健康评估（成教专科）第4章身体评估第7节腹部评估

第七节

腹部评估2学习目标识记：1．熟记腹壁静脉曲张的概念、移动性浊音的概念、腹膜刺激征的概念、压痛与反跳痛的概念。2．描述肠鸣音活跃、亢进、减弱和消失的判断标准、腹部触诊的注意事项、常见腹部压痛点及位置、脾大的分度、腹部的体表标志及分区。理解：1．知道腹部各区与腹腔脏器的对应关系。2．归纳腹部视诊、触诊的异常体征及临床意义。运用：运用本节所学知识能正确对腹部进行视、触、叩、听检查。3案例患者男性，30岁，5年前常因过劳、气候变化及饮食不洁而反复发作上腹部隐痛，疼痛多于餐后3~4小时发生，伴反酸、嗳气，进餐后缓解。1小时前大量饮酒后突感上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐血性胃内容物两次，约100ml，急诊入院。查体：患者烦躁不安，皮肤湿冷、意识模糊，呼吸40次／分，尿少，血压80/60mmHg，脉搏125次/分，腹软，上腹偏右压痛，无反跳痛，无腹壁紧张，肠鸣音活跃。请思考：1.本患者可能发生什么情况？2.判断患者目前的出血量大约是多少？3.护士对该患者应该如何进行护理评估？4

1233目录4课后习题概述腹部的体表标志与分区腹部评估方法及内容1概述课后小结5腹部评估方法及内容腹部评估前，应嘱被评估者排空小便，被评估者取仰卧位，置一小枕于头下，两手自然放于躯干两侧。评估者可与被评估者进行简单的交谈以帮助被评估者放松腹肌。腹部评估方法仍然采用视诊、触诊、叩诊及听诊等基本方法。其中以触诊最为重要视诊触诊叩诊听诊6概述腹部位于横膈与骨盆之间，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，内含腹膜腔和腹腔脏器等。腹腔脏器很多，互相交错重叠，正常脏器部分与肿块容易混淆，因此，仔细检查和辨认非常重要。检查腹部仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等基本检查法，但以触诊最为重要，需要反复实践才能掌握。并且还需借助实验室、影像学和内镜等检查。为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部检查的顺序为视、听、触、叩，但记录时为了统一格式仍按视、触、叩、听的顺序。7

腹部的体表标志与分区

体表标志

腹部分区

218

体表标志

耻骨联合

肋弓下缘

腹上角（胸骨下角）

腹中线（腹白线）

脐

髂前上棘

腹直肌外缘

腹股沟韧带

肋脊角体表标志示意图9

肋弓下缘由8～10肋软骨构成，其下缘为体表腹部的上界。用于腹部分区及肝脾的测量。

10

腹上角（胸骨下角）为两侧肋弓的夹角，剑突根部。用于判断体形及肝脾的测量。11

腹中线（腹白线）为前正中线的延续，为腹部四区分法的垂直线。12

脐

是腹部中心，位于第3～4腰椎之间。是腹部四区分法、阑尾压痛点及腰椎穿刺的定位标志。

13

髂前上棘

髂棘前方的突出点，为腹部九区分法、阑尾压痛点的定位标志及骨髓穿刺的部位。

14

腹直肌外缘

抬头抬肩时可明显辨认，相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘的交界处为胆囊点。

常为手术切口的位置。15

腹股沟韧带

是腹部体表的下界.为寻找股动、静脉和腹股沟疝通过部位。16

肋脊角背部两侧第12肋骨与脊柱的交角.为检查肾叩痛的位置.

