ICD及根本死因判定规则

在进行死因统计中，涉及两个很重要的环节1.死亡原因的判断

当死者患有多种疾病和损伤时，如何正确进行判断？2.死亡原因的编码当报告有多种疾病或损伤时，如何从中选出一种致死原因作为根本死因进行归类、编码？

各级各类医疗机构—死因报告、死因编码各级疾控中心—死因编码两个重要的执行标准

死因报告—国家统一规定的《死亡医学证明书》死因编码—疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）

内容：一、ICD-10简介二、根本死因判定规则一、ICD-10简介2.基本结构3.编码4.类目1.ICD-10应用目的和范围两个缩写ICD(InternationalClassificationofDiseases)国际疾病分类ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本1.ICD应用目的和范围1.1目的：

是由世界卫生组织负责组织制定、实施并维护更新的一系列反映居民健康状况的国际分类标准，主要是为了用于对健康信息进行国际间的交流和比较。

对不同国家或地区在不同时间收集到的死亡和疾病数据应用同一标准，进行系统的记录、分析、解释和比较，并把疾病诊断和其他健康问题转换成编码，以便于存储、检索和分析。1.2ICD的应用范围

死因统计：常规登记、定点监测、网络报告疾病统计：住院、门诊、医教研、医院管理流行病学调查：现场、临床、公卫、环境其它：健康预测、卫生经济、医疗保险…1.ICD应用目的和范围1.3ICD的统计特点分类原则的一惯性：分类轴心可变，但强调“以病因为主、解剖部位及其他轴心为辅”的原则不变；分类结构的灵活性：分类结构可变，但“既要包括全部疾病和情况，又要尽量突出严重危害人民健康之疾病”的编码容量的扩展性：编码容量可变,但“只对前三/前四位数有统一要求,扩展位数及编码不受限制”的原则不变；表达形式的多样性：“采用多种形式的编码和符号”以满足卫生统计、基础医学及临床医、教、研等各方面的需求；

强调预防的重要性：强调预防的重要性，兼顾各类国家和地区以及不同医学领域对ICD的要求2.基本结构2.1由三卷书组成(类目表、手册、索引)2.2编码形式：字母数字编码形式(A00.0-Z99.9)第1位第2位第3位.第4位英文＋数字＋数字＋小数点＋数字A00.02.3分类由22章组成，包括全部疾病和损伤中毒的情况。章名称编码范围1传染病和寄生虫病A00-B992肿瘤C00-D483血液/造血/免疫系统疾患D50-D894内分泌/营养/代谢疾病E00-E905精神和行为障碍F00-F996神经系统疾病G00-G997眼和附器疾病H00-H598耳和乳突疾病H60-H959循环系统疾病I00-I9910呼吸系统疾病J00-J9911消化系统疾病K00-K93表2.1.ICD-10各章的主要内容_(1)章名称编码范围12皮肤和皮下组织疾病L00-L9913肌肉/骨骼/结缔组织疾病M00-M9914泌尿/生殖系统疾病N00-N9915妊娠分娩产褥期情况O00-O9916起源于围生期某些情况P00-P9617畸形/变形/染色体异常Q00-Q9918症状/体征/临床异常R00-R9919损伤/中毒的临床表现S00-T9820损伤/中毒的外部原因V01-Y9821影响健康的因素Z00-Z9922用于特殊目的的编码U00-U99表2.1.ICD-10各章的主要内容_(2)(1)类目/亚目/细目(2)共用编码(3)用于特殊目的的“U”编码3.编码(1)类目/亚目/细目

类目/亚目/细目：三位数、四位数、五位数编码

类目：既可以泛指任何ICD编码，如ICD-10类目表；也可以具体指ICD的一个三位数编码。

亚目：只能具体指ICD的一个四位数编码。细目：只能具体指ICD的一个五位数编码；也叫亚分类。

S02颅骨和面骨骨折

[称为：一个三位数类目]S02.0颅骨穹窿骨折

[称为：一个四位数亚目]S02.01颅骨穹窿开放性骨折

[称为：一个五位数细目/亚分类]1、号码依次从小到大排列，往往把同类疾病中特异的诊断排在前面(编码小);2、使用“残余条目”来安排同类情况中的“其他特指”及“未特指”，以确保所有需要编码的疾病、损伤和中毒以及非疾病理由都能够被包括在编码中。编码排列的一般规律①

