2025年度病历质量展评情况简要通报

2025年度病历质量展评情况简要通报为持续提升医疗质量安全核心制度执行力，规范病历书写行为，强化医务人员责任意识与专业素养，本年度我们组织开展了覆盖全院各临床科室的病历质量展评工作。本次展评旨在通过以评促建、以评促改，全面掌握当前病历质量管理现状，发掘亮点，剖析不足，为后续质量改进提供精准靶向。现将主要情况简要通报如下：一、展评组织与实施概况本年度病历质量展评工作自年初启动筹备，由医务管理部门牵头，联合质控、护理、院感等多学科专家组成评审组。评审标准严格遵循国家及行业最新规范，并结合我院实际情况进行细化。展评范围涵盖了各临床科室不同年资医师书写的运行病历与终末病历，兼顾了常见病种与部分疑难危重症病历，力求样本具有代表性与典型性。评审过程坚持客观、公正、标准统一的原则，采用盲审与集中评议相结合的方式，确保了评价结果的科学性与公信力。二、病历质量主要成效与亮点从展评整体情况看，我院病历质量管理体系持续有效运行，病历书写的规范性与内涵质量较往年均有不同程度提升，主要体现在：1.核心制度落实得到加强：多数科室能较好执行三级查房、疑难病例讨论、危重患者抢救等核心制度，相关记录的及时性与完整性有所改善，体现了诊疗过程的规范性与决策的审慎性。2.病历书写规范性稳步提升：首页数据填写准确率、基本信息完整性、字迹清晰度等基础指标表现良好。部分科室在病程记录的逻辑性、病情描述的准确性方面展现出较高水平，体现了扎实的临床思维能力。3.内涵质量建设初见成效：部分优秀病历在鉴别诊断、治疗方案选择依据、病情演变分析及预后评估等方面内容充实，体现了个体化诊疗思路和循证医学理念的应用。4.重点环节记录日趋完善：对于手术安全核查、输血管理、特殊检查/治疗知情同意等重点环节的记录规范性有所增强，风险防范意识得到提升。三、存在的主要问题与不足在肯定成绩的同时，评审中也发现部分病历在质量方面仍存在不容忽视的问题，主要集中在：1.病历书写规范性仍有反复：少数病历存在记录不及时、内容不连贯、字迹潦草或涂改不规范等现象。部分病历首页部分项目填写仍有疏漏或不准确，影响了数据的统计质量。2.病历内涵质量有待深化：部分病程记录对病情变化的观察分析不够深入，鉴别诊断思路不够开阔，治疗方案调整的依据阐述不足，未能充分体现诊疗过程的动态性与专业性。3.医疗文书完整性存在短板：个别病历中，与患者沟通的重要内容、特殊检查/治疗的知情同意书签署等环节记录不全或要素缺失，存在一定的医疗安全隐患。4.部分科室质控力度不均衡：少数科室对病历质控工作重视程度不够，科内自查自纠机制未能有效落实，导致一些共性问题反复出现，未能及时得到纠正。四、下一步改进要求与措施针对本次展评暴露出的问题，为进一步提升我院病历整体质量，特提出以下要求：1.强化思想认识，夯实基础培训：各科室要组织医务人员再次深入学习病历书写相关规范与要求，将病历质量意识融入日常医疗工作的每一个环节。医务及质控部门将针对性开展专题培训与案例分析，提升全员规范书写能力。2.健全质控体系，落实三级质控：严格执行个人、科室、医院三级病历质量控制制度，明确各级质控职责。科室主任作为病历质量管理第一责任人，要切实负起领导责任，加强科内日常质控检查与督导。3.聚焦薄弱环节，实施精准改进：针对本次展评发现的共性及突出问题，各科室要认真梳理，制定切实可行的整改措施，明确整改时限和责任人。医院层面将对重点问题进行跟踪复查，确保整改到位。4.发挥信息技术优势，提升质控效能：进一步优化电子病历系统功能，完善智能化质控提醒与拦截机制，从源头上减少不规范行为的发生，提高质控效率与精准度。病历质量是医疗质量的直接体现，是医疗安全的重要保障，也是医院管理水平的综合反映。各科室务必高度重视，