中医外科病历书写范文

中医外科病历书写范文姓名：张某性别：男年龄：56岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：建筑工人入院时间：2023年10月24日10:00记录时间：2023年10月24日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠【主诉】右小腿内侧溃破流脓伴周围皮肤红肿三周，加重伴发热三天。【现病史】患者于三周前因在工地长期搬运重物，自觉右小腿酸胀沉重，休息后未缓解。随后因蚊虫叮挠抓破右小腿内侧皮肤，当日出现局部红肿、灼热，次日破溃处流出少量淡黄色浆液，未予系统重视，仅自行涂抹“红霉素软膏”，症状未见明显改善。一周前患处红肿范围逐渐扩大，破溃口加深，脓液转为稠厚，色黄白，伴有臭秽气味，疼痛加剧，影响行走。三天前患者突然出现恶寒发热，体温最高达38.5℃，遂来我院门诊就诊。门诊查血常规示：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。为求进一步系统治疗，门诊以“右小腿臁疮（湿热下注证）”收住入院。自发病以来，患者精神欠佳，纳差，夜寐不安因疼痛所致，大便秘结，小便短赤。近期体重无明显下降。【既往史】既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。【个人史】生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史。从事建筑搬运工作20余年，长期站立负重，工作环境潮湿。有吸烟史30年，每日约20支；有饮酒史20年，每日约白酒100ml。无冶游史。【婚育史】适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。【家族史】父母已故，死因不详。兄弟姐妹3人，均体健。否认家族性遗传性疾病及传染病史。【体格检查】检查项目检查结果体温38.2℃脉搏92次/分呼吸20次/分血压135/85mmHg发育正常营养中等神志清楚体位自动体位面色略红润查体合作合作全身皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。右小腿内侧见专科情况。淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗感，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部胸廓对称，无畸形。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部腹平软，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查（患者拒绝，无特殊主诉）。脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢肌力、肌张力正常。右小腿见专科情况。神经系统生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。【中医四诊】望诊：神志清楚，精神萎靡，面色微红，痛苦面容。舌质红，苔黄腻。右小腿内侧皮肤红肿高突，中间破溃，脓液外溢。闻诊：语声洪亮，呼吸气粗，口气微臭，创面有腥臭味。问诊：自诉右小腿灼热疼痛，如汤泼火燎，行走困难。发热恶寒，口干苦，渴不欲饮，纳呆，大便秘结，小便短赤。切诊：肌肤灼热，按之剧痛。脉滑数。趺阳脉可触及。【专科检查（中医外科）】右小腿下1/3内侧（内踝上方约8cm处）可见一约6cm×5cm大小的溃疡面。创面边缘不整齐，呈堤状隆起，周围皮肤广泛红肿，范围约15cm×12cm，皮温升高，触痛明显。创面基底凹凸不平，覆盖有大量黄白色腐肉，脓液稠厚，色黄白，秽臭难闻。创面深处可见暗紫色肌腱暴露，未见骨质外露。右下肢大隐静脉迂曲扩张，以小腿内侧为甚。