每节末尾的三位数安排“其他特指”、“未特指”的疾病/情况；②.8往往安排“其他特指的疾病/情况”；③

.9往往安排“未特指的疾病/情况”；编码排列举例(2)共用编码

有些三位数/四位数的标题，需要根据注释的指引，参考使用在第一卷中明确列出的共用的第四位数编码或第五位数编码。在需要使用共用编码的地方有明确的说明。

共用编码举例第二版450页 第二版451页下列第四位数亚目可用于K25-K28类目：

.0 急性,伴有出血 K25 胃溃疡

.1 急性,伴有穿孔 .2 急性,伴有出血和穿孔 K26 十二指肠溃疡

.3 急性,不伴有出血或穿孔 .4 慢性或未特指的,伴有出血 K27 部位未特指的消化性溃疡

.5 慢性或未特指的,伴有穿孔 .6 慢性或未特指的,伴有出血 K28 胃空肠溃疡和穿孔

.7 慢性,不伴有出血或穿孔

.9 未特指为急性或慢性， 不伴有出血或穿孔(3)用于特殊目的的“U”编码编码U00-U49用来分配给某些病因不明的新疾病。如：重症急性呼吸系统综合征[SARS]U04.9编码U50-U99可以用于研究目的，如为了一个特殊项目而检验一种替代的亚分类时。对抗生素产生耐药性的菌株(U80-U89)三位数及四位数类(亚)目表编码范围A00-Z99

1.疾病编码范围

A00-R99,U00-U99

明确的疾病诊断编码

A00-Q99

不明确的症状编码

R00-R99

特殊目的的编码

U00-U99

2.损伤中毒编码范围

S00-T98,V01-Y98

损伤中毒的性质编码

S00-T98

损伤中毒的外因编码

V01-Y98

3.非疾病理由编码范围

Z00-Z994.类目表章名称范围归类1传染病寄生虫病A00-B99病因2肿瘤C00-D48病种3血液造血免疫D50-D89病因4内分泌营养代谢E00-E90病因5精神和行为障碍F00-F99病因6神经系统G00-G99部位7眼和附器H00-H59部位8耳和乳突H60-H95部位9循环系统I00-I99部位10呼吸系统J00-J99部位11消化系统K00-K93部位章名称范围归类12皮肤和皮下组织L00-L99部位13肌肉骨骼结缔M00-M99部位14泌尿生殖系统N00-N99部位15妊娠分娩产褥期O00-O99病种16起源于围生期P00-P96病因17畸形变形染色体Q00-Q99病种18症状体征临床R00-R99症状19损伤中毒性质S00-T98临床20损伤中毒外因V01-Y98外因21影响健康的因素Z00-Z99非病22特殊目的编码U00-U99特殊1.死亡原因的定义和填写（1）死亡原因：

定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭、呼吸衰竭或衰老。二、根本死因判定规则（2）根本死亡原因：

(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况。最早发生的与其他疾病有因果关系的，那个最早的疾病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。（3）死因链：

