成人社区获得性肺炎中西医结合诊疗指南（2024版）

成人社区获得性肺炎中西医结合诊疗指南（2024版）1定义与适用范围成人社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，广义上包含肺间质）炎症，包括潜伏期内入院后发病的肺炎，排除医疗机构获得性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病等。本指南适用于18岁及以上非免疫缺陷宿主的CAP诊疗，长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、实体器官/造血干细胞移植、HIV感染CD4+T淋巴细胞<200个/μl等免疫缺陷人群CAP诊疗另行规范。2流行病学据2023年我国疾控中心呼吸系统疾病监测数据显示，我国18岁及以上成人CAP发病率为（7.13~8.52）/1000人年，每年新发患者约100万~120万，其中门诊患者占比约68%，住院患者占32%；门诊CAP病死率<1%，住院CAP病死率为4.2%~11.6%，重症CAP病死率可达15%~35%，疾病负担居我国感染性疾病首位。病原体耐药方面，我国成人CAP分离肺炎链球菌对大环内酯类耐药率已达57.8%~63.2%，对青霉素不敏感率为10.8%~17.3%，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌占比逐年上升，达8.7%~12.1%，显著增加了治疗难度。中医药干预可缩短CAP病程、降低重症发生率与病死率、减少抗生素暴露，中西医结合模式已成为我国CAP诊疗的核心方案之一。3病因与发病机制3.1西医病因与发病机制我国成人CAP病原体分布具有地域差异，总体而言最常见的致病病原体为肺炎链球菌，占所有分离病原体的27.5%~38.6%；其次为非典型病原体，其中肺炎支原体占15.2%~21.3%，肺炎衣原体占3.1%~6.7%，军团菌占2.8%~8.2%；病毒性病原体占比18.3%~26.7%，其中流感病毒占病毒性CAP首位（约41.2%），其次为新型冠状病毒（12.1%~18.5%）、腺病毒（8.7%）、鼻病毒（7.9%）、呼吸道合胞病毒（6.2%）；细菌感染中，流感嗜血杆菌占9.2%~12.7%，卡他莫拉菌占4.1%~6.3%，金黄色葡萄球菌占2.3%~5.6%，铜绿假单胞菌占1.8%~4.2%。约10%~20%的CAP为混合病原体感染，重症CAP混合感染率可达35%以上，以细菌合并非典型病原体或病毒最为常见。CAP发病核心为病原体入侵与宿主防御失衡，危险因素包括：年龄≥65岁、吸烟、酗酒、长期卧床、结构性肺病（COPD、支气管扩张）、糖尿病、慢性心肾功能不全、恶性肿瘤、近3个月内使用抗生素或糖皮质激素等。病原体经空气吸入、血行播散、邻近部位蔓延入侵下呼吸道，破坏肺泡上皮细胞与黏膜屏障，引发肺泡充血水肿、炎症细胞浸润，重者可出现肺组织坏死、脓胸、感染性休克、多器官功能衰竭。3.2中医病因病机本病属于中医学“风温肺热病”“咳嗽”“肺炎喘嗽”范畴，病因分为外因与内因：外因以六淫邪毒侵袭为主，春季多风热，冬季多风寒，呼吸道传染病流行季多温热疫毒，夏季多暑湿，邪毒从口鼻皮毛入侵，首先犯肺；内因为正气不足，卫外不固，或素有宿痰、瘀血伏于肺络，外邪入侵后正邪交争，发为本病。病机核心为邪热郁闭肺气，肺失宣肃，痰瘀内生，病机演变遵循卫气营血规律：初期邪犯肺卫，正邪交争于表；中期邪热入里，壅闭于肺，炼液为痰，热伤血络，痰热瘀互结；若邪热炽盛，可内传心包，扰乱神明，甚则邪陷正脱，出现气阴耗竭、阳气暴脱；恢复期正虚邪恋，余邪未尽，多表现为气阴两虚或肺脾气虚。4诊断4.1临床表现典型CAP表现为：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，可伴脓痰、胸痛、呼吸困难、发热；重症患者可出现意识障碍、低血压、少尿。