2025年病历书写及疾病主要诊断实操运用考试试卷及答案

2025年病历书写及疾病主要诊断实操运用考试试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.依据2023年修订版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记。A.30分钟B.1小时C.6小时D.24小时答案：C2.患者因“反复胸痛3年，加重1天”入院，入院后完善冠脉造影提示左前降支狭窄90%，行PCI术。其主要诊断应选择（）。A.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.不稳定性心绞痛C.冠状动脉前降支狭窄D.经皮冠状动脉介入治疗答案：B解析：主要诊断应选择本次住院的主要治疗目的，即不稳定性心绞痛（胸痛加重为本次入院主因，PCI为针对该诊断的治疗）。3.某78岁患者因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院，既往有2型糖尿病史10年（未规律用药）。胸部CT示右下肺大片实变影，诊断为社区获得性肺炎（CAP）。住院期间予抗感染治疗，血糖监测提示空腹血糖8-10mmol/L，未调整降糖方案。主要诊断应为（）。A.2型糖尿病B.社区获得性肺炎C.糖尿病伴肺炎D.下呼吸道感染答案：B解析：本次住院的核心治疗是针对肺炎，糖尿病为合并症且未针对其进行干预，故主要诊断为肺炎。4.病历中“主诉”的书写要求不包括（）。A.用患者自己的语言或医学术语B.反映主要症状/体征及持续时间C.可包含诊断名称（如“反复上腹痛3年，确诊胃癌1周”）D.字数不限，详细描述病情演变答案：D解析：主诉需简明扼要，一般不超过20字，避免冗长。5.患者因“直肠癌术后2年，发现肝转移1月”入院，拟行肝转移灶切除术。主要诊断应选择（）。A.直肠恶性肿瘤个人史B.肝继发性恶性肿瘤C.直肠癌术后状态D.肝转移癌切除术答案：B解析：本次住院的主要治疗目的是处理肝转移灶，故主要诊断为肝继发性恶性肿瘤（ICD-10：C78.7）。6.新生儿出生后1小时出现呼吸窘迫，经检查诊断为新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），其母孕期诊断为妊娠糖尿病。新生儿病历的主要诊断应为（）。A.新生儿呼吸窘迫综合征B.妊娠糖尿病（母）C.新生儿低血糖D.未成熟儿答案：A解析：新生儿病历以新生儿自身疾病为主要诊断，NRDS为本次就诊的直接原因。7.依据《住院病案首页数据填写质量规范（2024年版）》，主要诊断选择的“总则”不包括（）。A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.医生主观认为最重要答案：D解析：主要诊断需客观依据危害程度、资源消耗及住院时间，而非主观判断。8.患者因“突发意识障碍2小时”入院，头颅CT示右侧基底节区脑出血（量约30ml），既往有高血压病史10年。主要诊断应为（）。A.高血压病3级（极高危）B.脑出血（右侧基底节区）C.高血压性脑出血D.意识障碍答案：C解析：脑出血由高血压引起时，主要诊断应为“高血压性脑出血”（I61.0），体现病因与疾病的关联。9.手术记录应由（）在术后（）内完成。A.术者；24小时B.第一助手；12小时C.住院医师；8小时D.实习医师；48小时答案：A解析：手术记录必须由术者或第一助手书写，术者审签，术后24小时内完成。10.患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，拟行腹腔镜胆囊切除术（LC），术中发现胆总管结石，转行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术（LCBDE）。主要诊断应为（）。A.胆囊结石伴慢性胆囊炎B.胆总管结石C.胆囊和胆总管结石D.腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术答案：A解析：原计划手术为LC，术中发现胆总管结石属合并情况，但主要治疗目的仍为处理胆囊结石，故主要诊断保持原诊断。二、案例分析题（每题15分，共60分）案例1：患者男，65岁，主因“活动后气短3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有“风湿性心脏病”史20年，长期口服华法林。入院查体：BP110/70mmHg，颈静脉怒张，双肺底湿啰音，心界扩大，心率98次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音；肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜125），心脏超声：二尖瓣关闭不全（重度），左房增大，左室射血分数（LVEF）40%。