、诊断依据1.病史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律控制；近期出现劳力性呼吸困难，1周来夜间阵发性呼吸困难，1天来端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。2.查体：BP180/110mmHg；端坐呼吸，口唇发绀；双肺满布湿啰音及哮鸣音；心界向左下扩大，心率快，舒张期奔马律；双下肢水肿。3.辅助检查：（1）心电图：左心室肥大伴劳损。（2）胸部X线片：靴形心（左心室增大），双肺门蝴蝶影（急性肺水肿典型表现）。三、鉴别诊断1.支气管哮喘：患者有呼吸困难、双肺哮鸣音，需鉴别。但支气管哮喘多有过敏史，发作时双肺满布哮鸣音，咳白色黏痰，粉红色泡沫痰少见，且无心脏病史及左心扩大体征。该患者有高血压心脏病基础，咳粉红色泡沫痰，支持心衰。2.急性心肌梗死：患者有高血压病史，突发严重呼吸困难，需警惕急性心梗。但患者无典型胸痛，心电图无动态演变（需复查心肌酶谱及心电图进一步排除）。3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：患者有长期吸烟史，呼吸困难，需鉴别。但COPD多有慢性咳嗽咳痰史，呈桶状胸，该患者心界向左下扩大，有奔马律，支持心衰。4.主动脉夹层：高血压患者剧烈胸痛可放射至背部，但该患者主要表现为急性肺水肿，无明显胸痛，可能性小。四、进一步检查1.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）、CK-MB，排除急性心肌梗死。2.脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：评估心衰严重程度及鉴别呼吸困难原因。3.超声心动图：评估心脏结构（室壁厚度、运动幅度、瓣膜情况），测定射血分数（LVEF），明确心衰类型（收缩性或舒张性）。4.血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖：评估基础状况及危险因素。5.动态血压监测（ABPM）：评估血压波动情况及指导降压治疗。五、治疗原则1.一般治疗：（1）体位：取坐位，双下肢下垂，减少静脉回流。（2）吸氧：高流量鼻导管或面罩吸氧（6-8L/min），并在湿化瓶中加入20%-30%乙醇湿化，降低肺泡内泡沫表面张力。2.药物治疗：（1）镇静：吗啡3-5mg静脉注射或皮下注射，使患者镇静，减少焦虑，且可扩张静脉和动脉，减轻心脏负荷。但需注意抑制呼吸和低血压风险。（2）快速利尿：呋塞米（速尿）20-40mg静脉注射，通过利尿和扩张静脉作用迅速减轻心脏前负荷。（3）血管扩张剂：硝酸甘油：5-10μg/min起始静脉滴注，扩张静脉和冠状动脉，减轻前负荷。硝普钠：0.25μg/(kg·min)起始静脉滴注，动静脉扩张剂，迅速降低心脏前后负荷。适用于高血压危象伴急性心衰。需避光使用，严密监测血压，防止低血压。（4）强心剂：若患者近1周内未使用洋地黄类药物，可给予西地兰（毛花苷C）0.2-0.4mg稀释后静脉缓慢推注，增强心肌收缩力，减慢心率。（5）氨茶碱：0.25g加入葡萄糖液中缓慢静脉滴注，解痉平喘，增强心肌收缩力，并有轻微利尿作用。3.原发病治疗：待病情稳定后，需长期规律服用降压药物（如ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等），控制血压达标。【病例摘要四】患者，女性，26岁。因“停经48天，阴道流血3天，右下腹撕裂样疼痛2小时”急诊入院。患者平素月经规律，周期5-6天/28-30天。末次月经（LMP）为48天前。停经后无明显早孕反应，未行超声检查。3天前出现少量阴道流血，色暗红，无肉样组织排出，伴轻微下腹隐痛。2小时前排便后突感右下腹剧烈撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感，头晕、眼花，遂晕倒一次，急来就诊。既往史：体健。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。孕1产0。查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。面色苍白，神志清楚，精神萎靡，抬入病房。结膜苍白，巩膜无黄染。心肺查体未见异常。腹平坦，全腹压痛（+），反跳痛（+），以右下腹为著，肌紧张不明显。移动性浊音阳性（+）。肠鸣音减弱。