约30%的老年CAP患者临床表现不典型，可无明显发热、咳嗽，仅表现为乏力、纳差、精神萎靡、意识改变，易漏诊误诊。体征：轻症可仅见呼吸音增粗，典型者可闻及肺部湿性啰音，肺实变体征，重症患者可见发绀、呼吸频率增快（≥30次/分）。4.2辅助检查4.2.1实验室检查：血常规可见白细胞计数>10×10^9/L或<4×10^9/L，中性粒细胞比例升高伴核左移；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高，其中PCT对细菌性CAP的诊断特异性优于CRP，PCT>0.5ng/ml提示细菌感染，PCT>2ng/ml提示重症细菌感染，PCT<0.25ng/ml可基本排除细菌感染，不推荐常规使用抗生素。4.2.2影像学检查：胸部CT对CAP的敏感性显著高于胸部X线，推荐疑诊CAP优先行胸部CT检查，典型表现为新出现的斑片状浸润影、肺叶/段实变、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。4.2.3病原学检查：住院患者、重症CAP、经验性治疗无效、存在特殊病原体感染危险因素者需行病原学检查，优先推荐呼吸道分泌物核酸检测，对病毒、非典型病原体的检出率显著高于传统培养；痰培养、血培养推荐用于住院重症患者，可指导目标抗感染治疗。4.3诊断标准4.3.1临床诊断：符合以下①~③项中任意1项加第④项，排除肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺癌、隐源性机化性肺炎等非感染性疾病后，即可诊断CAP：①新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难、发热；②肺部可闻及湿性啰音或存在肺实变体征；③外周血白细胞计数异常（>10×10^9/L或<4×10^9/L）；④胸部影像学检查显示新出现的炎症浸润病灶。4.3.2重症CAP诊断：符合1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（血尿素氮≥7.14mmol/L）；⑥白细胞减少（<4×10^9/L）；⑦血小板减少（<100×10^9/L）；⑧低体温（<36℃）；⑨低血压需要液体复苏。4.4中医辨证分型4.4.1实证期（发病初期~极期）（1）风邪犯肺证：证候：发热恶寒，咳嗽，痰白或微黄，鼻塞流涕，头痛，无汗或少汗，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数或浮滑。多见于CAP发病初期，病毒性或轻症细菌性CAP。（2）痰热壅肺证：证候：高热，咳嗽，咳黄脓痰，甚则痰中带血，胸痛，口渴喜饮，腹胀便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。为成人CAP最常见证型，占比约42%。（3）痰湿阻肺证：证候：咳嗽，咳白黏痰，量多易咳，胸闷脘痞，纳差神疲，口淡不渴，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑。多见于老年体弱、肥胖、合并基础肺病患者。（4）热入心包证：证候：高热不退，烦躁不安，神昏谵语，甚则嗜睡昏迷，咳嗽气促，痰声辘辘，舌绛红，苔黄燥，脉细数。多见于重症CAP合并神经系统损伤。（5）邪陷正脱证：证候：四肢厥冷，面色苍白，大汗淋漓，体温不升，呼吸短促，神志淡漠，脉微欲绝，舌淡紫。多见于重症CAP合并感染性休克。4.4.2恢复期（发病后炎症吸收阶段）（1）气阴两虚证：证候：咳嗽，少痰，气短乏力，低热或五心烦热，自汗盗汗，口干咽燥，舌红少苔，脉细弱。为恢复期最常见证型，占比约65%。