艾滋病诊疗指南（2025版）

艾滋病诊疗指南（2025版）一、术语与定义1.人类免疫缺陷病毒（HIV）：分为HIV-1和HIV-2型，我国以HIV-1流行为主，HIV-2毒力较弱，病程进展缓慢，主要局限于西非地区。2.获得性免疫缺陷综合征（AIDS，艾滋病）：HIV感染引起的以CD4+T淋巴细胞进行性减少、免疫功能缺陷为核心特征的慢性传染病，可并发多种机会性感染和恶性肿瘤。3.急性HIV感染：HIV侵入人体后2~4周的病毒复制急性期，可出现发热、淋巴结肿大等非特异性症状，此期抗体尚未转阳，传染性是慢性期的2~3倍。4.近期HIV感染：感染后180天内的感染阶段。5.病毒抑制：规范抗反转录病毒治疗（ART）后，血浆HIVRNA载量低于常规检测下限，即<20拷贝/mL。6.病毒学失败：规范ART治疗6个月以上，间隔至少1周的连续两次检测显示血浆HIVRNA载量>200拷贝/mL，排除依从性不佳、检测误差等外部因素后可判定。7.免疫重建炎症综合征（IRIS）：HIV感染者启动ART后，免疫功能恢复过程中，潜在病原体感染引发的炎症反应，多发生于治疗后3个月内，CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL启动治疗者发生率可达10%~25%。二、筛查与诊断1.筛查对象与频次：所有医疗机构应对就诊者主动提供HIV检测服务，优先对以下人群筛查：①有不安全性行为史、多性伴、性伴HIV阳性者；②性传播感染（STI）就诊者；③静脉注射毒品者；④HIV感染者的性伴或配偶；⑤有职业暴露风险的医护、公安人员；⑥孕产妇、婚前检查人群；⑦术前、输血前患者。普通高危人群每年至少筛查1次，持续高危行为者每3个月筛查1次。2.检测策略：①筛查试验：首选第四代HIV抗原抗体联合检测，敏感性、特异性均可达99%以上，窗口期为14~21天；HIV核酸检测可用于早期诊断，窗口期为10天左右，适用于窗口期疑似感染、初筛结果不确定的人群。②确证试验：初筛阳性者需采用免疫印迹试验或核酸扩增试验进行确证，确证阳性即可诊断；初筛结果不确定者，间隔2周随访检测，或直接进行核酸检测明确诊断。3.诊断标准：①急性期：有流行病学史，结合HIV抗体阳转，或仅有HIV核酸检测阳性，即可诊断。②无症状期：有流行病学史，HIV抗体确证阳性，无明显临床症状，即可诊断。③艾滋病期：HIV抗体确证阳性，满足以下任意一项即可诊断：a.CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL；b.出现艾滋病指征性疾病：肺孢子菌肺炎、隐球菌脑膜炎、弓形虫脑病、活动性肺结核、肺外结核、念珠菌食管炎、巨细胞病毒视网膜炎、卡波西肉瘤、伯基特淋巴瘤、侵袭性宫颈癌、反复细菌性肺炎、侵袭性深部真菌感染等。三、抗反转录病毒治疗（ART）1.治疗原则：所有HIV感染者，无论临床分期、CD4+T淋巴细胞计数水平，一经确诊立即启动ART，核心目标为：持续病毒抑制、重建免疫功能、降低发病率和病死率、改善生活质量、阻断HIV传播。2.初治成人患者方案选择：所有初治患者优先选择以整合酶抑制剂（INSTI）为基础的方案，耐药屏障高、不良反应少，具体如下：（1）首选方案①单片复方方案：比克替拉韦/恩曲他滨/替诺福韦艾拉酚胺（BIC/FTC/TAF），每天1次，每次1片，服药便利性高，初治患者治疗48周病毒抑制率可达96%以上，不良反应轻微，适用于绝大多数初治患者。禁忌：对本品成分过敏者禁用，禁止与多价阳离子补充剂（钙、铁、铝制剂）同服，需间隔至少2小时。②三药联合方案：多替拉韦（DTG）50mg每天1次+恩曲他滨/替诺福韦艾拉酚胺（FTC/TAF）200mg/25mg每天1次，耐药屏障高，药物相互作用相对清晰，价格更亲民，适用于大多数初治患者。③简化两药方案：多替拉韦（DTG）50mg每天1次+拉米夫定（3TC）300mg每天1次，多项大样本循证医学研究显示，对于基线HIVRNA载量<500000拷贝/mL、无合并HBV感染、无INSTI耐药的初治患者，该方案非劣效于三药方案，服药负担更低，不良反应发生率降低12%左右。（2）备选方案：无法获得INSTI或存在INSTI禁忌症者，选择达芦那韦/考比司他（DRV/c）800mg/150mg每天1次+FTC/TAF每天1次，或洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）+两种核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）。（3）特殊肾功能异常患者方案调整：eGFR<30mL/min/1.73m²的患者，禁用TAF，优先选择阿巴卡韦（ABC）+3TC+DTG；使用ABC前必须检测HLA-B*5701等位基因，阳性者绝对禁用，HLA-B*5701阳性患者ABC超敏反应发生率达49%，可致死，阴性者发生率<1%。