17耻骨联合

为腹中线最下部的骨性标志。18体表标志示意图1919

腹部分区

四区分法

九区分法

七区分法1219320

七区分法示意图21

九区分法示意图22

四区分法示意图23

四区分法

通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。

右上腹左上腹右下腹左下腹示意图24右上腹幽门十二指肠肝右叶胆囊胰头右肾右肾上腺结肠肝曲部分小肠腹主动脉部分升结肠及横结肠25左上腹胃部分小肠部分横结肠和降结肠肝左叶脾胰体及胰尾左肾左肾上腺结肠脾曲及腹主动脉26右下腹部分小肠盲肠阑尾部分升结肠充盈的膀胱增大的子宫右侧输尿管男性右侧精索女性右侧卵巢及输卵管27左下腹部分小肠部分降结肠乙状结肠充盈的膀胱左输尿管增大的子宫女性左侧卵巢及输卵管男性左侧精索28

九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。上面的水平线为两侧肋弓下缘连线。下面的水平线为两侧髂前上棘连线。通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条垂直线，将腹部分为九区。各区的主要脏器示意图29各区的主要脏器左侧腹部左上腹部左下腹部右上腹部右侧腹部右下腹部上腹部中腹部下腹部30左上腹部胃结肠脾曲脾胰尾左肾左肾上腺降结肠31左侧腹部降结肠空肠或回肠左肾下极32左下腹部乙状结肠淋巴结女性左侧卵巢及输卵管男性左侧精索33右上腹部肝右叶胆囊结肠肝区右肾上腺右肾上部34右侧腹部升结肠空肠右肾35下腹部回肠乙状结肠输尿管增大的子宫充盈的膀胱36

右下腹部盲肠阑尾回肠下端淋巴结男性右侧精索女性右侧卵巢及输卵管37上腹部

胃肝左叶十二指肠横结肠大网膜胰头与胰体腹主动脉38中腹部十二指肠下部空肠回肠横结肠下垂的胃输尿管肠系腹腹主动脉大网膜39

七区分法在九区法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。左上腹部左下腹部上腹部

脐部下腹部右上腹部右下腹部示意图40

左上腹部

脾、胃、左肾、左肾上腺、胰尾、结肠脾曲、降结肠。41

左下腹部

降结肠、乙状结肠、左输尿管、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。42上腹部胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉。43

脐部

十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。

44

下腹部回肠、乙状结肠及直肠、输尿管、胀大的膀胱和增大的子宫。

45右上腹部

肝右叶、胆囊、右肾、右肾上腺、结肠肝曲。46

右下腹部回盲部、阑尾、右输尿管、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。47视诊

正常

异常48

正常正常人腹部外形对称，一般描述为平坦、凹陷、膨隆。发育营养良好的青壮年前腹壁与肋缘至耻骨大致位于同一水平面，称为腹部平坦；小儿及肥胖者前腹壁可高于肋缘至耻骨的平面，脐部多呈凹陷状。前腹壁稍低于肋缘至耻骨的平面称为腹部低平。腹部明显膨隆或凹陷具有病理意义。49

异常腹部膨隆

腹部凹陷腹式呼吸消失腹壁静脉曲张胃肠蠕动波及肠型50

腹部膨隆

肥胖、妊娠晚期、大量腹水、巨大肿瘤。51

腹部凹陷见于极度消瘦或严重脱水者，重者呈“舟状腹”

52

腹式呼吸消失见于腹膜炎，腹肌和膈肌痉挛、强直。如胃穿孔、急性腹膜炎、腹水等53

腹壁静脉曲张正常人腹壁静脉一般看不清。正常腹壁静脉血流方向异常腹壁静脉血流方向检查方法54

正常腹壁静脉血流方向〈1〉脐水平线以上的静脉自下向上经腹壁静脉和腋静脉上腔静脉。〈2〉脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉下腔静脉。55

异常腹壁静脉血流方向门脉阻塞下腔静脉阻塞上腔静脉阻塞

56

门脉阻塞门脉高压形成侧支循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，血液的流向为脐静脉脐孔

扩张的腹部浅表静脉：1）向上流入胸壁静脉、腋静脉

2）向下流入大隐静脉

57

下腔静脉阻塞曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，脐水平线以下的静脉血液的流向不是向下，而是向上流入胸壁静脉和腋静脉

58

上腔静脉阻塞

上腹部的静脉血流方向不是向上而是向下流入腹壁静脉和大隐静脉。59检查方法评估者用右手示指和中指并拢紧压在一段无分支的静脉上，其中一只手指紧紧压住静脉并向外滑动3～5cm，挤出静脉内血液；然后放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈；再用同样的方法放松另一手指，根据血流的充盈情况可判断出血流方向。60