（2）肺脾气虚证：证候：咳嗽声低，神疲乏力，纳差便溏，自汗，易感冒，舌淡，苔白，脉细弱。多见于老年体弱、合并慢性基础疾病患者。5治疗5.1治疗原则根据病情分层制定中西医结合方案：轻中度CAP无高危因素者，可单纯中医辨证治疗或联合小剂量抗生素，减少抗生素暴露；中度CAP合并细菌感染证据者，中医辨证治疗联合口服/静脉抗生素，提高疗效缩短病程；重症CAP以西医抗感染、生命支持治疗为核心，联合中医药降低病死率、减少并发症；CAP恢复期以中医药治疗为主，促进病灶吸收、改善残留症状。5.2西医治疗5.2.1初始经验性抗感染治疗根据病情严重程度、耐药风险分层给药：（1）门诊患者：①无基础疾病、年龄<65岁、近3个月未使用抗生素：推荐阿莫西林0.5g口服每日4次，或阿莫西林克拉维酸（7:1）0.457g口服每日2次，或多西环素100mg口服每日2次；因我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率>60%，不推荐常规使用，仅用于青霉素过敏患者。②有基础疾病、近3个月使用过抗生素：推荐呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4g口服每日1次，或左氧氟沙星750mg口服每日1次），或β内酰胺类（阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢地尼）联合多西环素。（2）住院非ICU患者：推荐β内酰胺类联合大环内酯类，β内酰胺类选择头孢曲松1g静脉滴注每日1次，或头孢噻肟2g静脉滴注每8小时1次，或阿莫西林克拉维酸1.2g静脉滴注每8小时1次；青霉素过敏者单用呼吸喹诺酮类。（3）住院ICU重症患者：无铜绿假单胞菌感染风险者，推荐β内酰胺类联合大环内酯类，或β内酰胺类联合呼吸喹诺酮类；有铜绿假单胞菌感染风险（结构性肺病、近3个月反复使用抗生素、住院时间>10天、免疫低下）者，选择抗假单胞菌β内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每6小时1次，或头孢他啶2g静脉滴注每8小时1次，或头孢哌酮舒巴坦3g静脉滴注每8小时1次）联合环丙沙星，或联合阿米卡星。5.2.2疗程与目标治疗：初始治疗后48~72小时评估疗效，有效者待病情稳定后可根据病原学结果降阶梯为窄谱抗生素。一般CAP疗程为5~7天，非典型病原体感染疗程为10~14天，合并肺脓肿、脓胸疗程为14~21天，停药指征：体温正常超过24小时、生命体征稳定、临床症状缓解、PCT恢复正常即可停药，无需等到病灶完全吸收。5.2.3对症支持治疗：低氧血症者给予氧疗，维持血氧饱和度在90%~96%；维持水电解质酸碱平衡，给予营养支持；高热者给予物理降温或解热镇痛药物，止咳化痰药物缓解症状；重症患者给予呼吸支持（无创/有创机械通气）、血流动力学支持。5.3中医治疗5.3.1辨证论治（1）实证期①风邪犯肺证：治法：疏风宣肺，清热解毒。方药：银翘散合杏苏散加减。药物：金银花15g、连翘12g、荆芥10g、淡豆豉10g、桔梗10g、杏仁10g、牛蒡子10g、芦根15g、薄荷6g（后下）、生甘草6g。风寒偏盛者加防风10g、紫苏叶10g；风热偏盛者加黄芩10g、桑叶10g。水煎服，每日1剂，分2次温服。②痰热壅肺证：治法：清热化痰，宣肺通腑。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。药物：炙麻黄6g、生石膏30g（先煎）、杏仁10g、薏苡仁30g、苇茎30g、冬瓜仁20g、桃仁10g、黄芩15g、浙贝母12g、全瓜蒌20g、生甘草6g。便秘者加大黄6g（后下）、厚朴10g；痰中带血加侧柏叶15g、白茅根15g；口渴加天花粉15g。水煎服，每日1剂。