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道内有少量暗红色血液，宫颈举痛（+），摇摆痛（+）。后穹隆饱满，触痛（+）。子宫体稍大、质软，漂浮感。右侧附件区可触及一不规则包块，边界不清，压痛明显。左侧附件区未触及异常。辅助检查：尿HCG（+）。血常规：WBC9.5×10^9/L，N0.70，Hb85g/L，Plt210×10^9/L。阴道后穹隆穿刺抽出5ml不凝血。【参考答案】一、初步诊断1.异位妊娠（右侧输卵管妊娠可能性大）2.失血性贫血（中度）3.失血性休克二、诊断依据1.病史：育龄女性，有停经史（48天）；停经后阴道流血；突发右下腹撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感、头晕、晕厥（休克表现）。2.查体：（1）全身：BP85/55mmHg，P110次/分，面色苍白，结膜苍白，提示休克和贫血。（2）腹部：全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，提示腹腔内出血。（3）妇科检查：宫颈举痛、摇摆痛，后穹隆饱满触痛，子宫漂浮感，右侧附件区包块压痛。3.辅助检查：（1）尿HCG（+）：提示妊娠。（2）血常规：Hb85g/L，提示贫血。（3）阴道后穹隆穿刺：抽出不凝血，证实腹腔内出血。三、鉴别诊断1.流产：有停经、阴道流血和腹痛。但流产腹痛多位于下腹正中，呈阵发性，阴道流血量较多，宫颈无举痛，后穹隆穿刺阴性。该患者有腹腔内出血体征，不支持流产。2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，伴发热。但阑尾炎无停经史，无阴道流血，无休克表现，尿HCG阴性。该患者有妊娠及内出血体征，不支持。3.黄体破裂：多发生于月经中期之后，突发下腹痛。但黄体破裂尿HCG阴性，一般无停经史。该患者尿HCG阳性，不支持。4.卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹痛，伴恶心呕吐。但囊肿蒂扭转无停经及阴道流血史，尿HCG阴性，妇科检查可触及肿物蒂部压痛明显，无腹腔内出血体征。5.急性盆腔炎：常有白带增多、发热史，腹痛为持续性。但盆腔炎无停经史，尿HCG阴性，后穹隆穿刺可抽出脓液而非不凝血。四、进一步检查1.血β-HCG定量测定：协助诊断异位妊娠及评估滋养细胞活性。2.超声检查（经阴道或腹部）：明确宫腔内有无妊娠囊（排除宫内孕），观察附件区包块性质及腹腔积液量。3.血型及交叉配血：为输血做准备。4.凝血功能：评估凝血状态。5.肝肾功能、电解质：评估全身状况。五、治疗原则1.补充血容量，抗休克治疗：立即建立两条静脉通道，快速输注平衡盐液、羟乙基淀粉等晶体和胶体液，必要时输注红细胞悬液，纠正休克，维持重要脏器灌注。2.手术治疗：（1）适应证：患者生命体征不稳定（休克），腹腔内出血量大，药物治疗禁忌或无效，应立即行手术治疗。（2）术式：首选腹腔镜手术（若休克严重、腹腔粘连严重可开腹）。根据患者生育要求及输卵管破坏情况，行右侧输卵管切除术（无生育要求或输卵管破坏严重）或输卵管开窗取胚术（有生育要求且输卵管破口小）。（3）术中清理腹腔积血，自体血回输（若出血未污染且符合条件）。3.术后治疗：（1）继续纠正贫血，补充铁剂。（2）预防感染。（3）监测血β-HCG直至降至正常，警惕持续性异位妊娠。【病例摘要五】患者，男性，5岁。因“高热2天，惊厥1次”入院。患儿2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴流涕、轻微咳嗽。家长自行给予“退热药”（具体不详）治疗，体温可暂时下降，但反复升高。1小时前（体温39.0℃时）突然出现双眼上翻，牙关紧闭，四肢抽动，口唇发绀，呼之不应，持续约2-3分钟后缓解，抽搐停止后神志转清，伴疲乏。遂来就诊。患儿发病以来精神食欲欠佳，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，大小便正常。既往史：体健。足月顺产，生长发育正常。否认类似病史，否认癫痫病史。否认传染病接触史。查体：T39.2℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。急性热病容，神志清楚，精神萎靡。对答切题，查体合作。全身皮肤未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。神经系统检查：双侧巴宾斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规：WBC14.0×10^9/L，N0.75，L0.25，Hb120g/L，Plt250×10^9/L。