(2026版)病历质量管理制度

(2026版)病历质量管理制度本制度为2026版全国医疗机构病历质量管理的统一规范性文件，适用于各级各类医疗机构及其在岗医务人员开展的病历书写、录入、审核、归档、存储、调取、使用及全生命周期质量管理活动，2026年1月1日起正式施行，替代2021版《医疗机构病历质量管理制度》。1.制定依据与核心原则本制度依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》，以及国家卫生健康委员会2025年发布的《智慧医疗病历质量控制指南》《AI辅助病历书写技术规范》《DRG/DIP付费病历数据标准》等最新法律法规、行业标准与技术指南制定，适配远程医疗、移动诊疗、AI辅助诊疗等新型医疗服务场景的实际运行需求。病历质量管理应当遵循全程管控、客观真实、权责清晰、安全合规、持续改进五项核心原则：全程管控要求覆盖患者首次就诊信息采集、诊疗过程记录、审核归档、存储调阅到最终销毁的全部环节；客观真实要求病历内容必须准确反映诊疗行为的全过程，不得篡改、伪造、隐匿或违规销毁病历资料；权责清晰要求明确医疗机构、科室、质控人员、诊疗医师及相关医务人员的病历质量管理责任；安全合规要求严格落实病历信息的隐私保护与数据安全要求，符合《个人信息保护法》相关规定；持续改进要求建立病历质量监测、分析、反馈与整改的闭环管理机制，定期优化质控标准与流程。2.质量管理组织架构与职责划分医疗机构应当建立健全三级病历质量管理体系，覆盖院级、科室及一线诊疗岗位三个层级。院级病历质量管理委员会由医疗机构主要负责人担任主任，成员涵盖医务管理、临床医疗、护理、药学、医学影像、检验病理、信息管理、法务及感控等多部门负责人，主要职责包括审定本机构病历质量管理规章制度、审核重大病历质量问题的整改方案、组织开展全院性病历质量培训与考核、定期发布全院病历质量分析报告、协调解决跨部门的病历质量管理问题。科室病历质控小组由科室主任担任组长，成员包括科室副主任、护士长、高年资主治医师及护理骨干，主要职责为落实本科室病历质量的日常质控工作、审核本科室出院病历、梳理本科室病历书写中的共性问题并提出改进措施、协助院级质控部门开展专项质控检查、督促本科室医务人员落实病历质量整改要求。一线诊疗岗位医务人员作为病历书写与质控的第一责任人，应当严格按照规范完成病历内容的书写与录入，对本人书写的病历质量承担直接责任，同时在诊疗过程中完成即时的病历更新与质控自查，发现问题及时整改。此外，医疗机构应当配备专职病历质控人员，负责全院病历质量的日常监测、数据统计与分析工作，专职质控人员应当具备医学、管理学或信息学相关专业背景，并经过专业培训合格后方可上岗。3.病历书写基本规范与2026版更新要求2026版病历书写规范在延续原有核心要求的基础上，新增了AI辅助病历书写、结构化电子病历、远程医疗病历及移动诊疗场景下的专属管理规则，具体要求如下：(1)通用书写要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得使用模糊、歧义的表述，所有诊疗操作应当在实施后24小时内完成病历记录，急诊抢救病历应当在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间。病历内容应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病程记录、出院记录等全部内容，不得遗漏关键诊疗信息。(2)AI辅助病历书写规范：医务人员使用AI辅助病历书写工具时，应当严格遵循《AI辅助病历书写技术规范》，仅可将AI工具作为辅助书写的工具，不得直接复制粘贴AI生成内容而未做实质性修改。AI生成的内容应当标注来源、生成时间及生成内容范围，经诊疗医师逐字审核并确认无误后，方可纳入正式病历，诊疗医师对AI辅助生成的病历内容承担最终责任。(3)结构化电子病历要求：结构化电子病历应当按照国家统一的医疗术语集与数据元标准进行填报，确保病历数据的标准化与可复用性，满足DRG/DIP付费、医疗质量监测、公共卫生管理等数据分析需求。医疗机构应当推广使用国家卫生健康委员会发布的《电子病历数据标准》，实现病历数据的统一采集、存储与共享。