足背动脉搏动可触及，肢体远端血运及感觉正常，无明显水肿。【辅助检查】1.血常规（2023-10-24本院）：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10^9/L。2.血糖（2023-10-24本院）：空腹血糖5.6mmol/L。3.右下肢静脉彩超（2023-10-24本院）：右下肢大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉血流通畅，未见明显血栓形成。4.创面分泌物细菌培养（2023-10-24本院已送检）：结果待回报。【中医诊断】病名：臁疮证型：湿热下注证【西医诊断】1.右下肢下肢静脉曲张伴溃疡（感染）2.右下肢软组织感染【诊断依据】中医诊断依据：1.患者老年男性，长期从事站立负重工作，有右下肢静脉曲张史。2.右小腿内侧溃破流脓，周围皮肤红肿灼热，伴发热。3.舌质红，苔黄腻，脉滑数。4.四诊合参，证属湿热下注。湿热之邪下注于肌肤，经络阻滞，气血运行不畅，肌肤失养，热盛肉腐而成脓。西医诊断依据：1.病史：右小腿内侧破溃流脓三周，加重伴发热三天。2.查体：右小腿下1/3内侧可见溃疡面，周围红肿热痛，大隐静脉迂曲扩张。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高；彩超示右下肢大隐静脉瓣膜功能不全。【鉴别诊断】中医鉴别诊断：1.疖：虽好发于下肢，但多为单个，红肿范围小，根脚浅，易脓易溃易敛，一般无全身症状。本患者溃疡深大，经久不愈，且有静脉曲张史，故可排除。2.丹毒：虽见皮肤红肿热痛，但皮色鲜红，边界清楚，一般不破溃流脓，多伴有高热寒战。本患者已有破溃流脓，边界不清，故可排除。西医鉴别诊断：1.下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽：多见于老年人，有高血压、高血脂病史，患肢发凉、麻木、间歇性跛行，疼痛剧烈，足背动脉搏动减弱或消失。本患者足背动脉搏动良好，无静息痛，故可排除。2.糖尿病足：患者有糖尿病史，溃疡多发生于足部，感觉减退，创面深，常有骨髓炎。本患者血糖正常，溃疡位于小腿，感觉正常，故可排除。【治法】清热利湿，和营消肿，托毒排脓。【治疗方案】1.一般治疗：卧床休息，抬高患肢，以利血液回流。局部避免受压，保持创面清洁。2.饮食护理：忌食辛辣刺激、肥甘厚味之品，宜食清淡易消化、富含维生素之品，多饮水，保持大便通畅。3.药物治疗：中药内服：方选四妙勇安汤合萆薢渗湿汤加减。处方：药物名称剂量(g)备注金银花30清热解毒玄参15清热凉血当归15和营止痛甘草10调和诸药萆薢15利湿去浊薏苡仁30健脾渗湿黄柏12清热燥湿茯苓15渗湿健脾泽泻10利水渗湿丹皮12凉血活血赤芍15散瘀止痛牛膝15引血下行皂角刺10托毒排脓蒲公英30清热解毒用法：水煎服，每日一剂，早晚分服，每次200ml。用法：水煎服，每日一剂，早晚分服，每次200ml。西医抗感染：给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，静脉滴注，每8小时一次，以控制感染（根据药敏结果调整）。对症支持：发热时给予物理降温或解热镇痛药。4.外治法：初期（红肿期）：用金黄膏外敷，箍围聚毒，消肿止痛。溃脓期（当前）：创面腐肉较多，脓液稠厚。采用“蚕食疗法”逐步清除坏死组织。常规消毒后，用红油膏纱布掺九一丹外敷创面，提脓祛腐。每日换药1次。若创面脓液引流不畅，需作辅助切口，保证引流通畅。后期（收口期）：待腐肉脱尽，肉芽鲜红时，改用生肌玉红膏外敷，生肌收口。【医师签名】住院医师：王某主治医师：李某首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者张某，男，56岁，因“右小腿内侧溃破流脓伴周围皮肤红肿三周，加重伴发热三天”由门诊收入院。一、病例特点1.病史：老年男性，长期从事重体力劳动，有长期吸烟饮酒史。右下肢静脉曲张病史多年。