死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

直肠癌→肝、胰转移癌→上消化道出血休克→死亡

死亡原因

发病至死亡之间 大概的时间间隔

Ⅰ(a)上消化道出血休克 2小时

(b)肝、胰转移癌 半年

(c)直肠癌 3年Ⅱ填写举例（1）

意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡填写举例（2）2.判定规则2.1顺序：死因链的合理描述2.2总原则（1条）：首先应用的规则2.3选择规则（3条）：随后应用的选择规则2.4修饰规则（6条A-F）：必要时可进行的修饰选择根本死因的步骤：1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因编码统计。2、当不止一个死亡原因被记录时，第一步是通过应用总原则或选择规则去确定，下一步是确定是否要应用一条或多条修饰规则处理上述情况，确定根本死亡原因。3、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。总之，这是一个分步进行，但又综合的判断处理过程。2.1顺序在确定根本死因中，经常涉及到的一个概念是“是否存在合理的顺序”。“顺序”是指记录在证明书第Ⅰ部分各行上的情况，每个情况都应该是记录在其上行之另一情况可接受的原因。Ⅰ(a)食道静脉曲张出血(b)门静脉高压(c)肝硬变(d)乙型肝炎

只能从第Ⅰ部分填写内容中确定是否存在正确的顺序。正确顺序的形式可以是：

b→a, c→b→a, d→c→b→a, e→d→c→b→a, ……顺序的形式和确定 发生在同一行： a→a,b→b,c→c,d→d,…;

发生在隔行： c/d→a,d→b,…;

逆向发展： a→b/c/d,b→c/d,…;

未结束在a行： d→c→b,c→b,…;

发生在不同部分： Ⅱ→Ⅰ。第Ⅰ部分只填写一行则没有顺序；第Ⅰ部分填写多行，但不符合ICD-10

对顺序的要求，则成为不接受的顺序无顺序/不接受的顺序

总原则指出当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。I (a)

肺心病

(b)

肺气肿

(c)

慢支

(d)

2.2

总原则在证明书第Ⅰ部分的报告内容只 存在一个合理的顺序；这个顺序的起点总是第Ⅰ部分的最低一行，而终点是第Ⅰ部分的

(a)行。使用总原则的必备条件2.2总原则Ⅰ (a) 肺脓肿

(b) 大叶性肺炎选择“大叶性肺炎”(J18.1)Ⅰ (a) 肝功能衰竭

(b) 胆管梗阻

(c) 胰头癌选择“胰头癌”(C25.0)规则1：有顺序但较乱时考虑使用规则2：没有合理顺序时考虑使用规则3：直接确定最早的根本原因

(因比较复杂，不推荐使用)2.3选择规则（3个）规则1

当存在一个或多个合理的顺序但无法使用总原则时，按照规则1选择第一个顺序的起点。Ⅰ (a) 支气管肺炎

(b) 脑梗死和高血压性心脏病选择“脑梗死”(I63.9)Ⅰ (a) 心包炎(b)尿毒症和肺炎选择“尿毒症”(I25.1)选择第一个顺序的“根”（起始原因）。规则2

当不存在合理的顺序时，按照规则2选择证明书中首先提及的情况。Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病选择“风湿性心脏病”(I09.9)

Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化选择“恶性贫血”(D51.0)

选择首先提及的情况2.3选择规则(3) 规则3：

如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。使用规则3的必备条件：证明书上有1个以上的死因；用选择规则后，还有更早的原因；不管它处于第Ⅰ部分或还是第Ⅱ部分，均选择更早的原因作为根本死因。当编码人员遇到证明书填写明显有错误的情况时，尽可能通过与填写医生的讨论以获得合理的报告顺序。

规则3举例Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ

HIV病选择“导致分支杆菌感染的HIV病”(B20.0)Ⅰ (a) 支气管肺炎Ⅱ继发性贫血和慢性淋巴性白血病选择“慢性淋巴性白血病”(C91.1)Ⅰ (a)急性贫血

（b）食道静脉出血

（c）门静脉高压

Ⅱ肝硬变选择“肝硬变”(K74.6)2.4修饰规则规则A：对诊断不明进行修饰规则B：对琐细情况进行修饰规则C：对疾病某些情况进行联系规则D：对非特异诊断进行修饰-特异性规则E：对早期晚期情况进行修饰规则F：对后遗症进行修饰规则A：衰老和其他不明确情况当初步选择结果为不明原因而证明书上还报告有明确的诊断时，则按照规则A选择明确的诊断作为根本死因。