(4)远程医疗病历规范：远程医疗病历应当单独分类管理，除包含常规病历内容外，还应当记录远程会诊的发起方、接收方、参与人员、会诊时间、会诊意见及执行情况，同时留存远程诊疗的音视频记录（需经患者书面同意）。远程会诊的意见应当由受邀医师签名并加盖医疗机构远程医疗专用章，方可作为正式诊疗依据。(5)移动诊疗病历规范：移动诊疗场景下的病历录入应当符合隐私保护要求，不得通过非加密的公共网络传输患者敏感信息，移动终端录入的病历内容应当在24小时内同步至医疗机构的电子病历系统并完成审核。移动诊疗病历应当与线下病历一同纳入质量管理体系，确保诊疗行为的可追溯性。4.病历审核与质控流程医疗机构应当建立分级审核与质控机制，包括即时质控、环节质控、终末质控与专项质控四个层级：(1)即时质控：由护士、实习医师或规培医师在诊疗过程中完成，主要审核病历内容的及时性、完整性与规范性，包括体温单、医嘱单、护理记录等即时录入内容的准确性，发现问题及时告知诊疗医师整改。(2)环节质控：由科室质控小组在诊疗过程中完成，主要审核重点环节的病历内容，如手术记录、麻醉记录、重症监护病历、急诊抢救病历等，确保诊疗行为与病历记录的一致性，环节质控应当每周至少开展一次，重点科室应当增加质控频次。(3)终末质控：由院级质控部门在患者出院后7个工作日内完成，主要审核出院病历的完整性、真实性与规范性，包括病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、检查检验报告、出院记录等全部内容的完整性与逻辑性，终末质控的抽查比例每月不低于出院病历总数的10%，重点科室抽查比例不低于20%。(4)专项质控：针对特定类型的病历开展，包括AI辅助生成病历、远程医疗病历、急诊抢救病历、死亡病例病历、涉及医保付费的病历等，专项质控的频次与标准由院级质控委员会根据实际情况制定，每年至少开展两次全院性专项质控检查。此外，医疗机构应当建立病历质量不良事件上报机制，鼓励医务人员主动上报病历书写与质控中的问题，对于主动上报问题并及时整改的，可减轻或免除相应处罚。5.数字化病历管理与安全防护随着电子病历系统的全面普及，2026版制度新增了数字化病历的专属管理要求，具体包括：(1)电子病历系统要求：电子病历系统应当符合国家卫生健康委员会发布的《电子病历系统功能应用水平分级评价标准》，达到五级及以上标准，支持病历数据的标准化存储、快速调阅与安全共享，具备病历修改痕迹留存、权限管理、数据加密等功能。(2)病历修改规范：仅允许经授权的医务人员对病历进行修改，修改后应当留存修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改内容及修改原因，不得删除原始病历内容。急诊抢救等特殊情况下的临时修改应当在抢救结束后24小时内补正并注明原因，补正内容应当由诊疗医师签名确认。(3)病历调取与使用管理：病历信息的调取与使用应当严格遵循授权原则，仅因诊疗、教学、科研、质控、司法等合法用途方可调取病历，调取人应当具备相应权限并留存调取记录。患者本人或其代理人调取病历的，应当核验身份信息并做好登记，未经患者同意，不得向第三方泄露患者的病历信息。(4)数据安全防护：医疗机构应当建立病历数据的加密存储、备份与灾备机制，定期开展数据安全风险评估与应急演练，确保病历数据不被泄露、篡改或损毁。电子病历的归档应当采用不可篡改的存储介质，如区块链存储或加密光盘，确保病历数据的真实性与完整性。(5)病历归档与保存：门诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年，电子病历的归档应当符合国家规定的保存期限，到期需要销毁的病历应当按照相关规定进行处理，不得随意丢弃或泄露。6.特殊病历质量管理特殊病历包括急诊抢救病历、重症监护病历、手术病历、死亡病例病历、AI辅助生成病历、远程医疗病历及涉及医保付费的病历等，针对这些病历应当制定更为严格的质控标准与管理要求：(1)急诊抢救病历：应当在抢救结束后6小时内完成补记，补记内容应当详细记录抢救过程中的各项诊疗措施、用药情况、患者生命体征变化及抢救结果，同时留存抢救过程中的相关记录与检验报告。