③痰湿阻肺证：治法：燥湿化痰，宣肺止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。药物：姜半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、炒苏子10g、白芥子6g、莱菔子15g、杏仁10g、苍术10g、炙甘草6g。胸闷加厚朴10g、枳壳10g；纳差加炒麦芽15g、焦山楂15g。水煎服，每日1剂。④热入心包证：治法：清心开窍，清肺泄热。方药：清营汤加减，联合安宫牛黄丸。药物：水牛角30g（先煎）、生地15g、玄参12g、麦冬12g、金银花15g、连翘12g、黄连6g、竹叶心6g、丹参15g。安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲，每日1~2次。神昏加石菖蒲10g、郁金10g；痰多加竹沥水20ml冲服。⑤邪陷正脱证：治法：益气固脱，回阳救逆。方药：参附汤合生脉散加减。药物：红参15g（另煎兑服）、附子10g（先煎1小时）、麦冬30g、五味子15g、干姜6g、炙甘草10g。大汗不止加山萸肉30g。水煎服，每日1~2剂，鼻饲给药。（2）恢复期①气阴两虚证：治法：益气养阴，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。药物：北沙参15g、玉竹12g、麦冬15g、桑叶10g、白扁豆15g、天花粉15g、生甘草6g。低热不退加地骨皮15g、银柴胡10g；久咳加紫菀10g、百部10g。水煎服，每日1剂。②肺脾气虚证：治法：健脾补肺，益气固表。方药：玉屏风散合六君子汤加减。药物：黄芪15g、白术12g、防风10g、党参15g、茯苓15g、姜半夏10g、陈皮10g、炙甘草6g。纳差加炒神曲15g、砂仁6g（后下）；便溏加薏苡仁30g、炒扁豆15g。水煎服，每日1剂。5.3.2中成药（1）静脉用中成药：痰热清注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注每日1次，适用于痰热壅肺证，Meta分析显示其联合抗生素治疗CAP可提高总有效率12%，缩短退热时间1.2天；喜炎平注射液250~500mg静脉滴注每日1次，适用于病毒性、细菌性CAP风邪犯肺、痰热壅肺证；热毒宁注射液20ml静脉滴注每日1次，适用于CAP外感风热、高热不退者；参麦注射液20~60ml静脉滴注每日1次，适用于气阴两虚、重症CAP恢复期；参附注射液20~100ml静脉滴注每日1次，适用于邪陷正脱证、感染性休克。（2）口服中成药：连花清瘟胶囊4粒口服每日3次，适用于CAP初期热毒袭肺证，可缩短病毒清除时间与病程；橘红痰咳液10ml口服每日3次，适用于痰湿阻肺证咳嗽痰多；羚羊清肺丸1丸口服每日2次，适用于痰热壅肺证高热咳嗽；百令胶囊4粒口服每日3次，适用于CAP恢复期合并基础肺病肺肾气阴两虚者。5.3.3非药物疗法：高热者针刺大椎、曲池、合谷，泻法退热；咳嗽者取肺俞、尺泽、太渊，辨证施针；恢复期咳嗽、病灶吸收缓慢者，给予肺俞穴拔罐，每周2~3次，可促进炎症吸收。5.4分层中西医结合方案①轻中度CAP，PCT<0.5ng/ml，无重症高危因素：单纯中医辨证治疗，可减少抗生素使用率约30%，避免抗生素相关不良反应。②中度CAP，PCT≥0.5ng/ml，细菌感染明确：中医辨证治疗联合抗生素，可提高总有效率8%~15%，缩短退热时间与住院时间约1天，降低抗生素耐药风险。③重症CAP：西医抗感染联合生命支持，加用中医药治疗可降低病死率5%~8%，缩短ICU住院时间2~3天，减少机械通气时间与并发症发生率。④CAP恢复期残留咳嗽、乏力，病灶吸收缓慢：单纯中医药治疗可改善症状，促进病灶吸收，降低慢性咳嗽等后遗症发生率约20%。6特殊人群诊疗6.1老年CAP（≥65岁）：老年CAP症状不典型，易漏诊，病原体