eGFR<15mL/min/1.73m²的透析患者，调整NRTI剂量，DTG无需调整剂量。3.治疗失败后的方案调整：病毒学失败后首先评估依从性、药物相互作用、检测误差，排除上述因素后行HIV耐药检测，根据耐药结果调整方案，新方案必须保证至少2种完全活性的抗病毒药物：①INSTI原发耐药或治疗后耐药者，换用高剂量DTG联合DRV/c，或选择新型长效INSTI卡博特韦（CAB）联合达芦那韦。②多药耐药患者，可联合进入抑制剂马拉维若或融合抑制剂恩夫韦肽。4.长效治疗方案转换：对于病毒持续抑制≥6个月、无INSTI耐药、对每日服药依从性不佳或存在服药羞耻感的患者，可转换为卡博特韦+利匹韦林长效注射制剂，每8周给药1次，病毒抑制率与口服方案相当，48周病毒抑制率可达92%以上，显著提高患者生活质量。5.暴露前预防（PrEP）：对于持续存在HIV感染风险的高危人群，推荐口服PrEP降低感染风险：①每日方案：BIC/FTC/TAF每天1片，或FTC/TDF每天1片，预防有效率可达99%以上，适用于所有高危人群。②按需方案：针对男男性行为者，性行为前2~24小时口服2片FTC/TDF，之后每次性行为后24小时、48小时各口服1片，有效率可达90%以上。PrEP使用者每3个月监测1次HIV抗体、肾功能，停用PrEP需在最后一次暴露后持续用药28天。6.暴露后预防（PEP）：发生疑似HIV暴露后，需在72小时内启动PEP，越早启动效果越好，2小时内启动保护率接近100%，超过72小时仍建议启动，若已感染可实现早期治疗。方案：首选BIC/FTC/TAF每天1次，疗程28天，暴露后4周、8周、12周检测HIV抗体，阴性可排除感染。四、机会性感染的防治1.一级预防：根据CD4+T淋巴细胞计数水平启动针对性一级预防：①CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL者，启动复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX，每片含TMP80mg、SMX400mg）每天1片口服，预防肺孢子菌肺炎（PCP）和弓形虫病，CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL持续3个月以上可停药，预防后PCP发生率从15%/年降至<1%/年。②CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL者，常规筛查血清隐球菌抗原，隐球菌抗原阳性者无论有无症状，均启动氟康唑400mg/d抢先治疗，可将隐球菌脑膜炎发生率降低70%，死亡率从30%降至<10%，无症状抗原阳性者1年内进展为隐球菌脑膜炎的概率为30%~50%。③所有HIV感染者无论CD4水平，每年筛查1次结核分枝杆菌感染，潜伏结核感染（LTBI）者（结核干扰素释放试验阳性，无活动性结核证据），无论CD4水平，启动预防性治疗，方案：异烟肼300mg/d6个月，或异烟肼+利福平3个月，可将活动性结核发生率降低60%以上。2.常见机会性感染的诊疗：（1）肺孢子菌肺炎（PCP）：是最常见的艾滋病指征性机会性感染，多发生于CD4<100个/μL者，临床表现为发热、干咳、进行性呼吸困难，胸部CT提示双肺对称性磨玻璃影。治疗：①轻中度（动脉血氧分压>70mmHg）：TMP-SMX15~20mg/kg/d（按TMP计算），分3~4次口服，疗程21天，有效率达80%以上。②重度（动脉血氧分压<70mmHg）：TMP-SMX静脉给药，联合泼尼松40mg/d口服，5天后减量至20mg/d，总疗程21天，激素可降低重度PCP死亡率近50%。对TMP-SMX过敏者，选择克林霉素+伯氨喹，或喷他脒静脉给药。（2）隐球菌脑膜炎：是HIV感染者最常见的致死性中枢神经系统感染，未经治疗病死率接近100%，规范治疗病死率仍可达20%~30%。临床表现为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征，60%以上患者合并明显颅内压升高。治疗：①诱导期：两性霉素B0.7~1mg/kg/d+氟胞嘧啶100mg/kg/d，疗程2周，不耐受两性霉素B者，可选择氟康唑1200mg/d+氟胞嘧啶，疗程4周。②巩固期：氟康唑400~800mg/d，疗程8周。③维持期：氟康唑200mg/d，持续至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL并维持6个月以上，可停药。颅内压升高者需反复腰椎穿刺引流减压，必要时行脑室腹腔引流。（3）活动性结核：HIV感染者结核发病率是普通人群的20~30倍，CD4任何水平均可发生。诊断：结合影像学、病原学检测，结核干扰素释放试验阴性不能排除结核，HIV感染会降低检测阳性率。