如果证明书报告的全部是不明原因，则不使用规则A。用明确的诊断替换不明原因规则A：对诊断不明进行修饰下面的情况可以看作是不明原因：I46.9(心脏停搏，未特指)；I95.9(低血压,未特指)；I99(循环系统其他和未特指的患)；J96.0(急性呼吸衰竭)；J96.9(呼吸衰竭，未特指)；P28.5(新生儿呼吸衰竭)；R00-R94或R96-R99(症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者)。注意：R95(婴儿猝死综合征)不被看作是不明原因规则A：举例Ⅰ（a）衰老和坠积性肺炎（b）类风湿性关节炎根本死亡原因:类风湿性关节炎(M06.9)Ⅰ（a）心肌变性和肺气肿（b）衰老根本死亡原因:心肌变性(I51.5)Ⅰ（a）贫血（b）脾大根本死亡原因:脾大性贫血(D64.8)规则B：琐细情况

当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况

(除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况),则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。Ⅰ（a）龋齿

Ⅱ急性心肌梗死根本死亡原因:急性心肌梗死(I21.9)Ⅰ（a）甲沟炎

Ⅱ破伤风根本死亡原因:破伤风(A35)用明确的诊断替换琐细情况

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。Ⅰ（a）手术中出血（b）扁桃体切除术（C）扁桃体肥大根本死亡原因:外科手术中的出血(Y60.0)规则B：琐细情况规则C：联系当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的根本死因编码的注释有联系时，则编码到联合情况。是否对疾病建立联系，完全取决于这些疾病诊断在证明书中所报告的情况，并通过查找注释一作出判断。不要根据自己对疾病的认识进行人为的所谓的“联系”。Ⅰ（a）肠梗阻（b）股疝根本死亡原因:伴有梗阻的股疝(K41.3)Ⅰ（a）中风（b）动脉粥样硬化和高血压性心脏病根本死亡原因:高血压性心脏病(I11.9)Ⅰ（a）脑梗死和坠积性肺炎（b）高血压和糖尿病（C）动脉粥样硬化根本死亡原因:脑梗死(I63.9)Ⅰ（a）心脏扩张和肾硬化（b）高血压根本死亡原因:高血压性心脏病和肾脏病(I13.9)规则C：对疾病某些情况进行联系规则D：特异性当初步选择结果为一般诊断而证明书上还报告有同一疾病更特异的诊断时，则按照规则D选择特异的诊断作为根本死因。初步选择的根本死因，结合ICD-10第三卷索引以确定在证明书报告的其他内容中是否还可以修饰这个疾病诊断。用特异的诊断替换一般诊断规则D：特异性Ⅰ（a）脑梗死（b）脑血管意外根本死亡原因:脑梗死(I63.9)Ⅰ（a）脑膜炎（b）结核病根本死亡原因:结核性脑膜炎(A17.0)Ⅰ（a）心包炎（b）尿毒症和肺炎根本死亡原因:尿毒症性心包炎(N18.8)

当初步选择结果为疾病的早期阶段，而证明书上还报告有同一疾病的较晚阶段时，则按照规则E选择较晚阶段作为根本死因。这条规则不适用于报告同一疾病的急性和慢性情况，这时仍编码到急性情况。但有三种病例外，需编码到慢性。即：白血病、慢支、慢性肾炎。规则E：疾病的早期和晚期阶段用疾病的晚期替换早期阶段规则E：对早期晚期情况进行修饰Ⅰ（a）三期梅毒（b）初期梅毒编码到三期梅毒（A52.9）Ⅰ（a）慢性心肌炎（b）急性心肌炎编码到急性心肌炎（I40.9）Ⅰ（a）慢性肾炎（b）急性肾炎编码到未特指的慢性肾炎（N03.9）规则F：后遗症

当初步选择结果为疾病或损伤中毒的现时情况，而有证据表明导致死亡的原因是该情况的后遗症时，则按照规则F选择后遗症作为根本死因。“…的后遗症”类目包括：B90-B94，E64.-，E68，G09，I69，O97和Y85-Y89。表