2.症状：右小腿内侧溃破流脓三周，局部红肿热痛，伴恶寒发热，口干苦，大便秘结，小便短赤。3.体征：T38.2℃，右小腿下1/3内侧可见6cm×5cm溃疡面，边缘堤状隆起，基底凹凸不平，覆黄白腐肉，脓稠秽臭，周围皮肤红肿范围15cm×12cm，皮温高，触痛明显。右下肢大隐静脉迂曲扩张。舌质红，苔黄腻，脉滑数。4.辅查：血常规示WBC14.5×10^9/L，N%85%；下肢静脉彩超示大隐静脉瓣膜功能不全。二、拟提诊断中医诊断：臁疮（湿热下注证）西医诊断：1.右下肢下肢静脉曲张伴溃疡（感染）；2.右下肢软组织感染。三、鉴别诊断1.与下肢丹毒鉴别：丹毒皮色鲜红，边界清楚，按之褪色，一般无溃破。本患者皮色暗红，边界不清，有溃破流脓，可排除。2.与下肢动脉硬化闭塞症鉴别：该病多发于老年人，患肢发凉，足背动脉搏动减弱或消失。本患者患肢皮温高，足背动脉搏动良好，可排除。四、诊疗计划1.内科护理常规，二级护理，普食（忌辛辣）。2.完善相关检查：凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片等，密切监测创面细菌培养及药敏结果。3.治疗策略：中医治法：清热利湿，和营托毒。予四妙勇安汤合萆薢渗湿汤加减内服。西医治疗：静脉滴注抗生素抗感染，首选覆盖革兰氏阳性菌及阴性菌的广谱抗生素。外治：创面清洁换药，应用红油膏掺九一丹提脓祛腐，保持引流通畅。4.健康宣教：嘱患者卧床休息，抬高患肢，避免久站久坐，保持大便通畅。住院医师：王某日常病程记录2023年10月25日09:00患者夜间低热，体温最高37.8℃，自觉右小腿疼痛稍减，但仍感灼热。夜寐欠安，大便未行。查体：右小腿红肿范围较前略有缩小，约14cm×11cm。创面脓液仍多，但色泽变淡。舌质红，苔黄腻，脉滑数。今晨复查血常规：WBC12.1×10^9/L，N%80%。分析：经清热利湿、抗感染治疗后，热毒之势稍退，但湿热仍盛，腑气不通。处理：1.继续目前抗感染治疗。2.中药方去赤芍，加大黄10g（后下）、枳实10g，以通腑泄热。3.创面继续予红油膏纱条换药，清除部分松动腐肉。2023年10月28日09:30患者体温已恢复正常，未再发热。诉右小腿疼痛明显减轻，口干口苦缓解，纳可，大便昨日行1次，质软。查体：右小腿红肿明显消退，皮温正常。创面约5cm×4cm，基底肉芽组织开始生长，呈鲜红色，分泌物减少，为淡血性渗液。舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦。分析：热退肿消，湿热渐清，正气来复，转为气虚血瘀、湿邪未尽之象。处理：1.停用静脉抗生素。2.中药治法调整为益气活血、化湿通络。方选补阳还五汤合三妙丸加减。处方：黄芪30g、当归15g、赤芍12g、地龙10g、川芎10g、桃仁10g、红花6g、黄柏10g、苍术10g、牛膝15g、茯苓15g、甘草6g。水煎服，日一剂。3.外治法：创面腐肉已尽，改用生肌玉红膏纱条外敷，促进生肌收口。每2日换药1次。2023年11月05日10:00患者精神佳，无特殊不适，右小腿无疼痛，行走自如。查体：右小腿内侧溃疡面已缩小至2cm×1.5cm，肉芽红润，上皮组织向中心爬行。周围皮肤色素沉着，无红肿。舌质淡红，苔薄白，脉缓。分析：疮面愈合良好，气血渐复，瘀血渐化。处理：1.继续目前中药内服及外治。2.嘑患者下床活动时穿戴弹力袜，促进静脉回流。3.拟于明日行创面周围缝缩术或继续保守治疗换药，向患者交待病情。2023年11月12日10:30患者一般情况良好，右小腿内侧创面已完全愈合，遗留褐色色素沉着斑及少量瘢痕。无红肿疼痛及渗出。患者今日要求出院。处理：1.准予出院。2.出院医嘱：注意休息，避免久站久坐，休息时抬高患肢。注意休息，避免久站久坐，休息时抬高患肢。终身穿戴医用弹力袜，防止静脉曲张加重。终身穿戴医用弹力袜，防止静脉曲张加重。保护患肢皮肤，避免外伤及虫咬。保护患肢皮肤，避免外伤及虫咬。忌食辛辣刺激食物。忌食辛辣刺激食物。如有局部红肿痛痒，及时就诊。