入院后予利尿、扩血管、纠正心衰治疗，病情好转后出院。问题：1.请写出完整的主诉。2.主要诊断应选择什么？依据是什么？答案：1.主诉：活动后气短3年，加重伴双下肢水肿1周。2.主要诊断：风湿性二尖瓣关闭不全（I05.1）伴心力衰竭（I50.9）。依据：患者因心衰加重入院，而心衰的根本原因为风湿性二尖瓣关闭不全（基础疾病）。根据主要诊断选择原则，当基础疾病与并发症/合并症同时存在时，应选择基础疾病作为主要诊断，除非并发症是本次住院的直接治疗重点且基础疾病已稳定。本例中，心衰是二尖瓣关闭不全的直接结果，且治疗心衰的同时需针对基础疾病（未提及瓣膜手术，故基础疾病仍为主要原因），因此主要诊断为风湿性二尖瓣关闭不全伴心力衰竭（需合并编码时，优先选择基础疾病）。案例2：患者女，42岁，主因“停经40天，阴道少量出血2天”就诊。血hCG5000IU/L，超声提示：宫腔内未见孕囊，右侧附件区见2.5cm×2.0cm混合回声包块，盆腔积液3.0cm。入院诊断：异位妊娠（右侧输卵管妊娠）。行腹腔镜下右侧输卵管切除术，术后病理证实为输卵管妊娠。问题：1.入院记录中“现病史”应重点描述哪些内容？2.主要诊断是什么？是否需要标注“已手术”？答案：1.现病史应重点描述：①停经时间及确认方式（如末次月经时间、自测尿妊娠试验时间）；②阴道出血的时间、量（与平素月经量对比）、颜色；③是否伴腹痛（部位、性质、程度）；④有无晕厥、肛门坠胀感（提示内出血）；⑤既往孕产史（尤其是异位妊娠史）；⑥辅助检查结果（血hCG、超声具体描述）。2.主要诊断：右侧输卵管妊娠（O00.1）。无需额外标注“已手术”，主要诊断反映疾病本身，手术为治疗方式，需在手术操作栏填写（如腹腔镜下右侧输卵管切除术，编码00.93）。案例3：患者男，72岁，主因“左侧肢体无力1天”入院。既往有“脑梗死”史5年（遗留右侧肢体轻度活动障碍），高血压病史10年（规律服药，血压控制可）。急诊头颅MRI：左侧基底节区新发梗死灶（DWI高信号）。入院后予抗血小板、调脂、神经保护治疗，14天后好转出院。问题：1.病历中“既往史”应如何描述脑梗死病史？2.主要诊断是什么？是否需区分“新发”与“陈旧性”？答案：1.既往史应描述：“5年前因‘脑梗死’于外院治疗，遗留右侧肢体轻度活动障碍，目前生活可自理”。需注明时间、治疗情况及后遗症。2.主要诊断：左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死（I63.2）。需区分新旧梗死，本次为新发梗死（MRI提示DWI高信号），是本次住院的直接原因，故主要诊断为急性脑梗死；陈旧性脑梗死作为既往史记录，不影响主要诊断选择。案例4：患者女，58岁，主因“发现乳腺肿块1月”入院。外院钼靶提示：右乳外上象限占位（BI-RADS5类）。入院后行右乳肿块切除术，术中冰冻病理：浸润性导管癌（Ⅱ级），遂改行右乳癌改良根治术（腋窝淋巴结清扫）。术后病理：肿瘤大小2.5cm×2.0cm，淋巴结转移0/15，ER（+），PR（+），HER2（-）。问题：1.手术记录中“手术步骤”应包含哪些关键内容？2.主要诊断是什么？是否需标注肿瘤分期？答案：1.手术步骤需包含：①麻醉方式（如全麻）；②切口位置及长度；③探查情况（如右乳肿块位置、活动度，与周围组织关系）；④肿块切除及冰冻病理结果；⑤扩大手术的依据（冰冻提示恶性）；⑥改良根治术的具体操作（切除范围、淋巴结清扫区域）；⑦止血方式、引流管放置位置及数量；⑧标本送检情况。2.主要诊断：右乳浸润性导管癌（C50.9）。肿瘤分期（如pT2N0M0）需在病理诊断中描述，但主要诊断仅需疾病本身（ICD-10编码），分期信息可在其他诊断或备注栏补充。三、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写中“现病史”的核心要素。答案：现病史需围绕主诉，按时间顺序描述以下内容：①起病情况（时间、诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素）；③伴随症状（与主要症状的关系，阴性症状需记录以鉴别诊断）；④诊疗经过（外院检查、治疗及效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）；⑥与鉴别诊断相关的重要阴性症状。2.列举主要诊断选择的5项基本原则（依据2024年版规范）。答案：①主要诊断是本次住院的主要治疗目的；②对患者健康危害最大；③消耗医疗资源最多；④住院时间最长；⑤当存在多个疾病时，优先选择病因诊断（如“肺炎”与“流感”并存时，流感为病因，选流感）；⑥手术患者以手术治疗的疾病为主要诊断（除非围手术期并发症更严重）；⑦产科以妊娠并发症/合并症为主要诊断（正常分娩以“单胎活产”为主要诊断）。四、判断题（每题2分，共10分）1.病程记录中可仅记录阳性体征，阴性体征无需描述。（×）解析：阴性体征对鉴别诊断有重要意义，需记录（如“无胸痛、咯血”）。2.主要