急诊抢救病历应当优先审核，确保抢救行为与病历记录的一致性。(2)重症监护病历：应当每日记录患者的病情变化、诊疗措施及护理情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测数据，以及呼吸机、血液净化等特殊治疗设备的使用情况，重症监护病历应当由重症医学科医师每日审核并签名。(3)手术病历：应当包含术前讨论记录、手术安全核查记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等全部内容，其中手术记录应当在术后24小时内完成，由手术医师亲自书写，特殊情况下由第一助手书写的，应当经手术医师审阅并签名。手术安全核查记录应当在手术开始前、麻醉开始前及患者离开手术室前分别完成核查并签名。(4)死亡病例病历：应当包含死亡病例讨论记录、死亡记录、尸检报告（如有）等内容，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，详细记录患者的死亡时间、死亡原因、抢救过程及临终状态。死亡病例讨论应当在患者死亡后7天内完成，由科室主任主持，全体参会人员应当签名确认。(5)AI辅助生成病历：应当标注AI生成的内容范围，经诊疗医师审核并签名后方可纳入正式病历，AI生成的内容不得替代诊疗医师的实质性判断，诊疗医师应当对AI生成的内容进行实质性修改，确保病历内容符合诊疗实际。(6)远程医疗病历：应当单独建档，与线下病历一同纳入质量管理体系，远程会诊的意见应当由受邀医师签名并加盖远程医疗专用章，远程诊疗的相关记录应当留存至少30年。(7)医保付费病历：应当严格符合DRG/DIP付费的相关要求，确保病历内容与医保报销的诊疗行为一致，不得存在过度诊疗、虚假诊疗、重复收费等违规行为。院级质控部门应当每月对医保付费病历进行专项审核，发现问题及时整改。7.病历质量考核与奖惩机制医疗机构应当将病历质量纳入医务人员的绩效考核与职称评定体系，建立健全病历质量考核指标与奖惩机制：(1)考核指标：病历质量考核指标包括病历书写的及时性、完整性、规范性、准确性，以及病历数据的标准化程度、质控整改的完成情况等，具体考核标准由各医疗机构根据本制度制定，并报当地卫生健康行政部门备案。(2)奖励机制：对于病历质量优秀的医务人员，医疗机构应当给予表彰与奖励，包括评优评先、职称评定加分、绩效奖励、优先晋升等。每年应当评选全院病历质量先进个人与先进科室，给予通报表扬与物质奖励。(3)处罚机制：对于病历质量不合格的医务人员，医疗机构应当给予批评教育、限期整改、暂停处方权等处罚，情节严重的，应当按照《中华人民共和国医师法》等法律法规追究相应责任。对于篡改、伪造、隐匿病历资料的医务人员，由县级以上人民政府卫生健康主管部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。(4)不良事件上报奖励：鼓励医务人员主动上报病历书写与质控中的问题，对于主动上报问题并及时整改的，可减轻或免除相应处罚，对于上报重大病历质量问题并避免医疗纠纷的，给予额外奖励。8.培训与持续改进医疗机构应当定期开展病历质量管理的培训与教育活动，培训内容包括病历书写规范、质控流程、数字化病历管理、隐私保护等，培训对象包括全体医务人员、护理人员、质控人员及行政管理人员。培训形式包括集中授课、案例分析、实操演练、线上学习等，每月至少开展一次全员培训，每季度开展一次专项培训。同时，医疗机构应当建立病历质量持续改进机制，定期对全院病历质量进行分析与评估，梳理病历质量中的共性问题与薄弱环节，制定针对性的改进措施并跟踪落实。每半年应当召开一次全院病历质量分析会议，通报全院病历质量情况，分析存在的问题并提出改进要求，每年应当对本制度的执行情况进行评估与修订，确保制度的适用性与有效性。9.法律责任与监督管理医疗机构及其医务人员违反本制度规定的，应当按照《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规追究相应责任。卫生健康行政部门应当加强对医疗机构病历质量管理工作的监督检查，定期开展病历质量专项检查，对于违反本制度规定的医疗机构，应当