胃肠蠕动波及肠型正常人一般不易见到，极度消瘦者可见到胃肠蠕动波及肠型。<1>肠梗阻<2>胃肠梗阻61

肠梗阻时在腹壁上可以看到肠蠕动波及肠型62胃肠梗阻时梗阻的上部蠕动增强，可出现蠕动波。幽门梗阻时上腹部可见到胃蠕动波，自左向右移动。63

触诊一腹壁紧张度、压痛、反跳痛二腹部肿快三肝脏触诊四胆囊触诊五脾触诊六肾触诊七膀胱触诊

64腹壁紧张度、压痛、反跳痛

1腹肌紧张

2压痛、反跳痛65

腹肌紧张

腹内有炎症时，腹肌可因反射性痉挛而使腹壁变硬。<1>腹壁紧张度增加<2>腹壁紧张度减弱或消失66腹壁紧张度增加腹壁紧张分两种①局限性②弥漫性67局限性见于某一脏器的炎症，如急性阑尾炎右下腹局限性压痛急性胆囊炎右上腹紧张

68

弥漫性急性弥漫性炎症所致：板状腹

慢性弥漫性炎症所致：结腹出现揉面感

69

板状腹腹肌广泛性紧张硬如木板见于胃穿孔或其他原因引起的急性弥漫性腹膜炎。70腹壁紧张度减弱或消失多见于老年人，经产妇，慢性消耗性疾病及大量放腹水后的患者。

71压痛、反跳痛①压痛：由浅入深按压，发生疼痛②反跳痛③腹壁压痛与腹腔脏器病变引起的压痛二者鉴别④腹腔内重要脏器病变所致的压痛位置72反跳痛触诊发现压痛后，手指在该处稍停片刻，然后将手迅速抬起，在这一瞬间患者感到腹痛加重，并有痛苦表情称之为反跳痛炎症累及腹膜所致。73

二者鉴别方法：将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起1）

起源于腹壁的压痛，疼痛更甚

2）

起源于腹腔脏器的压痛，疼痛不加重74腹腔内脏器病变所致的压痛位置⑴急性胆囊炎⑵急性胰腺炎⑶消化性溃疡

⑷急性阑尾炎

⑸膀胱及子宫病变

⑹腹内脏器肿瘤早期、腹部肠管蛔虫病、胆管蛔虫⑺右肺下叶肺炎、右侧胸膜炎、心梗等

75急性胆囊炎右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处有明显压痛胆囊点

76

急性胰腺炎上中腹部及偏左处有压痛

77

消化性溃疡

常在剑突下或稍偏左、右处有压痛。

78

急性阑尾炎

早期表现上腹部压痛及疼痛数小时后才局限于右下腹部。右髂前上棘与脐的连线的外1/3与内2/3交界处常有压痛麦氏点（McBurney）79

膀胱及子宫病变

下腹部80腹内脏器肿瘤早期、

腹部肠管蛔虫病、胆管蛔虫

虽有腹痛，但无腹部压痛81右肺下叶肺炎、右侧胸膜炎、心梗等可引起腹部压痛（放射痛、牵涉痛）

82腹部肿快触诊时应注意肿快的位置、大小、形状、硬度、有无压痛与波动、能否移动、与周围器官和腹壁的关系等。炎性肿块良性肿块恶性肿瘤83炎性肿块

肿块与邻近组织粘连、压痛明显、不易推动。84良性肿块

边界清楚、表面光滑、质地不坚、压痛不著、活动度较大85恶性肿瘤包块巨大，边界模糊，表面不平。质地坚硬，移动度差。86肝触诊正常人深吸气时，可触及肝下缘，右肋下不超过1厘米。剑突下不超过3厘米。⑴方法⑵肝触诊内容87方法双手触诊法单手触诊法钩指触诊法88肝触诊内容大小质地表面光滑度及边缘压痛肝颈静脉回流征肝区腹膜摩擦感89