血糖：5.5mmol/L。【参考答案】一、初步诊断1.上呼吸道感染（急性扁桃体炎）2.热性惊厥（单纯性）二、诊断依据1.病史：（1）5岁男性患儿，急性起病。2.查体：（1）感染中毒症状：高热，急性热病容。（2）呼吸道体征：咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。（3）神经系统：颈软，无抵抗，病理征阴性，提示无颅内感染。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高，提示细菌感染。4.惊厥特点：（1）年龄：5岁（热性惊厥高发年龄6月-5岁）。（2）诱因：体温骤升时（39.0℃）。（3）类型：全面性发作（双眼上翻，四肢抽动）。（4）持续时间：短暂（2-3分钟）。（5）恢复：缓解后神志转清，无神经系统后遗症。三、鉴别诊断1.中枢神经系统感染（如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎）：也可表现为发热、惊厥。但中枢感染常伴有意识障碍持续不恢复、脑膜刺激征阳性、颅内压增高表现。该患儿惊厥后神志迅速转清，无神经系统定位体征，脑膜刺激征阴性，不支持。需查脑脊液鉴别。2.癫痫：通常无热惊或低热时发作，发作形式固定，脑电图有异常放电。该患儿为热性惊厥，既往无类似病史，需随访观察。3.低钙血症：婴幼儿低钙可引起惊厥，通常无热或热不重，且多见于婴儿。该患儿血糖正常，年龄5岁，可能性小。4.中毒性脑病：重症感染可导致脑水肿，引起惊厥和意识障碍。该患儿一般情况尚可，无严重感染中毒症状，不支持。四、进一步检查1.脑脊液检查：若惊厥反复发作或伴有神经系统体征，应行腰椎穿刺检查脑脊液常规、生化、涂片及培养，排除颅内感染。2.脑电图：惊厥缓解后1-2周检查，排除癫痫及判断有无异常放电。3.血电解质：钙、镁、钠、钾，排除电解质紊乱引起的惊厥。4.病毒抗体检测、支原体抗体等：明确病原体。5.必要时头颅CT或MRI：若惊厥持续时间长或局灶性发作，需排除颅内占位性病变或结构异常。五、治疗原则1.一般治疗：卧床休息，监测体温、呼吸、心率及神志变化。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。2.退热治疗：（1）物理降温：温水擦浴、冷敷等。（2）药物降温：口服布洛芬或对乙酰氨基酚，防止体温过高再次诱发惊厥。3.控制惊厥发作：（1）若再次发作，可静脉注射地西泮（安定），每次0.3-0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg，推注速度要慢。（2）或苯巴比妥钠肌内注射。4.病因治疗：根据血象及病原学检查，提示细菌感染可能性大，选用青霉素或头孢菌素类抗生素治疗。5.对症支持治疗：补充液体，维持水电解质平衡。【病例摘要六】患者，男性，42岁。因“多饮、多食、多尿、体重减轻1年，加重伴恶心、呕吐2天”入院。患者1年前无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量约3500ml，伴多尿（每日约10余次）、多食，易饥饿。同时体重逐渐下降，1年来体重减轻约10kg。曾于当地医院查空腹血糖12.0mmol/L（具体不详），诊断为“糖尿病”，间断口服“二甲双胍”治疗，未规律监测血糖。2天前因受凉后上述症状加重，出现极度口渴、乏力、食欲减退，伴恶心、呕吐胃内容物，非喷射性。今日出现烦躁不安，遂来就诊。既往史：否认高血压、冠心病病史。否认家族遗传病史。查体：T37.0℃，P110次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志模糊，烦躁不安，查体欠合作。皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷。呼吸深快，呼气中有烂苹果味。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，心音低钝。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++++）。随机血糖：28.5mmol/L。血气分析：pH7.20，PaCO220mmHg，PaO295mmHg，HCO3-10mmol/L，BE-15mmol/L。电解质：K+4.5mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-98mmol/L。