治疗：抗结核方案同普通结核，疗程至少6个月，肺外结核疗程延长至9~12个月。ART启动时机：CD4+T淋巴细胞<50个/μL者，抗结核治疗2周内启动ART；CD4≥50个/μL者，抗结核治疗2~8周内启动ART。方案选择：利福平为肝酶强诱导剂，不可合用BIC，选择DTG50mg每天两次，联合两种NRTI，避免使用非核苷类反转录酶抑制剂奈韦拉平，避免药物相互作用导致抗病毒失败。（4）巨细胞病毒（CMV）视网膜炎：多发生于CD4<50个/μL者，临床表现为视力下降、飞蚊症、视野缺损，眼底检查可见黄白色坏死渗出灶伴出血。治疗：更昔洛韦5mg/kg每12小时一次静脉给药，诱导2~3周后，改更昔洛韦眼内植入物，或口服缬更昔洛韦900mg每天一次维持，直至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μL维持6个月以上，可停药。五、合并疾病管理1.合并慢性乙型肝炎（CHB）：我国HIV感染者中HBV合并感染率约为8%~12%，合并感染会加快肝硬化、肝细胞癌的进展，病死率升高2~3倍。治疗原则：所有合并感染者终身ART，方案中必须包含至少两种对HBV有活性的药物，即FTC或3TC+TAF或TDF，不可单独保留一种抗HBV药物，避免HBV耐药发生，停药会诱发HBV再激活导致肝衰竭。肝硬化患者每6个月筛查一次甲胎蛋白和肝脏超声，早期发现肝细胞癌。2.合并慢性丙型肝炎（CHC）：HIV/HCV合并感染率约为15%~30%，主要经血液传播。所有HCVRNA阳性的合并感染者，无论肝纤维化程度，均立即启动直接抗病毒药物（DAA）治疗，索磷布韦维帕他韦等泛基因型方案对所有基因型HCV的持续病毒学应答率（SVR12）可达95%以上，多数DAA方案与INSTI类ART无明显药物相互作用，无需调整剂量，治疗后SVR12即为治愈，治愈后仍需每年监测肝功能和HCVRNA，监测肝硬化进展。3.合并心血管疾病：HIV感染者由于慢性免疫炎症、部分ART药物的不良反应，冠心病、脑梗死的发生率比普通人群高1.5~2倍，发病年龄提前5~10年。管理：所有HIV感染者每年监测血压、血糖、血脂，戒烟，控制体重，血脂异常优先选择他汀类药物，合用药蛋白酶抑制剂时，避免使用辛伐他汀，选择阿托伐他汀小剂量给药。INSTI相关的轻度体重增加需早期干预，BMI≥24kg/m²者需调整饮食结构，增加运动，避免肥胖诱发心血管疾病。4.合并恶性肿瘤：HIV感染者恶性肿瘤总体发生率是普通人群的3倍以上，分为HIV相关肿瘤（卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌）和非HIV相关肿瘤（肺癌、结直肠癌、乳腺癌），随着感染者寿命延长，非HIV相关肿瘤占比已超过60%。管理：所有感染者每年进行肿瘤筛查，HIV阳性女性每年进行1次宫颈细胞学筛查，CD4<200个/μL者每半年1次，早期发现宫颈癌。病毒抑制稳定的患者，恶性肿瘤治疗方案同普通人群，预后与普通人群无显著差异。六、特殊人群管理1.孕产妇：所有孕产妇第一次产前检查必须进行HIV筛查，疑似孕期发生高危行为者，分娩前重复筛查。HIV感染孕产妇一经确诊，立即启动ART，首选方案为DTG+FTC/TAF，全程规律服药，定期监测病毒载量，目标是分娩前HIVRNA<20拷贝/mL，我国现阶段消除母婴传播的目标为母婴传播率<2%。分娩方式根据产科指征决定，无需常规剖宫产。新生儿出生后6~12小时内启动预防性抗病毒治疗，选择齐多夫定口服，持续用药4~6周，暴露后12周抗体阴性可排除感染。推荐人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养，产后母亲继续终身ART，定期监测。2.儿童与青少年：所有HIV暴露儿童出生后尽早进行HIV核酸检测，18个月龄行HIV抗体检测确证，18个月抗体阴性可排除感染。儿童HIV感染者一经确诊，无论年龄、CD4水平、临床症状，立即启动ART，一线方案为INSTI为基础的方案，目前已有儿童专用的咀嚼片和颗粒剂型，耐受性良好，规范治疗后儿童长期病毒抑制率可达90%以上，生长发育、智力发育不受影响。青少年感染者需加强依从性教育和心理支持，严格保护隐私。3.老年HIV感染者：我国目前60岁以上HIV感染者占总感染者比例已超过18%，呈逐年上升趋势。老年患者多合并高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，药物相互作用风险高，骨密度下降风险比年轻人高2倍，优先选择单片复方制剂，减少服药数量，优先选择TAF替代TDF，降低肾毒性和骨不良反应，合并使用多种药物时需常规进行药物相互作用评估，调整药物剂量，每年监测骨密度、肝肾功能、血糖血脂。4.男男性行为者（MSM