质地质软:（口唇）正常肝

质韧:（鼻尖）急性肝炎、脂肪肝

质硬:（前额）肝硬化、肝癌90大小正常人深吸气时，可触及肝下缘。右肋下不超过1厘米，剑突下不超过3厘米。91表面光滑度及边缘⑴表面光滑、边缘规则:正常肝、急性肝炎、肝淤血⑵表面不光滑，呈较均匀的小结节状，边缘不整且较薄者:肝硬化⑶表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄不一致：肝癌

92压痛〈1〉正常无压痛

〈2〉肝炎、急性肝淤血、肝脓肿时有压痛

93肝颈静脉回流征用手按压肿大的肝时，颈静脉充盈较前更明显，停止按压时，颈静脉充盈复原，即为肝颈静脉回流征阳性。是右心衰竭、心包积液或心包缩窄的一个重要体征94肝区腹膜摩擦感让患者用力做腹式呼吸，此时如触及断续而粗糙的震动，即为肝区腹膜摩擦感。肝周围炎时产生95胆囊触诊正常胆囊不能触及方法临床意义96方法

左手掌放于患者的右前胸下部，左拇指置于右肋下缘与腹直肌交界处，并按压腹部，嘱患者缓慢深呼吸,如在吸气过程中，患者因疼痛而突然终止吸气者称为莫菲征（Murphy）阳性。为胆囊炎症所致。97临床意义1胆囊炎：肿大、囊性感，右上腹肌紧张压痛，莫菲征阳性

2胰头癌压迫胆总管：胆囊肿大，进行性黄疸，胆囊大，

但无压痛称为胆总管渐进阻塞征（Courvoisier）

3胆总管结石：黄疸明显，胆囊常不肿大（因慢性炎症，胆囊纤维化而皱缩）

4胆囊结石和胆囊癌时：胆囊肿大，有实体感98

脾触诊正常脾不能触及脾触诊方法脾大的测量法脾大的分度脾大及伴随症状

99脾触诊方法通常脾触诊采用单手触诊法及双手触诊法。脾明显肿大，位置较表浅时，用单手触诊稍用力即可触到。脾轻度肿大，并且位置较深，则需要用双手触诊法进行，被评估者采取仰卧位，双腿稍屈曲，使腹壁松弛，评估者位于右侧，左手置于被评估者左季肋部第7～10肋处的侧后方，将脾脏由后向前托起，右手平放腹部与右肋弓垂直，从髂前上棘连线水平开始随被评估者腹式呼吸自下而上进行触诊，直至触到脾下缘或右肋弓。100脾大及伴随症状脾肿大伴压痛：脾脓肿、脾栓塞。脾肿大伴压痛及摩擦感：脾周围炎、脾栓塞。

脾大表面光滑：慢性疟疾、黑热病、慢粒。

脾大表面凹凸不平：脾肿瘤、结核、淋巴肉瘤。

101脾大的测量法甲乙线（1线）

甲丙线（2线）

丁戊线（3线）

表示方法102

表示方法正数表示：如脾大超过正中线，测右缘到正中线的最大距离。如+3厘米等。

负数表示：未超过正中线，则测脾右缘到正中线的最短距离。如-2厘米等。103

甲乙线（1线）在锁骨中线上左肋弓缘至脾下缘间的距离（厘米）轻度肿大时适用，只测此线即可。104

甲丙线（2线）在锁骨中线上左肋弓点到最远脾尖之间的距离。105

丁戊线（3线）脾右缘到正中线的距离。106脾大分度

轻度肿大

中度肿大

高度肿大107轻度肿大深吸气时，脾在肋缘下不超2cm。见于急慢性肝炎、伤寒、感染性心内膜炎等。108

中度肿大脾下缘超过2cm至脐水平线以上者。见于肝硬化、慢性淋巴性白血病等。109高度肿大脾下缘超过脐水平线或前正中线，即巨脾。见于慢性淋巴性白血病、淋巴瘤等。110肾触诊方法：一般用双手触诊法常见病变压痛点临床意义111