【参考答案】一、初步诊断1.2型糖尿病2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）二、诊断依据1.病史：（1）中青年男性，有“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）典型症状1年。（2）既往有高血糖史，诊断为糖尿病。（3）近期因感染诱发，出现恶心、呕吐、烦躁、神志改变。2.查体：（1）脱水征：皮肤干燥、弹性差、眼窝凹陷，血压偏低。（2）酸中毒呼吸：呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮味）。（3）神志：神志模糊，烦躁。3.辅助检查：（1）尿常规：尿糖、尿酮体强阳性。（2）血糖：随机血糖显著升高（28.5mmol/L）。（3）血气分析：pH7.20，HCO3-降低，BE负值增大，提示代谢性酸中毒（失代偿）。三、鉴别诊断1.1型糖尿病：通常起病急，多见于青少年，体型消瘦，依赖胰岛素治疗。该患者42岁起病，起病相对较缓，曾口服降糖药有效，需查胰岛功能（C肽、胰岛素释放试验）及自身抗体（GAD、IAA等）鉴别，但急救状态下暂按2型处理。2.高渗性高血糖状态：血糖更高（常>33.3mmol/L），血浆渗透压更高，但尿酮体阴性或弱阳性，无酸中毒。该患者尿酮体强阳性且有酸中毒，不支持。3.低血糖昏迷：有糖尿病史，过量使用降糖药或进食少可致低血糖。但该患者血糖极高，不支持。4.乳酸酸中毒：多见于服用双胍类药物（特别是苯乙双胍）且伴有严重缺氧、肝肾功能不全者。该患者虽有服用二甲双胍史，但主要表现为酮症酸中毒，且无严重缺氧及肝肾衰竭证据，可能性小。5.尿毒症酸中毒：有慢性肾脏病史，氮质血症表现。该患者无肾病病史，暂不支持。四、进一步检查1.糖化血红蛋白（HbA1c）：评估近2-3个月血糖控制情况。2.胰岛素释放试验、C肽测定：评估胰岛B细胞功能，鉴别糖尿病类型。3.糖尿病自身抗体（GAD-Ab、IAA、ICA）：排除1型糖尿病。4.肝肾功能、血脂、心肌酶谱：评估并发症及全身状况。5.心电图：了解心脏情况，排除电解质紊乱对心脏的影响。6.头颅CT：若意识障碍不恢复，需排除脑血管意外。五、治疗原则1.补液（关键治疗）：（1）总量：按体重10%计算，一般约4000-6000ml/天。（2）种类：首选生理盐水。若血糖降至13.9mmol/L以下，可改为5%葡萄糖或葡萄糖盐水（每2-4g葡萄糖加入1u胰岛素）。（3）速度：先快后慢。前2小时补液1000-2000ml，以后根据血压、尿量调整。2.胰岛素治疗：（1）小剂量胰岛素静脉滴注：0.1u/(kg·h)。可使血清胰岛素浓度恒定达到100-200u/ml，具有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降血糖作用。（2）监测血糖：每1-2小时测血糖，根据血糖下降速度调整胰岛素滴速。目标：血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L。3.纠正电解质紊乱：（1）补钾：DKA患者体内总钾缺失，但治疗前血钾水平不能反映真实缺钾程度。只要患者有尿（>40ml/h）且血钾<5.5mmol/L，即应开始补钾。若治疗前血钾<3.3mmol/L，应先补钾，待血钾升至3.3mmol/L以上再开始胰岛素治疗，以防发生致死性心律失常。（2）补钾公式：若血钾3.3-5.5mmol/L，每小时补充氯化钾1.0-1.5g；若血钾<3.3mmol/L，每小时补充氯化钾1.5-2.5g。4.纠正酸中毒：轻中度酸中毒经补液和胰岛素治疗后可自行纠正。当pH<7.1或HCO3-<5mmol/L时，可适当补充碳酸氢钠溶液。5.去除诱因和治疗并发症：（1）抗感染：根据感染部位和病原菌选用敏感抗生素。（2）防治脑水肿、肾功能衰竭、心衰等。6.长期治疗：病情稳定后，制定糖尿病饮食及运动方案，改用皮下胰岛素注射或口服降糖药长期控制血糖，进行糖尿病教育。【病例摘要七】患者，男性，38岁。因“突发右腰部剧烈绞痛2小时”急诊入院。患者2小时前在无明显诱因下突发右腰部剧烈绞痛，呈阵发性加剧，疼痛向右下腹及会阴部放射。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。伴尿频、尿急，无肉眼血尿，无发热。发病以来精神差，未进食。既往史：体健。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。