医保基金使用核查技师（中级）考试试卷及答案

医保基金使用核查技师（中级）考试试卷及答案一、填空题（共10题，每题1分）1.医保基金主要包括职工基本医保基金、城乡居民基本医保基金、大病保险基金和______。2.《医疗保障基金使用监督管理条例》施行日期是______。3.参保人员出借医保凭证属于______行为。4.医保核查“三合理”包括合理检查、合理用药和______。5.医保定点医疗机构医疗文书应保存不少于______年。6.欺诈骗保行为中，虚构医药服务属于______类型。7.参保人员伪造病历骗取医保基金，应先移交______部门。8.职工医保个人账户可支付本人及______的医疗费用。9.串换药品是指将医保目录内药品串换为______药品。10.医保基金逐步提高至______统筹。答案：1.医疗救助基金2.2021年5月1日3.欺诈骗保4.合理治疗5.36.虚构服务类7.医保行政8.配偶、父母、子女（直系亲属）9.目录外/其他10.省级二、单项选择题（共10题，每题2分）1.不属于欺诈骗保的是？A.药店刷医保买保健品B.参保人挂床住院C.医院分解住院D.门诊正常开药2.欺诈骗保罚款金额为骗取金额的______？A.2-5倍B.1-3倍C.3-5倍D.5-10倍3.不属于过度医疗的是？A.无指征用高价抗生素B.重复CT检查C.符合指征的手术D.超疗程用药4.医保凭证遗失补办需______工作日？A.3B.5C.7D.105.医保核查重点对象是？A.年住院≤2次的参保人B.月均门诊费超当地3倍的药店C.小型合规诊所D.常规住院的医院6.未公示医保收费标准逾期不改罚______？A.1000-5000元B.5000元-1万C.1-3万D.3-5万7.不属于分解住院的是？A.同一疾病间隔3天再住院B.不同疾病连续住院C.同一疾病拆分住院D.间隔1天再住院8.虚记费用指______？A.未发生费用计入结算B.实际费用低于记账C.串换药品费用D.分解住院费用9.医保个人账户买健身器材属于？A.合规B.违规C.欺诈骗保D.无需处理10.医保核查常用方法不包括？A.随机抽查B.全面检查C.重点核查D.仅查药店答案：1.D2.A3.C4.A5.B6.B7.B8.A9.B10.D三、多项选择题（共10题，每题2分）1.医保基金构成包括______？A.职工医保基金B.居民医保基金C.大病保险基金D.医疗救助基金2.欺诈骗保类型包括______？A.虚构服务B.伪造文书C.串换药品D.出借凭证3.医保核查重点内容______？A.服务真实性B.费用合规性C.用药合理性D.身份真实性4.条例约束对象包括______？A.定点医院B.定点药店C.参保人D.经办人员5.医院常见违规______？A.过度医疗B.分解住院C.虚记费用D.串换项目6.参保人常见违规______？A.出借凭证B.伪造病历C.挂床住院D.刷医保买保健品7.合理用药依据______？A.药品说明书B.诊疗指南C.医保目录D.患者病情8.欺诈骗保处罚措施______？A.罚款B.暂停定点C.解除协议D.移送司法9.医保核查流程______？A.线索收集B.现场核查C.证据固定D.处理处罚10.医保目录外项目______？A.保健品B.美容整形C.健身器材D.进口医保药答案：1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC四、判断题（共10题，每题2分）1.个人账户可支付本人住院费。（）2.医院可串换医保药为目录外药。（）3.条例仅约束定点机构。（）4.挂床住院属于欺诈骗保。（）5.大额欺诈骗保移送公安机关。（）6.居民医保基金实行县级统筹。（）7.亲属可代持参保人医保凭证。（）8.药店刷医保买日用品违规。（）9.医疗文书不足3年可处罚。（）10.欺诈骗保罚款下限1倍。（）答案：1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.×五、简答题（共4题，每题5分）1.简述“三合理”核查要点。答案：“三合理”指合理检查、用药、治疗。①合理检查：核有无指征、重复、过度检查（如同一部位CT超频次）；②合理用药：查超适应症、剂量、疗程，串换药品，违规纳入目录外药；③合理治疗：看是否分解住院、挂床，无指征手术/治疗，过度耗材。结合病历、清单、病情核对。2.定点药店3种常见违规及后果。答案：①刷医保买保健品/日用品：警告+罚款；②串换医保药换非医保药：暂停定点资格，情节严重解除协议+罚款；③虚开发票/虚构购药：认定欺诈骗保，罚2-5倍骗取金额，移送司法。3.参保人欺诈骗保认定标准。答案：①主观故意：明知违规仍实施；②行为类型：出借凭证、伪造文书/票据、挂床、虚构服务、串换费用等；③客观后果：造成基金损失。如借凭证给他人住院、伪造病历骗保均符合。4.如何固定医保违规证据？答案：①书证：病历、处方、清单、结算凭证、发票；②物证：药品/耗材实物、凭证复印件；③言词证据：参保人、医务人员、药店人员询问笔录；④电子证据：系统结算记录、销售截图；⑤现场笔录：记录时间、地点、违规情况，当事人签字。六、讨论题（共2题，每题5分）1.针对定点医院分解住院问题，如何核查及整改？答案：核查：①调6个月住院数据，筛同一疾病间隔≤7天的记录；②查病历：诊断是否一致、治疗是否连续、出院记录是否注明再住院理由；③访患者：确认是否实际住院；④核费用：是否分解结算。整改：①建连续住院管理机制，同一疾病按一次结算；②培训医生，明确处罚规则；③纳入考核，与定点协议挂钩；④公示数据，接受监督。2.如何平衡医保基金安全与