常见病变压痛点1肋脊点：第12肋与脊柱形成的夹角顶点，又称肋脊角。

2肋腰点：第12肋骨和腰肌外缘形成的夹角顶点，又称肋腰角。

3上输尿管点：位于腹直肌外缘平脐处。4中输尿管点：位于两髂前上棘连线与通过耻骨结节所做垂直线的交点上，相当于输尿管进入骨盆腔之处。

112

临床意义〈1〉肋脊点、肋腰点出现压痛：肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核

〈2〉上输尿管和中输尿管点出现压痛：输尿管结石或化脓性炎症。113膀胱触诊方法：单手滑行触诊法：以左手自脐水平向耻骨方向触诊。

膀胱内有尿液充盈时胀大，触之有囊性感，不易推动，手压时有尿感。

1轻度肿大：仅在耻骨联合之上触及。

2中度肿大：可在耻骨上方触及横置的椭圆形的膀胱。

3明显肿大：下腹部高度膨隆，膀胱呈球形。

膀胱胀大常见于尿路梗阻、昏迷、腰麻后等原因所致的尿潴留。114叩诊腹部叩诊音移动性浊音肝浊音上界叩击痛115腹部叩诊音正常腹部叩诊音呈鼓音。其音响程度与胃肠道充气量有关。116移动性浊音腹部叩诊时叩诊音变浊，且可随体位改变而移动。〈1〉

当腹腔内游离腹水量超过1000ml以上时，移动性浊音阳性。

〈2〉

液波震颤常需有大量腹水时才可测得。

〈3〉

腹水量少时，取膝肘位叩诊，脐处叩诊呈浊音。

误认为腹水的情况117

误认为腹水的情况〈1〉

肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位改变产生移动性浊音。

〈2〉

巨大的卵巢囊肿可误认为腹水。与腹水的鉴别：

a卵巢囊肿不同于腹水，仰卧时卵巢囊肿的浊音在腹中部，鼓音区在腹部两侧b卵巢囊肿的浊音无移动性腹水卵巢囊肿118肝浊音上界右锁骨中线第5~6肋间

〈1〉肺气肿：可使肝下界下移

〈2〉严重腹水、肝大：使肝上界上移

〈3〉胃肠穿孔（气体逸出，进入腹腔）：肝浊音可消失

119叩击痛方法：左手平放在被检脏器的体表位置上，右手握拳叩击左手背。如患者感到疼痛，称叩击痛。正常人各脏器无叩击痛120听诊肠鸣音振水音121肠鸣音

肠蠕动产生的声音正常4~5次/分（脐部明显）〈1〉肠鸣音亢进：大于10次/分，见于急性肠炎。

〈2〉肠鸣音减弱或消失：持续3~5分钟以上才听到一次或听不到肠鸣音。见于肠麻痹。122振水音

方法：四指连续迅速地冲击患者上腹部

〈1〉

正常人仅在饭后多饮时出现

〈2〉

幽门梗阻、胃扩张：空腹或饭后6~8小时以上，胃部仍有振水音，则提示胃排空不良。见于幽门梗阻、胃扩张。123课后小结腹部检查是体格检查的重要组成部分；腹部检查内容多、复杂；主要包括视、触、叩、听检查，期中触诊是腹部主要的检查方法。视诊：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉曲、胃肠型和蠕动波。在腹部视诊的检查过程中，要仔细对腹部表面的脏器轮廓、包块、蠕动波进行观察，结合其他检查方法对腹部检查做出正确的、有意义的评估。听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音。为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部检查的顺序为视、听、触、叩，但记录时为了统一格式仍按视、触、叩、听的顺序。叩诊：脏器叩诊、移动性浊音、叩痛。正确掌握叩诊某些腹腔脏器边界位置及有无叩痛，腹腔内积气积液情况，进一步验证视诊与触诊的结果。触诊：腹壁紧张度、压痛和反跳痛、脏器触诊。触诊是腹部检查中最重要的一步，必须掌握各种触诊的正确手法和顺序。腹部评估可以帮助我们了解腹部脏器的一些病变情况，掌握腹部评估中的一些异常和正常情况，可以帮助护士在护理患者时及时发现问题及