如有局部红肿痛痒，及时就诊。住院医师：王某中医外科病历书写规范与深度解析中医外科病历是中医外科临床医疗文书的重要组成部分，它不仅体现了中医辨证论治的思维过程，也是医疗、教学、科研及法律依据。一份高质量的中医外科病历，应当在详尽采集病史的基础上，突出中医外科特色，准确进行辨病辨证，合理制定内外治方案。一、中医外科病历的核心特点中医外科疾病多发生在体表，多有局部症状和体征，因此病历书写除遵循中医内科病历的一般要求外，更强调“局部辨证”与“整体辨证”相结合。1.局部体征的精细化描述在“专科检查”或“体格检查”的局部描述中，必须详细记录病变的部位、大小、形态、颜色、温度、硬度、压痛、活动度以及与周围组织的关系。对于疮疡，要详细描述肿、热、痛、痒的程度和性质；对于皮肤病，要描述皮损的原发、继发疹特点；对于肿瘤，要描述肿块的大小、质地、活动度、边界等。例如，本范文中对溃疡的描述：“边缘不整齐，呈堤状隆起，周围皮肤广泛红肿……创面基底凹凸不平，覆盖有大量黄白色腐肉，脓液稠厚，色黄白，秽臭难闻。”这种描述直接反映了疾病的性质（湿热、毒盛、肉腐）。2.辨病与辨证的有机结合中医外科强调“先辨病，后辨证”。辨病是认识疾病的过程，明确疾病的诊断、病因、转归；辨证是认识证候的过程，明确当前的病机、治法。辨病：首先要确定是何种外科疾病，如疖、疔、痈、有头疽、臁疮、脱疽等。这需要依据疾病特有的临床表现和病程演变规律。辨证：在辨病的基础上，结合全身症状和舌脉，确定当前的证型。如本病例辨病为“臁疮”，辨证为“湿热下注证”。3.内外治法并重中医外科治疗手段丰富，尤以外治法为特色。病历中必须详细记录内治方药（汤剂、丸散等）和外治法（敷药、熏洗、手术、挂线等）的具体应用。内治：遵循消、托、补三大原则。初期宜消，中期宜托，后期宜补。外治：根据病情选择不同的剂型和药物。如初期用箍围药消肿，中期用提脓祛腐药，后期用生肌收口药。病历中需写明药物名称、剂型（如膏、散、油膏、掺药）、用法（如敷、贴、洗、熏）及换药频率。二、各章节书写要点深度解析1.现病史现病史是病历的核心。对于外科疾病，现病史应详细记录：发病情况：起病时间、诱因（如外伤、感受外邪、情志内伤、饮食不节等）。主要症状：详细描述局部症状（如红、肿、热、痛、痒、溃烂、脓液性质等）和全身症状（如发热、恶寒、口渴、二便等）。病情演变：从发病到就诊的整个过程，症状的加重或减轻，曾经过何种治疗（包括药物、手术等），治疗效果如何。伴随症状：有助于鉴别诊断的症状。2.体格检查与专科检查全身体格检查要全面，不能因为患者是外科病就忽视内科情况，尤其是对于老年患者，要注意心脑血管情况。全身体格检查要全面，不能因为患者是外科病就忽视内科情况，尤其是对于老年患者，要注意心脑血管情况。专科检查是重点。应按视、触、听、嗅的顺序进行。专科检查是重点。应按视、触、听、嗅的顺序进行。视诊：注意皮肤颜色、温度、有无肿胀、溃疡、皮疹、静脉曲张等。触诊：注意肿块的大小、质地、边界、压痛、波动感、皮温等。对于疮疡，要注意有无根盘收束、有无应指感（波动感）。嗅诊：对于溃疡或窦道瘘管，要注意分泌物的气味，如腥臭、恶臭或无味，这对判断预后和细菌种类有参考价值。3.中医四诊在望闻问切中，要特别注意与外科疾病相关的特征。望诊：望神色形态，望局部病变（如疮顶的颜色、脓液的稀稠、有无出血）。闻诊：闻气味（脓液、分泌物），闻声音（呻吟、呼吸）。问诊：除常规问诊外，要重点询问疼痛的性质（刺痛、胀痛、灼痛、隐痛）、脓液的色质味、有无过敏史、既往手术史。切诊：除切脉外，要特别重视“触诊”，即用手触摸患处，辨别肿块的软硬度、深浅、有无波动感等。还要注意切诊趺阳脉（足背动脉），以判断下肢血运情况，这对脱疽等病的诊断至关重要。4.诊断中医诊断：包括病名和证型。病名要规范，使用国家标准中医病名。证型要准确，符合临床实际。西医诊断：要准确、完整，包括病因、病理、解剖部位等。5.诊疗计划诊疗计划要有针对性，逻辑清晰。一般治疗：护理级别、饮食宜忌、体位要求（如抬高患肢）。检查计划：