急性痛苦病容，辗转不安，强迫体位。神志清楚，查体合作。心肺查体未见异常。腹平坦，软，右上腹深压痛，无反跳痛，右肾区叩击痛（+）。肠鸣音正常。辅助检查：尿常规：WBC2-3/HP，RBC10-15/HP。血常规：WBC8.5×10^9/L，N0.70，Hb135g/L，Plt200×10^9/L。腹部平片（KUB）：右输尿管走行区第3腰椎横突水平可见一约0.8cm×0.6cm大小高密度影。【参考答案】一、初步诊断1.右输尿管结石2.右肾绞痛二、诊断依据1.病史：中青年男性，突发右腰部剧烈绞痛，向右下腹及会阴部放射（典型的输尿管结石放射痛），伴恶心、呕吐及尿路刺激症状。2.查体：右上腹深压痛，右肾区叩击痛阳性。3.辅助检查：（1）尿常规：镜下血尿（RBC10-15/HP），是泌尿系结石的典型表现。（2）腹部平片（KUB）：右输尿管走行区可见高密度影，提示输尿管结石。三、鉴别诊断1.急性阑尾炎：可有转移性右下腹痛。但阑尾炎常伴发热，白细胞升高，麦氏点压痛反跳痛明显，无镜下血尿，KUB无结石影。该患者不支持。2.胆囊炎、胆石症：可有右上腹痛，但疼痛向右肩背部放射，常有发热、黄疸，Murphy征阳性。该患者疼痛向会阴部放射，尿常规异常，不支持。3.肾结核：可有尿频、尿急、尿痛及血尿。但肾结核多为慢性病程，常有低热、盗汗等结核中毒症状，尿中可找到抗酸杆菌，KUB多无高密度结石影（偶见钙化）。4.急性肾盂肾炎：有腰痛、尿路刺激征及发热。但肾盂肾炎腰痛多为持续性钝痛，无剧烈绞痛，尿中白细胞为主，KUB无结石影。5.肾癌或肾盂癌：可有血尿，但多为无痛性肉眼血尿，肿块为无痛性，KUB及CT可见占位性病变。四、进一步检查1.泌尿系超声检查：了解肾积水程度及结石位置、大小。2.静脉尿路造影（IVU）或CT尿路造影（CTU）：了解结石上方尿路梗阻情况及肾功能，明确结石诊断及位置。3.肾功能、电解质：评估肾功能。4.必要时行膀胱镜检查+逆行输尿管插管造影：若IVU不显影时使用。五、治疗原则1.一般治疗：卧床休息，密切观察体温、脉搏、血压及腹部情况。2.解痉止痛治疗：（1）阿托品0.5mg或山莨菪碱（654-2）10mg肌内注射，解除平滑肌痉挛。（2）哌替啶50-100mg肌内注射，强效镇痛（与解痉药联用效果更好）。3.控制感染：若合并感染，根据尿培养选用敏感抗生素。4.排石治疗：（1）若结石直径<0.6cm，表面光滑，无尿路梗阻和感染，可试行药物排石（如坦索罗辛、排石颗粒）及大量饮水（每日饮水>2500ml）。（2）体外冲击波碎石（ESWL）：适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。5.手术治疗：（1）适应证：结石直径>0.6cm经非手术治疗无效，或结石嵌顿时间过长，或合并严重尿路梗阻、感染。（2）术式：根据结石位置选择输尿管镜碎石取石术（URL）、经皮肾镜碎石取石术（PNL）或腹腔镜输尿管切开取石术。目前输尿管镜碎石是输尿管中下段结石的首选方法。【病例摘要八】患者，男性，55岁。因“车祸致全身多处疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者2小时前在驾车行驶中发生车祸，胸部撞击方向盘，头面部撞及挡风玻璃。当时昏迷约10分钟，清醒后感头痛、头晕，胸部剧痛，呼吸困难。伴左大腿疼痛、活动受限。无恶心、呕吐，无肢体抽搐及大小便失禁。既往史：体健。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。查体：T37.0℃，P120次/分，R28次/分，BP85/55mmHg。意识清楚，痛苦面容，查体合作。头面部可见多处皮肤擦伤及血迹，左眼眶周围青紫肿胀（“熊猫眼”征），双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。胸廓挤压征阳性，左胸壁第4-5肋腋前线处可见反常呼吸运动（连枷胸），可触及骨擦感，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可闻及湿啰音。心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性。左大腿中段肿胀明显，畸形，有骨擦感，活动受限，足背动脉搏动可触及。辅助检查：血常规：WBC12.0×10^9/L，N0.85，Hb90g/L，Plt180×10^9/L。胸部X线片：左侧第4、5、6肋骨骨折，断端错位，左肺挫裂伤，左侧胸腔积液。头颅CT：未见颅内血肿及脑挫裂伤。左股骨X线片：左股